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摘要：卵圆孔作为胚胎时期胎儿左右心房中部的交通孔，是维持胎儿正常血液循环状态的通路，一旦卵圆孔出现血流受限，或者提前闭合的情况，会使得胎儿下腔静脉血液无法通过卵圆孔进入左心房，从而引发心脏异常情况，严重者甚至会出现胎死宫内。在晚孕期加强卵圆孔检查，了解胎儿心内结构、血流情况，能够及时评估卵圆孔状态，及时发现卵圆孔血流受限、提前关闭情况。
关键词：产前超声;胎儿卵圆孔;血流受限;提前关闭
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
卵圆孔血流受限或提前关闭（foramen ovale restriction or closure，FOR/C）属于临床发生率较低的胎儿心脏结构异常，目前产前超声诊断已经成为临床重要手段，能够判断胎儿是否存在疾病，并监测胎儿病情发展，评估胎儿预后。正常心脏结构伴FOR/C会使得胎儿心脏血流动力学出现变化，与心力衰竭、右心系统扩张等存在关系[1]。由于目前临床暂无明确的诊断标准，而超声诊断在这类患儿中具有重要意义，因此本文综述产前超声诊断情况，报道如下。
1. 发病相关情况
卵圆孔是胎儿时期特殊的解剖结构，是重要的一个生命通道，大部分的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后分布到全身，为胎儿提供发育所需要的营养和氧气。当卵圆孔孔径小或卵圆瓣开放受限时，导致右心进入左心的血液受到阻碍，引起相应的血流动力学改变。卵圆孔血流受限是指卵圆孔狭窄，使得右房向左房分流的血流受到阻碍;卵圆孔提前关闭，是指卵圆窝处无卵圆孔瓣开放，血流无法通过。目前认为该疾病属于临床发生率较低的疾病，常出现在晚孕期，一般不伴心脏畸形，超声表现为右心系统负荷增加引起的系列征象[2]。谷孝艳[3]等学者指出，一旦孕中晚期超声心动图发现胎儿FOR/C，如未合并其他心内或心外畸形，提示胎儿预后良好，应尽早提前分娩;如伴大量心包积液、腹腔积液或其他心脏畸形，提示预后不佳。
2. 胎儿期卵圆孔处血流动力学
卵圆孔位于房间隔中部，是沟通左右心房的一个重要的通道。卵圆孔主要收集肝左静脉、静脉导管的高氧饱和度血液[4]。左心房的血液，75%以上由卵圆孔流入，胎儿期卵圆孔有效开放，可保证左心血液来源，有利于左心发育。胎儿期卵圆孔处的分流，能够维持左右心血流动力学平衡，卵圆孔孔径小或者卵圆瓣开放受限，会使右心经卵圆孔进入左心的血液受到阻碍，导致左右心房压力不平衡，右心容量负荷增高而使右心增大，左心因血容量减少，可致左心系统废用性发育不全。也可因左心发育不良综合征、主动脉缩窄等，使左心房压力升高，导致卵圆孔处血流受到阻碍，继而引起右心系统容量负荷增高。无论哪种情况，均会导致胎儿血流动力学出现变化，或者出现形态学上的改变，最终影响胎儿发育情况。
3. 超声诊断
胎儿超声检查是产前诊断FOR/C的重要方式，通过四腔心切面和双房切面，可以很好的观察卵圆孔结构，以及卵圆瓣活动度，测量卵圆孔大小，在彩色多普勒模式下，观察实际通过卵圆孔的血流束宽度，频谱多普勒测量分流速度[5]。但需要注意各房室腔的比例，全面对心脏进行检查，排除其他结构的畸形。FOR/C的超声表现，主要是依据FOR/C发生的时间与程度，可分为间接表现、直接表现。其间接表现为左、右心房压差增高，使得房间隔呈瘤样膨出于左房，卵圆孔血流受限，到一定程度后右心容量增加和左心容量减少，甚至会出现静脉导管a波缺失或反向，或者出现心包积液、胸腹腔积液、全身皮肤水肿等，胎儿可出现胎动异常、胎监异常等宫内窘迫的情况。直接表现为在超声下能够观察卵圆孔狭窄或接近闭合，卵圆瓣活动度减弱，甚至未见卵圆瓣启闭活动。
3.1房间隔瘤样膨出
胎儿房间隔膨出瘤（fetal atrial septaI aneurysm，FASA）也就是房间隔瘤样膨出，是指房间隔呈薄壁向左房突出，瘤体会根据心动周期收缩舒张大小，随之出现一定变化。大部分FASA在出生后，卵圆孔关闭而缩小，产后一般可恢复。房间隔瘤样膨出是FOR/C常见超声表现，主要是由于胎儿期房间隔较薄弱，FOR/C时，右房压出现增高，使得房间隔呈瘤样向左房膨出。因此有胎儿出现右心增大，或者房间隔瘤样膨出时，需要及时观察卵圆孔特征，是否存在通道血流受限的情况。
3.2卵圆孔狭窄及血流速度增高
正常胎儿的卵圆孔内径与孕周是存在正相关的，随孕周的增大而增大[5]，妊娠18周卵圆孔平均内径可达到3mm，到晚孕期会增长到6mm，各孕周胎儿卵圆孔内径，相当于主动脉根部内径，两者相差不多[6]。有学者指出[7]，以卵圆孔内径小于3mm为诊断标准，进行研究，发现胎儿有不同程度的右心系统增大、左心系统偏小、三尖瓣反流等表现。因右心房压力增高，左心房压力降低，两者压力差增大，卵圆孔处的血流速度增快，但国内没有统一的诊断标准，正常胎儿卵圆孔峰值流速为15～40cm/s[8]，对比研究发现[9]，卵圆孔血流受限时，其血流速度大于40cm/s。于娜[10]等学者指出，正常胎儿与FOR/C胎儿相比，FOR/C卵圆孔直径、卵圆孔与主动脉瓣环比、卵圆孔与右房横径比小于正常胎儿（P<0.05），超声心动图可用于辅助诊断FOR/C。
3.3左右房室比例异常
国外有研究显示，FOR/C胎儿右室、左室输出量之比，相比正常胎儿明显升高，存在明显差异，证实了右心容量负荷高于左心。右心增大是FOR/C胎儿首要表现，尤其是右房增大更加明显。卵圆孔血流受限时，静脉系统回流的血液，大部分或全部进入右心房、右心室，右心系统血容量增加，同时压力亦增加，为缓解压力，右心系统形态发生改变，右房、右室增大，甚至主肺动脉增宽，部分胎儿因右房、右室增大，可导致三尖瓣相对关闭不全，出现不同程度三尖瓣反流征象，并导致右心房压力进一步增加，加剧右心房增大[11]。而左心系统因血流量减少，血容量降低，出现左房、左室形态偏小，主动脉内径偏细等征象，彩色多普勒顯示，部分胎儿在3VT切面可探及主动脉弓血流逆灌。需要与左心发育不良综合征相鉴别，前者左心室结构、功能及主动脉瓣膜可表现为正常，后者左心室内径明显变小，伴有二尖瓣、主动脉瓣狭窄或闭锁。 4. 小结
超声作为检查胎儿心脏畸形的有效手段，能够对胎儿心脏形态，及血流动力学进行动态观察，是孕期诊断卵圆孔病变的最有效的方法，超声能够检测卵圆孔大小及血流速度，根据是否合并心脏畸形，以及是否合并心外异常表现，如心包积液、胸腔积液、腹腔积液等，来决定胎儿的分娩时机及分娩方式，从而改善胎儿预后。卵圆孔血流受限或卵圆孔早闭可单独存在，也可与心脏畸形并存，因此FOR/C的出现，可作为其他心脏畸形的重要线索，而关于卵圆瓣的相关参数量化诊断，临床仍需要进一步研究。
参考文献：
[1]李曼. 产前超声心动图检查诊断胎儿卵圆孔通道血流受限或提前闭合的临床价值[J]. 中国妇幼保健，2021，36（4）：927-930.
[2]石宇，罗海愉，杨晓东，等. 胎儿卵圆孔通道血流受限的产前超声诊断研究[J]. 中国超声医学杂志，2018，34（10）：904-907.
[3]谷孝艳，何怡华，刘琳，等. 胎儿超声心动图诊断卵圆孔血流受限或提前闭合及转归分析[J]. 中国医学影像技术，2012，28（8）：1583-1586.
[4]谷孝艳，张烨，孙琳，等. 胎儿心脏结构正常的卵圆孔血流受限或闭合超声心动图特征[J]. 中国超声医学杂志，2018，34（9）：814-817.
[5]程志颖，周瑞涛，王少华. 超声心动图关于胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣与先天性心脏病房间隔缺损相关性的研究[J]. 赤峰学院学报（自然科学版），2015，4 （12）：93-94.
[6]李志海，杨志勇，徐晓明. 中孕胎儿卵圆孔面积大小及血流动力学对婴幼儿心脏房缺的预判价值[J]. 海南医学，2017，28（23）：3864-3866.
[7]闫合理，闫珊乐，徐兴森，侯敏，张钰美.产前超声诊断胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床价值[J].临床超声医学杂志，2015，17（11）：767-769.
[8]张丽娜，廖平川，裴秋艳，等.超声探测正常孕20～40周胎儿卵圆孔的初步研究[J].中国超声醫学杂志，2008，24（5）：456-458.
[9]陈利明，李洁.孕晚期卵圆孔通道血流受限的产前超声诊断价值[J].实用医学影像杂志，2019，20（06）：604-606.
[10]于娜，李燚，曹文明，等. 超声心动图对胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床诊断价值分析[J]. 影像科学与光化学，2021，39（2）：262-266.
[11]雷文嘉，张润，张颖，等. 超声评价胎儿卵圆孔有效血流通道大小与右心房容量负荷的相关性研究[J]. 生物医学工程与临床，2017，21（6）：604-609.
关键词：产前超声;胎儿卵圆孔;血流受限;提前关闭
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
卵圆孔血流受限或提前关闭（foramen ovale restriction or closure，FOR/C）属于临床发生率较低的胎儿心脏结构异常，目前产前超声诊断已经成为临床重要手段，能够判断胎儿是否存在疾病，并监测胎儿病情发展，评估胎儿预后。正常心脏结构伴FOR/C会使得胎儿心脏血流动力学出现变化，与心力衰竭、右心系统扩张等存在关系[1]。由于目前临床暂无明确的诊断标准，而超声诊断在这类患儿中具有重要意义，因此本文综述产前超声诊断情况，报道如下。
1. 发病相关情况
卵圆孔是胎儿时期特殊的解剖结构，是重要的一个生命通道，大部分的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后分布到全身，为胎儿提供发育所需要的营养和氧气。当卵圆孔孔径小或卵圆瓣开放受限时，导致右心进入左心的血液受到阻碍，引起相应的血流动力学改变。卵圆孔血流受限是指卵圆孔狭窄，使得右房向左房分流的血流受到阻碍;卵圆孔提前关闭，是指卵圆窝处无卵圆孔瓣开放，血流无法通过。目前认为该疾病属于临床发生率较低的疾病，常出现在晚孕期，一般不伴心脏畸形，超声表现为右心系统负荷增加引起的系列征象[2]。谷孝艳[3]等学者指出，一旦孕中晚期超声心动图发现胎儿FOR/C，如未合并其他心内或心外畸形，提示胎儿预后良好，应尽早提前分娩;如伴大量心包积液、腹腔积液或其他心脏畸形，提示预后不佳。
2. 胎儿期卵圆孔处血流动力学
卵圆孔位于房间隔中部，是沟通左右心房的一个重要的通道。卵圆孔主要收集肝左静脉、静脉导管的高氧饱和度血液[4]。左心房的血液，75%以上由卵圆孔流入，胎儿期卵圆孔有效开放，可保证左心血液来源，有利于左心发育。胎儿期卵圆孔处的分流，能够维持左右心血流动力学平衡，卵圆孔孔径小或者卵圆瓣开放受限，会使右心经卵圆孔进入左心的血液受到阻碍，导致左右心房压力不平衡，右心容量负荷增高而使右心增大，左心因血容量减少，可致左心系统废用性发育不全。也可因左心发育不良综合征、主动脉缩窄等，使左心房压力升高，导致卵圆孔处血流受到阻碍，继而引起右心系统容量负荷增高。无论哪种情况，均会导致胎儿血流动力学出现变化，或者出现形态学上的改变，最终影响胎儿发育情况。
3. 超声诊断
胎儿超声检查是产前诊断FOR/C的重要方式，通过四腔心切面和双房切面，可以很好的观察卵圆孔结构，以及卵圆瓣活动度，测量卵圆孔大小，在彩色多普勒模式下，观察实际通过卵圆孔的血流束宽度，频谱多普勒测量分流速度[5]。但需要注意各房室腔的比例，全面对心脏进行检查，排除其他结构的畸形。FOR/C的超声表现，主要是依据FOR/C发生的时间与程度，可分为间接表现、直接表现。其间接表现为左、右心房压差增高，使得房间隔呈瘤样膨出于左房，卵圆孔血流受限，到一定程度后右心容量增加和左心容量减少，甚至会出现静脉导管a波缺失或反向，或者出现心包积液、胸腹腔积液、全身皮肤水肿等，胎儿可出现胎动异常、胎监异常等宫内窘迫的情况。直接表现为在超声下能够观察卵圆孔狭窄或接近闭合，卵圆瓣活动度减弱，甚至未见卵圆瓣启闭活动。
3.1房间隔瘤样膨出
胎儿房间隔膨出瘤（fetal atrial septaI aneurysm，FASA）也就是房间隔瘤样膨出，是指房间隔呈薄壁向左房突出，瘤体会根据心动周期收缩舒张大小，随之出现一定变化。大部分FASA在出生后，卵圆孔关闭而缩小，产后一般可恢复。房间隔瘤样膨出是FOR/C常见超声表现，主要是由于胎儿期房间隔较薄弱，FOR/C时，右房压出现增高，使得房间隔呈瘤样向左房膨出。因此有胎儿出现右心增大，或者房间隔瘤样膨出时，需要及时观察卵圆孔特征，是否存在通道血流受限的情况。
3.2卵圆孔狭窄及血流速度增高
正常胎儿的卵圆孔内径与孕周是存在正相关的，随孕周的增大而增大[5]，妊娠18周卵圆孔平均内径可达到3mm，到晚孕期会增长到6mm，各孕周胎儿卵圆孔内径，相当于主动脉根部内径，两者相差不多[6]。有学者指出[7]，以卵圆孔内径小于3mm为诊断标准，进行研究，发现胎儿有不同程度的右心系统增大、左心系统偏小、三尖瓣反流等表现。因右心房压力增高，左心房压力降低，两者压力差增大，卵圆孔处的血流速度增快，但国内没有统一的诊断标准，正常胎儿卵圆孔峰值流速为15～40cm/s[8]，对比研究发现[9]，卵圆孔血流受限时，其血流速度大于40cm/s。于娜[10]等学者指出，正常胎儿与FOR/C胎儿相比，FOR/C卵圆孔直径、卵圆孔与主动脉瓣环比、卵圆孔与右房横径比小于正常胎儿（P<0.05），超声心动图可用于辅助诊断FOR/C。
3.3左右房室比例异常
国外有研究显示，FOR/C胎儿右室、左室输出量之比，相比正常胎儿明显升高，存在明显差异，证实了右心容量负荷高于左心。右心增大是FOR/C胎儿首要表现，尤其是右房增大更加明显。卵圆孔血流受限时，静脉系统回流的血液，大部分或全部进入右心房、右心室，右心系统血容量增加，同时压力亦增加，为缓解压力，右心系统形态发生改变，右房、右室增大，甚至主肺动脉增宽，部分胎儿因右房、右室增大，可导致三尖瓣相对关闭不全，出现不同程度三尖瓣反流征象，并导致右心房压力进一步增加，加剧右心房增大[11]。而左心系统因血流量减少，血容量降低，出现左房、左室形态偏小，主动脉内径偏细等征象，彩色多普勒顯示，部分胎儿在3VT切面可探及主动脉弓血流逆灌。需要与左心发育不良综合征相鉴别，前者左心室结构、功能及主动脉瓣膜可表现为正常，后者左心室内径明显变小，伴有二尖瓣、主动脉瓣狭窄或闭锁。 4. 小结
超声作为检查胎儿心脏畸形的有效手段，能够对胎儿心脏形态，及血流动力学进行动态观察，是孕期诊断卵圆孔病变的最有效的方法，超声能够检测卵圆孔大小及血流速度，根据是否合并心脏畸形，以及是否合并心外异常表现，如心包积液、胸腔积液、腹腔积液等，来决定胎儿的分娩时机及分娩方式，从而改善胎儿预后。卵圆孔血流受限或卵圆孔早闭可单独存在，也可与心脏畸形并存，因此FOR/C的出现，可作为其他心脏畸形的重要线索，而关于卵圆瓣的相关参数量化诊断，临床仍需要进一步研究。
参考文献：
[1]李曼. 产前超声心动图检查诊断胎儿卵圆孔通道血流受限或提前闭合的临床价值[J]. 中国妇幼保健，2021，36（4）：927-930.
[2]石宇，罗海愉，杨晓东，等. 胎儿卵圆孔通道血流受限的产前超声诊断研究[J]. 中国超声医学杂志，2018，34（10）：904-907.
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[4]谷孝艳，张烨，孙琳，等. 胎儿心脏结构正常的卵圆孔血流受限或闭合超声心动图特征[J]. 中国超声医学杂志，2018，34（9）：814-817.
[5]程志颖，周瑞涛，王少华. 超声心动图关于胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣与先天性心脏病房间隔缺损相关性的研究[J]. 赤峰学院学报（自然科学版），2015，4 （12）：93-94.
[6]李志海，杨志勇，徐晓明. 中孕胎儿卵圆孔面积大小及血流动力学对婴幼儿心脏房缺的预判价值[J]. 海南医学，2017，28（23）：3864-3866.
[7]闫合理，闫珊乐，徐兴森，侯敏，张钰美.产前超声诊断胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床价值[J].临床超声医学杂志，2015，17（11）：767-769.
[8]张丽娜，廖平川，裴秋艳，等.超声探测正常孕20～40周胎儿卵圆孔的初步研究[J].中国超声醫学杂志，2008，24（5）：456-458.
[9]陈利明，李洁.孕晚期卵圆孔通道血流受限的产前超声诊断价值[J].实用医学影像杂志，2019，20（06）：604-606.
[10]于娜，李燚，曹文明，等. 超声心动图对胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床诊断价值分析[J]. 影像科学与光化学，2021，39（2）：262-266.
[11]雷文嘉，张润，张颖，等. 超声评价胎儿卵圆孔有效血流通道大小与右心房容量负荷的相关性研究[J]. 生物医学工程与临床，2017，21（6）：604-609.