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【摘 要】 糖尿病足是糖尿病常见的并发症，其中医病因病机主要是湿热、痰浊循经脉下行于足部，久而引起局部组织损害。路艺主任医师将糖尿病足坏疽辨为湿热蕴结及热盛伤阴两种证型，采用药物外敷法及针灸治疗有明显效果。
【关键词】 糖尿病足；坏疽；医案；路艺
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）12-0070-02
糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变以及感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变（1999 WHO）[1]。糖尿病足是糖尿病患者较常见的并发症之一，在糖尿病患者中15%～25%患者会发生糖尿病足，其中约一半患者会出现伤口感染[2]。根据流行病学统计，糖尿病足发病率逐年提高，治疗不及时造成严重感染后将面临截趾，给患者及家属带来巨大的精神压力和经济压力。由于糖尿病足反复发作，病程长，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。
1 病因病机
糖尿病足的病因主要有饮食不节、痰浊瘀血、正气亏虚、热邪内盛。病变部位在足，与肺、胃、肾三脏关系密切[3]。病机归纳为气阴两伤，阴阳俱虚，瘀血阻滞，脉络闭阻[4]。《素问·生气通天论》曰：“高粱之变，足生大疔”。高粱之味容易滋生厚腻，是产生疔疮的原因。《素问·痹论》脉云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”，“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时流，故不痛，皮肤不营，故为不仁”，提出糖尿病足溃疡的形成于痰浊瘀血有关。清·王清任《证治准绳·疡医》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留内淤”指出元气虚弱是引起坏疽的主要因素。明代医家陈实功著述《外科正宗·脱疽论》专篇，其云：“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤，多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”，“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便数，创形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者”。
糖尿病足坏疽是多因素、多脏腑共同致病，其病机比较复杂。路艺主任医师善于从脾胃论治，认为主要是由于饮食不节，先实后虚，虚实夹杂的病理因素。长期饮食辛辣油腻食物，损伤脾胃，致脾胃正气虚弱，脾胃运化不及，湿热不排，滞留体内成痰浊，成湿热浊毒，循经下行，滞留足部，再加久病正气虚弱，经络痹阻，气血运行不畅，足部正气亏虚，肉不滋养。足部长期穿鞋，空气通透性差，造成热盛肉腐，局部坏死。
2 辨证论治
2.1 湿热蕴结证 肢端体表局部肿胀，皮肤紫暗，软组织糜烂坏死，形成浅溃疡，继之溃烂感染后深入肌层，骨质受到损伤，大量组织坏死，表现为局部破溃、糜烂、大量脓性以及血性分泌物等；可伴有身热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。路艺教授认为湿热蕴结型糖尿病足主要病机是湿热蕴结，脉络不通，热盛肉腐。治疗应清热解毒，收湿排脓，敛疮生肌，活血通络，方用加味扎里奴思散。
常用药物：金银花、密陀僧、炉甘石、儿茶、乳香、没药、血竭、白芷、皂角刺、甘草、冰片。有脓性分泌物者加皂角刺消肿排脓；湿甚者加苍术燥湿敛疮；热甚者加丹皮、赤芍清热凉血。
2.2 热毒伤阴证 患肢皮肤干燥，肌肉萎缩，受累肢端末梢缺血，局部组织坏死，病变部位变黑，界限清楚，表现为局部的变黑、干枯，发展至一定阶段不经处理会自行脱落。可伴有便秘溲赤，口干舌燥，舌质红，苔黄，脉细数。路艺教授认为热毒伤阴证的主要病机为热毒伤阴，脉络不通。治宜清热养阴，活血通络。方用顾步汤加减外用。
常用药物：牛膝、石斛、人参、黄芪、当归、金银花、乳香、没药。热甚者加丹皮、生地清热凉血；脉络痹阻加地龙通络止痛；痛甚者加延胡索。
3 医案举隅
患者王某，男，68岁，糖尿病史11年，于2017年5月4日因右足部溃烂2月余就诊。检查：右足前底部出现溃疡，约3 cm2，表面湿润，上层有腐烂，有脓性分泌物。足部肿胀，黯红，皮温较高，轻度压痛，足背动脉搏动消失，实验室检查：空腹血糖15.4 mmol/L，尿糖（++++），白细胞计数11.9×109/L，中性粒细胞占77%。诊断：糖尿病足wagner2级（湿热蕴结型）。路艺主任医师认为前期治疗应该祛腐排脓。用加味扎里奴思散加减，金银花20 g，密陀僧10 g，炉甘石10 g，儿茶15 g，乳香10 g，没药10 g，血竭20 g，白芷15 g，皂角刺15 g，甘草5 g，冰片3 g。1剂，将药研末，外敷。操作：先用盐水冲洗溃疡面，再用碘伏消毒，用纱布轻轻擦去碘伏，再敷上药末，用纱布包裹，每天换药1次。足背用自拟清热消肿汤外敷以清热凉血，消肿止痛：丹皮15 g，金银花15 g，赤芍15 g，连翘15 g，黄柏10 g，泽兰10 g，泽泻15 g，木通15 g，乌梅20 g。每日1剂，外敷两次。针刺足三里、三阴交、照海、脾俞、胃俞、昆仑、阴陵泉、血海、解溪、太白、溃疡周围。一日一次，留针半小时。嘱患者继续注射胰岛素控制血糖，糖尿病饮食，继续服用抗生素治疗，穿稍大透气鞋，勤换洗袜子，保持足部干净。
换药4 d后患处腐肉脱落，无脓性分泌物，创面新鲜组织完全暴露，足部肿胀减轻。路艺主任医师认为下一步治疗以清热解毒，敛疮生肌为主。在原方基础上去密陀僧、白芷、皂角刺，加苍术10 g。一周后患者右足溃疡创面明显收缩，创面约2 cm2，无分泌物外渗，足背肿胀明显减轻，皮温正常。继续给予创面换药，一日一次，针刺改为两日一次。两周后溃疡面已结痂，明显好转。
4 按语
糖尿病足坏疽中药外治法在清代已有记载，《疡医大全》记载有“八宝丹”、《医宗金鉴》中记载“回阳玉龙膏”。中医认为本病由于正气亏虚，痰浊瘀血，火毒蕴结所致。在治疗上应控制血糖，根据不同证型应辨证论治，对于热毒伤阴应以清热养阴，活血化瘀为主；湿热蕴结应清热解毒，收湿敛疮，活血通络。对于明显感染的潰疡应联合抗生素治疗，创面较多坏死组织应通过手术器械清除坏死组织及脓液。路艺主任医师擅长中西医结合治疗外科疾病，对于糖尿病足湿热蕴结型创面，采取外敷回药加味扎里奴思散以拔毒祛腐，收敛创面。兼施针灸通络止痛，行气散结，取得很好的效果。
参考文献
[1]范冠杰，赵玲，唐咸玉，等. 糖尿病足中医诊疗标准[J]. 世界中西医结合杂志，2011，6（7）：618-625.
[2]张敏，李建香，马文静，等.我国糖尿病流行病学和疾病经济负担研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（56）：176.
[3]高颖，方祝元，吴伟.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：316.
[4]李昌祁，霍立光，张永昌.中西医结合治疗糖尿病并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010：136.
（收稿日期：2018-04-19 编辑：刘 斌）
【关键词】 糖尿病足；坏疽；医案；路艺
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）12-0070-02
糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变以及感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变（1999 WHO）[1]。糖尿病足是糖尿病患者较常见的并发症之一，在糖尿病患者中15%～25%患者会发生糖尿病足，其中约一半患者会出现伤口感染[2]。根据流行病学统计，糖尿病足发病率逐年提高，治疗不及时造成严重感染后将面临截趾，给患者及家属带来巨大的精神压力和经济压力。由于糖尿病足反复发作，病程长，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。
1 病因病机
糖尿病足的病因主要有饮食不节、痰浊瘀血、正气亏虚、热邪内盛。病变部位在足，与肺、胃、肾三脏关系密切[3]。病机归纳为气阴两伤，阴阳俱虚，瘀血阻滞，脉络闭阻[4]。《素问·生气通天论》曰：“高粱之变，足生大疔”。高粱之味容易滋生厚腻，是产生疔疮的原因。《素问·痹论》脉云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”，“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时流，故不痛，皮肤不营，故为不仁”，提出糖尿病足溃疡的形成于痰浊瘀血有关。清·王清任《证治准绳·疡医》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留内淤”指出元气虚弱是引起坏疽的主要因素。明代医家陈实功著述《外科正宗·脱疽论》专篇，其云：“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤，多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”，“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便数，创形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者”。
糖尿病足坏疽是多因素、多脏腑共同致病，其病机比较复杂。路艺主任医师善于从脾胃论治，认为主要是由于饮食不节，先实后虚，虚实夹杂的病理因素。长期饮食辛辣油腻食物，损伤脾胃，致脾胃正气虚弱，脾胃运化不及，湿热不排，滞留体内成痰浊，成湿热浊毒，循经下行，滞留足部，再加久病正气虚弱，经络痹阻，气血运行不畅，足部正气亏虚，肉不滋养。足部长期穿鞋，空气通透性差，造成热盛肉腐，局部坏死。
2 辨证论治
2.1 湿热蕴结证 肢端体表局部肿胀，皮肤紫暗，软组织糜烂坏死，形成浅溃疡，继之溃烂感染后深入肌层，骨质受到损伤，大量组织坏死，表现为局部破溃、糜烂、大量脓性以及血性分泌物等；可伴有身热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。路艺教授认为湿热蕴结型糖尿病足主要病机是湿热蕴结，脉络不通，热盛肉腐。治疗应清热解毒，收湿排脓，敛疮生肌，活血通络，方用加味扎里奴思散。
常用药物：金银花、密陀僧、炉甘石、儿茶、乳香、没药、血竭、白芷、皂角刺、甘草、冰片。有脓性分泌物者加皂角刺消肿排脓；湿甚者加苍术燥湿敛疮；热甚者加丹皮、赤芍清热凉血。
2.2 热毒伤阴证 患肢皮肤干燥，肌肉萎缩，受累肢端末梢缺血，局部组织坏死，病变部位变黑，界限清楚，表现为局部的变黑、干枯，发展至一定阶段不经处理会自行脱落。可伴有便秘溲赤，口干舌燥，舌质红，苔黄，脉细数。路艺教授认为热毒伤阴证的主要病机为热毒伤阴，脉络不通。治宜清热养阴，活血通络。方用顾步汤加减外用。
常用药物：牛膝、石斛、人参、黄芪、当归、金银花、乳香、没药。热甚者加丹皮、生地清热凉血；脉络痹阻加地龙通络止痛；痛甚者加延胡索。
3 医案举隅
患者王某，男，68岁，糖尿病史11年，于2017年5月4日因右足部溃烂2月余就诊。检查：右足前底部出现溃疡，约3 cm2，表面湿润，上层有腐烂，有脓性分泌物。足部肿胀，黯红，皮温较高，轻度压痛，足背动脉搏动消失，实验室检查：空腹血糖15.4 mmol/L，尿糖（++++），白细胞计数11.9×109/L，中性粒细胞占77%。诊断：糖尿病足wagner2级（湿热蕴结型）。路艺主任医师认为前期治疗应该祛腐排脓。用加味扎里奴思散加减，金银花20 g，密陀僧10 g，炉甘石10 g，儿茶15 g，乳香10 g，没药10 g，血竭20 g，白芷15 g，皂角刺15 g，甘草5 g，冰片3 g。1剂，将药研末，外敷。操作：先用盐水冲洗溃疡面，再用碘伏消毒，用纱布轻轻擦去碘伏，再敷上药末，用纱布包裹，每天换药1次。足背用自拟清热消肿汤外敷以清热凉血，消肿止痛：丹皮15 g，金银花15 g，赤芍15 g，连翘15 g，黄柏10 g，泽兰10 g，泽泻15 g，木通15 g，乌梅20 g。每日1剂，外敷两次。针刺足三里、三阴交、照海、脾俞、胃俞、昆仑、阴陵泉、血海、解溪、太白、溃疡周围。一日一次，留针半小时。嘱患者继续注射胰岛素控制血糖，糖尿病饮食，继续服用抗生素治疗，穿稍大透气鞋，勤换洗袜子，保持足部干净。
换药4 d后患处腐肉脱落，无脓性分泌物，创面新鲜组织完全暴露，足部肿胀减轻。路艺主任医师认为下一步治疗以清热解毒，敛疮生肌为主。在原方基础上去密陀僧、白芷、皂角刺，加苍术10 g。一周后患者右足溃疡创面明显收缩，创面约2 cm2，无分泌物外渗，足背肿胀明显减轻，皮温正常。继续给予创面换药，一日一次，针刺改为两日一次。两周后溃疡面已结痂，明显好转。
4 按语
糖尿病足坏疽中药外治法在清代已有记载，《疡医大全》记载有“八宝丹”、《医宗金鉴》中记载“回阳玉龙膏”。中医认为本病由于正气亏虚，痰浊瘀血，火毒蕴结所致。在治疗上应控制血糖，根据不同证型应辨证论治，对于热毒伤阴应以清热养阴，活血化瘀为主；湿热蕴结应清热解毒，收湿敛疮，活血通络。对于明显感染的潰疡应联合抗生素治疗，创面较多坏死组织应通过手术器械清除坏死组织及脓液。路艺主任医师擅长中西医结合治疗外科疾病，对于糖尿病足湿热蕴结型创面，采取外敷回药加味扎里奴思散以拔毒祛腐，收敛创面。兼施针灸通络止痛，行气散结，取得很好的效果。
参考文献
[1]范冠杰，赵玲，唐咸玉，等. 糖尿病足中医诊疗标准[J]. 世界中西医结合杂志，2011，6（7）：618-625.
[2]张敏，李建香，马文静，等.我国糖尿病流行病学和疾病经济负担研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（56）：176.
[3]高颖，方祝元，吴伟.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：316.
[4]李昌祁，霍立光，张永昌.中西医结合治疗糖尿病并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010：136.
（收稿日期：2018-04-19 编辑：刘 斌）