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【摘要】 目的总结伴有严重主动脉钙化的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行冠状动脉旁路移植手术的特点。方法本组52例患者全部在心脏不停跳下完成手术，其中25例患者行双乳内动脉旁路移植；17例患者行大隐静脉-左乳内动脉“Y”型桥旁路序贯吻合；7例患者行大隐静脉-无名动脉端侧吻合；3例患者行左乳内动脉移植+右冠状动脉PTCA及支架植入术。 结果 1例患者死于多脏器衰竭，其余患者全部康复出院，未发现脑及神经系统并发症。结论 对于严重主动脉钙化患者术中采取相应策略可有效减少神经系统并发症，提高治愈率。
【关键词】 主动脉钙化冠状动脉旁路移植术 策略
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）患者合并严重的主动脉钙化（aorticcalcification, AC）是冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生脑卒中的重要危险因素【1】。术中将面临无法行主动脉部分阻断或试图建立体外循环所需的主动脉插管、阻断等困难。因此，避免术中主动脉损伤，防止钙化斑块脱落是降低术后脑部并发症的关键。现将我院52例CHD合并AC患者行CABG临床资料作一总结，探讨其手术方法可行性与安全性，以指导临床工作。
1. 临床资料和方法
1.1一般临床资料
我院自2002年1月至2006年12月间完成CHD合并AC的CABG术52例，其临床资料见表1。
表1临床资料
参数数据
年龄（岁） 63.5±8.3
性别（男，%）83
三支病变（%） 97
不稳定心绞痛（%） 82
既往心肌梗死（%） 18
起搏器植入（例）5
左室射血分数（%） 36.4±13.1
心功能（级）2.5±0.9
高血压Ⅲ级（%） 87
糖尿病（%） 71
脑卒中（%） 9
肾功能不全（%） 3
颈动脉狭窄（中重度，％）15.2
注：颈动脉狭窄：中度：管腔狭窄51-79％；重度：管腔狭窄≥80％
1.2方法
本组52例患者均为择期手术，采用静吸复合麻醉，气管插管，正中切口入胸。常规剥取带蒂左乳内动脉（LIMA），远端切断，0.2％-0.5％罂粟碱溶液喷洒并用上述溶液纱布包裹备用。切开心包，心包深部牵引。仔细探查升主动脉，发现其颜色苍白、大范围钙化，触之僵硬、无弹性，为瓷壳样改变。无法行主动脉插管、阻断。术中采用Octopus吸盘式稳定器（OctopusⅣ 29400,美国Medtronic公司生产）减少靶血管周围的心肌运动，剪开冠状动脉后为防止出血置入冠状动脉分流栓（Coronary Shunt,美国Medtronic公司生产），结合二氧化碳喷雾吹开术野血液。先行左乳内动脉与前降支以7-0 Prolene线连续缝合法端侧吻合，恢复前降支血流，保证左室大部分心肌的血供。3例患者行左乳内动脉移植+右冠状动脉PTCA及支架植入术。其它血管视术中病变位置、靶血管条件分别采用左乳内动脉与大隐静脉Y型端侧和/或序贯吻合、右乳内动脉与后降支端侧吻合(见表2)。移植旁路血管3-5支，平均（4.1±0.8）支。
表2术中资料
序号血管条件手术方式吻合血管数
1LAD多处狭窄；LIMA-LAD；25
LCX近端、D次全闭塞； LIMA-SVG-LCX-D；50
RCA弥漫狭窄RIMA-RCA25
2 LAD、LCX多处狭窄； LIMA-LAD；17
RCA于AM后闭塞； LIMA-SVG-LCX34
RIMA超声示血流速减低 -RCA
3LAD弥漫病变；LIMA-LAD；7
LCX、D、OM多处狭窄； LIMA-SVG-LCX-D-OM； 28
RCA弥漫病变IA-SVG-PDA7
3 LAD6＃70%狭窄；LIMA-LAD；3
LCX11＃50-80%、D70%狭窄；LIMA-SVG-LCX-D 6
RCA开口90％狭窄PTCA置入支架1枚
注：LAD前降支，LCX回旋支，D对角支，OM钝缘支，RCA右冠状动脉，LIMA左乳内动脉，
RIMA右乳内动脉，SVG大隐静脉，IA无名动脉，PTCA经皮穿刺冠状动脉成形术。
2.结果
本组患者死亡1例，该患者术前曾患陈旧下壁心梗、高血压Ⅲ级（高危险组）、糖尿病、肾功能不全，术后24小时死于多脏器衰竭。余51例患者并发气胸、血胸各一例，低氧血症二次气管插管2例，低心排行IABP2例。患者术后心绞痛、胸闷、呼吸困难症状完全消失。未发生脑及神经系统并发症，生活质量显著改善，无新发心绞痛和心肌梗死。左室射血分数与心功能与术前相比有显著差异（见表3）。
表3术后资料
参数 数据与术前比较（P）
呼吸机（小时）19.7±11.3—
ICU（小时） 44.1±27.5—
左室射血分数（%） 45.3±9.7 <0.01
心功能级（级）1.5±0.7<0.05
讨论
随着冠脉外科的不断成熟和长足发展，高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病患者已不再是手术禁忌。但随着年龄的增长，主动脉钙化程度逐渐加重，二者具有明显的年龄相关性。伴有严重主动脉钙化患者行CABG，术后往往会出现神经生理功能障碍和卒中等神经系统并发症【2】。为减少并发症，术中应采取适宜方法和相应的措施，尽量避免升主动脉插管、阻断或部分阻断。
胡盛寿等【3】认为，对于年龄大于60岁，有家族性高血脂、脑梗塞或周围血管栓塞病史的冠心病病人，可视为伴有升主动脉病变的高危人群。术前常规行多普勒检查时发现狭窄、粥样斑块者，即应高度怀疑升主动脉病变。多数学者认为全身体外循环是脑卒中的主要原因。在老年人，由于动脉粥样硬化的广泛性，升主动脉常呈现广泛的粥样硬化和钙化灶。阻断钳或侧壁钳的应用均可能导致栓子的脱落引起脑卒中。
Bittner等报道，对于弥漫升主动脉钙化的冠心病患者，非体外和不接触技术（off-pump and no-touch technology）是最佳选择。此技术可以减少全身体外循环所引起的机体炎症反应，降低脑卒中的发病率，并且术后恢复快，减轻患者的经济负担。但此技术对于医生的手术技巧要求较高，不适合初学者。“Y”型桥的端侧吻合时一定要选择合适的角度，加以适当固定，使之自然弯曲绕心脏走行，以防止牵拉成角影响远端或主干血流。
本组52例病例中，术中触诊升主动脉弥漫严重钙化，无法行主动脉打孔吻合或阻断，全部行OPCAB，采用升主动脉不接触技术，无一例病例采取成主动脉阻断或插管，缩短手术时间，简化操作。术后未出现神经系统并发症，提高了患者的治愈率。我们的体会是，加强术前辅助检查，提高早期确诊率，术中正确评估，选择相应的术式。可以降低围术期患者神经系统并发症的发病率。
[参考文献]：
[1].Lynda LM,Paul MW,Yasuchi T,et al.Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting.J Thorac Surg,1996,112:1250
[2].John R,Choudhri AF,Weinberg AD,et al.Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,2000,69:30-35
[4].胡盛寿，吴洪斌，郑哲。伴有升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植手术16例[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(6):364-365
【关键词】 主动脉钙化冠状动脉旁路移植术 策略
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）患者合并严重的主动脉钙化（aorticcalcification, AC）是冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生脑卒中的重要危险因素【1】。术中将面临无法行主动脉部分阻断或试图建立体外循环所需的主动脉插管、阻断等困难。因此，避免术中主动脉损伤，防止钙化斑块脱落是降低术后脑部并发症的关键。现将我院52例CHD合并AC患者行CABG临床资料作一总结，探讨其手术方法可行性与安全性，以指导临床工作。
1. 临床资料和方法
1.1一般临床资料
我院自2002年1月至2006年12月间完成CHD合并AC的CABG术52例，其临床资料见表1。
表1临床资料
参数数据
年龄（岁） 63.5±8.3
性别（男，%）83
三支病变（%） 97
不稳定心绞痛（%） 82
既往心肌梗死（%） 18
起搏器植入（例）5
左室射血分数（%） 36.4±13.1
心功能（级）2.5±0.9
高血压Ⅲ级（%） 87
糖尿病（%） 71
脑卒中（%） 9
肾功能不全（%） 3
颈动脉狭窄（中重度，％）15.2
注：颈动脉狭窄：中度：管腔狭窄51-79％；重度：管腔狭窄≥80％
1.2方法
本组52例患者均为择期手术，采用静吸复合麻醉，气管插管，正中切口入胸。常规剥取带蒂左乳内动脉（LIMA），远端切断，0.2％-0.5％罂粟碱溶液喷洒并用上述溶液纱布包裹备用。切开心包，心包深部牵引。仔细探查升主动脉，发现其颜色苍白、大范围钙化，触之僵硬、无弹性，为瓷壳样改变。无法行主动脉插管、阻断。术中采用Octopus吸盘式稳定器（OctopusⅣ 29400,美国Medtronic公司生产）减少靶血管周围的心肌运动，剪开冠状动脉后为防止出血置入冠状动脉分流栓（Coronary Shunt,美国Medtronic公司生产），结合二氧化碳喷雾吹开术野血液。先行左乳内动脉与前降支以7-0 Prolene线连续缝合法端侧吻合，恢复前降支血流，保证左室大部分心肌的血供。3例患者行左乳内动脉移植+右冠状动脉PTCA及支架植入术。其它血管视术中病变位置、靶血管条件分别采用左乳内动脉与大隐静脉Y型端侧和/或序贯吻合、右乳内动脉与后降支端侧吻合(见表2)。移植旁路血管3-5支，平均（4.1±0.8）支。
表2术中资料
序号血管条件手术方式吻合血管数
1LAD多处狭窄；LIMA-LAD；25
LCX近端、D次全闭塞； LIMA-SVG-LCX-D；50
RCA弥漫狭窄RIMA-RCA25
2 LAD、LCX多处狭窄； LIMA-LAD；17
RCA于AM后闭塞； LIMA-SVG-LCX34
RIMA超声示血流速减低 -RCA
3LAD弥漫病变；LIMA-LAD；7
LCX、D、OM多处狭窄； LIMA-SVG-LCX-D-OM； 28
RCA弥漫病变IA-SVG-PDA7
3 LAD6＃70%狭窄；LIMA-LAD；3
LCX11＃50-80%、D70%狭窄；LIMA-SVG-LCX-D 6
RCA开口90％狭窄PTCA置入支架1枚
注：LAD前降支，LCX回旋支，D对角支，OM钝缘支，RCA右冠状动脉，LIMA左乳内动脉，
RIMA右乳内动脉，SVG大隐静脉，IA无名动脉，PTCA经皮穿刺冠状动脉成形术。
2.结果
本组患者死亡1例，该患者术前曾患陈旧下壁心梗、高血压Ⅲ级（高危险组）、糖尿病、肾功能不全，术后24小时死于多脏器衰竭。余51例患者并发气胸、血胸各一例，低氧血症二次气管插管2例，低心排行IABP2例。患者术后心绞痛、胸闷、呼吸困难症状完全消失。未发生脑及神经系统并发症，生活质量显著改善，无新发心绞痛和心肌梗死。左室射血分数与心功能与术前相比有显著差异（见表3）。
表3术后资料
参数 数据与术前比较（P）
呼吸机（小时）19.7±11.3—
ICU（小时） 44.1±27.5—
左室射血分数（%） 45.3±9.7 <0.01
心功能级（级）1.5±0.7<0.05
讨论
随着冠脉外科的不断成熟和长足发展，高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病患者已不再是手术禁忌。但随着年龄的增长，主动脉钙化程度逐渐加重，二者具有明显的年龄相关性。伴有严重主动脉钙化患者行CABG，术后往往会出现神经生理功能障碍和卒中等神经系统并发症【2】。为减少并发症，术中应采取适宜方法和相应的措施，尽量避免升主动脉插管、阻断或部分阻断。
胡盛寿等【3】认为，对于年龄大于60岁，有家族性高血脂、脑梗塞或周围血管栓塞病史的冠心病病人，可视为伴有升主动脉病变的高危人群。术前常规行多普勒检查时发现狭窄、粥样斑块者，即应高度怀疑升主动脉病变。多数学者认为全身体外循环是脑卒中的主要原因。在老年人，由于动脉粥样硬化的广泛性，升主动脉常呈现广泛的粥样硬化和钙化灶。阻断钳或侧壁钳的应用均可能导致栓子的脱落引起脑卒中。
Bittner等报道，对于弥漫升主动脉钙化的冠心病患者，非体外和不接触技术（off-pump and no-touch technology）是最佳选择。此技术可以减少全身体外循环所引起的机体炎症反应，降低脑卒中的发病率，并且术后恢复快，减轻患者的经济负担。但此技术对于医生的手术技巧要求较高，不适合初学者。“Y”型桥的端侧吻合时一定要选择合适的角度，加以适当固定，使之自然弯曲绕心脏走行，以防止牵拉成角影响远端或主干血流。
本组52例病例中，术中触诊升主动脉弥漫严重钙化，无法行主动脉打孔吻合或阻断，全部行OPCAB，采用升主动脉不接触技术，无一例病例采取成主动脉阻断或插管，缩短手术时间，简化操作。术后未出现神经系统并发症，提高了患者的治愈率。我们的体会是，加强术前辅助检查，提高早期确诊率，术中正确评估，选择相应的术式。可以降低围术期患者神经系统并发症的发病率。
[参考文献]：
[1].Lynda LM,Paul MW,Yasuchi T,et al.Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting.J Thorac Surg,1996,112:1250
[2].John R,Choudhri AF,Weinberg AD,et al.Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,2000,69:30-35
[4].胡盛寿，吴洪斌，郑哲。伴有升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植手术16例[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(6):364-365