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关键词B-Lynch缝合术剖宫产术宫缩乏力产后出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.030
资料与方法
2003～2008年收治分娩产妇12410例,剖宫产4964例(40%),剖宫产术中32例宫缩乏力性产后出血,年龄23～42岁,平均33.5岁。初产妇12例,经产女20例,平均孕周36.7周。32例均无凝血功能异常,无切口延长损伤子宫血管引起的产后出血,均为宫缩乏力性产后出血,剖宫产指征为巨大儿、臀位、胎儿窘迫,头位难产等。
改良B-Lynch缝合术:将宫体托至腹腔外,再次讨论出血点,如为子宫乏力和凝血障碍样渗血,则胎盘床大量出血。可先试用两手纵向挤压子宫,观察出血情况,判断此方法缝合的潜在成功性,挤压后出血基本停止,则行改良缝合术。用1号可吸收线从子宫下段切口的左侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处进针,依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层,经宫腔从对应的切口上缘2cm处出针,依次穿浆肌层,不穿过蜕膜层,横行褥式缝合2～3针至宫底,再次垂直褥式缝合1针(距宫角2cm)出针后将缝线绕过宫底达子宫后壁,与前壁同法缝合子宫后壁2～3针,出针于子宫下段切口水平进空腔水平出针至右侧后壁。同法进行右半部后壁向前壁缝合,但缝合方向相反,于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针,将左侧外留线头穿针后,左、右缝线分别选择阔韧带无血管区,第一助手排垫大网及肠管暴露手术野,在第二助手挤压子宫的同时,缓慢拉紧缝线,打结6次,血止后,再用可吸收线将子宫切口自右向左连续贯穿缝合1层,观察子宫色泽由灰暗转红润,无出血或出血基本停止,生命体征平稳,方可常规关腹。
出血量计算方法:容积法和称重法:术中刺破胎膜吸净羊水后倒掉,记录收集瓶内血液量;称重法:按1987年全国产后防治协作组制订的方法,按血液相对浓度1.05换养成毫升数。
疗效判断标准:①有效:子宫收缩良好,质硬,出血逐渐减少或停止,生命体征平稳,尿量正常。②无效:子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力,质软出血不能控制,出现血压下降,心率增快等休克征象。
结果
处理方式及效果:根据病因及病情予以不同的处理方式。14例先用传统方法按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔填塞纱布等方法无效,应用改良B-Lynch缝合术,10例出血停止,4例出血逐渐减少,出血量≥500ml且<1000ml者10例,1000～1500ml 4例,5例输悬浮红细胞4U,9例未出血,其余18例有产后出血可能,术前直肠放置米索前列醇400μg,术中发现子宫收缩欠佳,直接用改良术,出血量≥500ml,缝合后14例出血停止,4例出血逐渐减少,3例输悬浮红细胞2U,15例未输血。
随访:32例恶露均无异常变化,产后42天～3个月复查子宫大小与质地正常,B超示肌层回声均匀,轮廓清楚,子宫正常大小,3例宫体较正常略宽。产后42天月经来潮7例,经量较前无改变,无痛经;产后42天～3个月,月经来潮18例,经量中等,无痛经,余7例均在产后1年内月经来潮。用宫内节育器避孕25例,7例工具避孕,8例在产后0.5～1.5年内受孕实施无痛人工流产术。
讨论
产后出血是产科常见的分娩期并发症,严重的产后出血常导致子宫切除甚至产妇死亡,据全国孕产妇死亡监测死亡协作组报道,1985～1995年孕产妇死亡的原因首位即产科出血[1]。近年来,我国孕产妇死亡率虽有下降,但产后出血在全国仍居产妇死亡的第1位,而宫缩乏力性产后出血,又居产后出血的首位。多年来,医务人员在防治产后出血进行了大量的研究:药物治疗宫腔填塞纱布,髂内动脉结扎,动脉导管栓塞等都是有效治疗手段,当上述手段无效时,多采用子宫切除治疗,但创伤大,并发症发生率高,部分患者因此失去生育能力[2]。
产后出血是产妇死亡的主要原因之一,其发生率为28%[3]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因(70%～80%)。
B-Lynch缝合术的止血机制及可行性评价,此手术使子宫呈纵向压迫态势,交织于肌纤维间的子宫壁间血管被挤压,减少了盆腔动脉搏动压,血窦被动关闭,出血迅速停止。经32例产后出血临床应用和观察,资料表明,改良B-Lynch缝合术可有效控制产后难治性宫缩乏力性子宫出血,避免了子宫切除和希汉氏综合征后遗症等不良反应。B-Lynch报道5例术后无并发症,其中2例再次分娩。近年有用不同改良B-Lynch缝合术成功救治剖宫产术中宫缩乏力性产后出血4例和2例的报道[4],避免了子宫切除,效果虽然明显,但毕竟例数有限,需在临床实践中继续探讨。
我们因改良B-Lynch术缝合,其优点是:①用1号可吸收肠线有韧性;②只缝合子宫浆肌层,不穿透子宫内膜层,使宫腔缩小避免了子宫内膜异位症的发生;③将跨越子宫前后壁缝线改为在子宫浆肌层褥式缝合,避免子宫缩小后肠线滑脱,形成线圈套入肠管引起梗阻的可能;④操作简单,不浪费时间;⑤最后缝合相当于子宫血管处打结,达到阻断血流减少出血的目的;⑥此法不导致子宫缺血坏死;⑦此术式不损伤周围脏器和组织,更无损伤输尿管之忧;⑧研究表明,及早使用该术式,还以减少出血和避免输血、医源性感染等并发症;⑨此术式不影响月经来潮,无痛经、子宫复旧好;⑩32例平均住院6天,不增加医疗费用,既挽救了患者生命,又最大限度地保留了生育功能,提高了生活质量。1997年1月～2002年12月,在我院诊治因剖宫产术中宫缩乏力性出血30例,子宫切除4例(13.3%),2003～2008年用改良B-Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性出血32例,无1例子宫切除。5年前与5年后相比,效果明显,此术式值得在临床上推广应用。
参考文献
1全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34:64.
2靳海英,金征宇.急性子宫动脉栓塞治疗产后大出血.中华放射学杂志,2001,35:115.
3田宏,张明,陈惠池,等.孕产妇死亡研究现状.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):379-380.
4肖梅,史佃云.改良B-Lynch缝合术在产科出血中的应用.实用妇产科杂志,2003,19:125.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.030
资料与方法
2003～2008年收治分娩产妇12410例,剖宫产4964例(40%),剖宫产术中32例宫缩乏力性产后出血,年龄23～42岁,平均33.5岁。初产妇12例,经产女20例,平均孕周36.7周。32例均无凝血功能异常,无切口延长损伤子宫血管引起的产后出血,均为宫缩乏力性产后出血,剖宫产指征为巨大儿、臀位、胎儿窘迫,头位难产等。
改良B-Lynch缝合术:将宫体托至腹腔外,再次讨论出血点,如为子宫乏力和凝血障碍样渗血,则胎盘床大量出血。可先试用两手纵向挤压子宫,观察出血情况,判断此方法缝合的潜在成功性,挤压后出血基本停止,则行改良缝合术。用1号可吸收线从子宫下段切口的左侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处进针,依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层,经宫腔从对应的切口上缘2cm处出针,依次穿浆肌层,不穿过蜕膜层,横行褥式缝合2～3针至宫底,再次垂直褥式缝合1针(距宫角2cm)出针后将缝线绕过宫底达子宫后壁,与前壁同法缝合子宫后壁2～3针,出针于子宫下段切口水平进空腔水平出针至右侧后壁。同法进行右半部后壁向前壁缝合,但缝合方向相反,于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针,将左侧外留线头穿针后,左、右缝线分别选择阔韧带无血管区,第一助手排垫大网及肠管暴露手术野,在第二助手挤压子宫的同时,缓慢拉紧缝线,打结6次,血止后,再用可吸收线将子宫切口自右向左连续贯穿缝合1层,观察子宫色泽由灰暗转红润,无出血或出血基本停止,生命体征平稳,方可常规关腹。
出血量计算方法:容积法和称重法:术中刺破胎膜吸净羊水后倒掉,记录收集瓶内血液量;称重法:按1987年全国产后防治协作组制订的方法,按血液相对浓度1.05换养成毫升数。
疗效判断标准:①有效:子宫收缩良好,质硬,出血逐渐减少或停止,生命体征平稳,尿量正常。②无效:子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力,质软出血不能控制,出现血压下降,心率增快等休克征象。
结果
处理方式及效果:根据病因及病情予以不同的处理方式。14例先用传统方法按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔填塞纱布等方法无效,应用改良B-Lynch缝合术,10例出血停止,4例出血逐渐减少,出血量≥500ml且<1000ml者10例,1000～1500ml 4例,5例输悬浮红细胞4U,9例未出血,其余18例有产后出血可能,术前直肠放置米索前列醇400μg,术中发现子宫收缩欠佳,直接用改良术,出血量≥500ml,缝合后14例出血停止,4例出血逐渐减少,3例输悬浮红细胞2U,15例未输血。
随访:32例恶露均无异常变化,产后42天～3个月复查子宫大小与质地正常,B超示肌层回声均匀,轮廓清楚,子宫正常大小,3例宫体较正常略宽。产后42天月经来潮7例,经量较前无改变,无痛经;产后42天～3个月,月经来潮18例,经量中等,无痛经,余7例均在产后1年内月经来潮。用宫内节育器避孕25例,7例工具避孕,8例在产后0.5～1.5年内受孕实施无痛人工流产术。
讨论
产后出血是产科常见的分娩期并发症,严重的产后出血常导致子宫切除甚至产妇死亡,据全国孕产妇死亡监测死亡协作组报道,1985～1995年孕产妇死亡的原因首位即产科出血[1]。近年来,我国孕产妇死亡率虽有下降,但产后出血在全国仍居产妇死亡的第1位,而宫缩乏力性产后出血,又居产后出血的首位。多年来,医务人员在防治产后出血进行了大量的研究:药物治疗宫腔填塞纱布,髂内动脉结扎,动脉导管栓塞等都是有效治疗手段,当上述手段无效时,多采用子宫切除治疗,但创伤大,并发症发生率高,部分患者因此失去生育能力[2]。
产后出血是产妇死亡的主要原因之一,其发生率为28%[3]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因(70%～80%)。
B-Lynch缝合术的止血机制及可行性评价,此手术使子宫呈纵向压迫态势,交织于肌纤维间的子宫壁间血管被挤压,减少了盆腔动脉搏动压,血窦被动关闭,出血迅速停止。经32例产后出血临床应用和观察,资料表明,改良B-Lynch缝合术可有效控制产后难治性宫缩乏力性子宫出血,避免了子宫切除和希汉氏综合征后遗症等不良反应。B-Lynch报道5例术后无并发症,其中2例再次分娩。近年有用不同改良B-Lynch缝合术成功救治剖宫产术中宫缩乏力性产后出血4例和2例的报道[4],避免了子宫切除,效果虽然明显,但毕竟例数有限,需在临床实践中继续探讨。
我们因改良B-Lynch术缝合,其优点是:①用1号可吸收肠线有韧性;②只缝合子宫浆肌层,不穿透子宫内膜层,使宫腔缩小避免了子宫内膜异位症的发生;③将跨越子宫前后壁缝线改为在子宫浆肌层褥式缝合,避免子宫缩小后肠线滑脱,形成线圈套入肠管引起梗阻的可能;④操作简单,不浪费时间;⑤最后缝合相当于子宫血管处打结,达到阻断血流减少出血的目的;⑥此法不导致子宫缺血坏死;⑦此术式不损伤周围脏器和组织,更无损伤输尿管之忧;⑧研究表明,及早使用该术式,还以减少出血和避免输血、医源性感染等并发症;⑨此术式不影响月经来潮,无痛经、子宫复旧好;⑩32例平均住院6天,不增加医疗费用,既挽救了患者生命,又最大限度地保留了生育功能,提高了生活质量。1997年1月～2002年12月,在我院诊治因剖宫产术中宫缩乏力性出血30例,子宫切除4例(13.3%),2003～2008年用改良B-Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性出血32例,无1例子宫切除。5年前与5年后相比,效果明显,此术式值得在临床上推广应用。
参考文献
1全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34:64.
2靳海英,金征宇.急性子宫动脉栓塞治疗产后大出血.中华放射学杂志,2001,35:115.
3田宏,张明,陈惠池,等.孕产妇死亡研究现状.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):379-380.
4肖梅,史佃云.改良B-Lynch缝合术在产科出血中的应用.实用妇产科杂志,2003,19:125.