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【摘要】目的：对云克联合（化或放）疗治疗鼻咽癌治疗后骨转移进行临床观察、记录并分析。方法：对我科收治鼻咽癌骨转移患者52例进行治疗，护理。先经“云克”治疗后采用直线加速器放疗对骨转移病灶，观察其疼痛缓解情况。结果:治疗前的鼻咽癌骨转移病灶部分均有不用程度疼痛，经治疗，疼痛缓解情况与治疗前比较得到改善。结论:云克与放疗综合治疗鼻咽癌治疗后骨转移，能够明显减轻病人的痛苦,毒副作用很小，值得在临床推广使用。
【关键词】：云克联合放化疗后 骨转移 疼痛 疗效 护理
鼻咽癌在中国总的趋势的北部和西部低，南部和东部高，其中广东、海南、广西、福建、湖南和江西六省为鼻咽癌高发区[1]。而鼻咽癌又是远处转移率最高的头颈部恶性肿瘤，鼻咽癌远处转移最常见的是部位是骨、肺、肝和锁骨以下的远处淋巴结[2，3-5]，其中骨转移居首位，骨转移时发生骨的破坏，引起一系列的症状，其中持续性的中、重度疼痛严重影响病人的生活质量。长期以来，远处转移的鼻咽癌被认为是不可治愈的，因此临床上的治疗也常常是以姑息缓解为目的。然而，近年来越来越多的研究显示：强烈而有效的联合化疗可使12%～22%的远处转移鼻咽癌的人获得CR；再通过综合应用于放疗、放射性核素治疗、手术，有一小部分远处转移鼻咽癌病人是可以获得长期无病生存的[6]。我科对52例鼻咽癌骨转移疼痛的病人进行了放疗与“云克”综合治疗，现将疗效及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年9月～2012年9月，我科收治鼻咽癌骨转移患者为52例。其中男30例，女22例，年龄34～65岁，所有病人骨转移均经CT、X线、MRI或ECT骨扫描证实，骨转移灶分布多为椎体，肋骨，髂骨，股骨，伴有不同程度的骨痛，无严重骨髓功能障碍，无骨显像显示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡者，无明显肝肾功能损害。
1.2 治疗方法 对骨转移病灶，采用直线加速器放疗，每次500cGy，每周3次，总额是3000～4000cGy。放療开始同时行“云克”治疗，每天25mg加入生理盐水250ml中静滴，每天一次，连续5天，每月一个疗程。为了保证受损骨质修复的预后良好，一般治疗至少3个疗程。
1.3 疗效判断：采用疼痛分值法评分将治疗前后患者的疼痛程度分为无痛、轻度、中度、重度和酷痛(疼痛难忍)5级，其量化值分别为0、1、2、3、4；疼痛发作频率分为不发作、偶发(少于1次／d)、少发(少于1次／d)、多发(1—3次／d)、持续(整天发作)，其量化值分别为0、1、2、3、4。疼痛得分=疼痛程度量化值×疼痛频率量化值，疼痛得分超过2分为疼痛症状。每周进行一次疼痛评估。
1.4结果：治疗前病灶部位均有不同程度疼痛，治疗后l4一20天内疼痛开始减轻，至治疗后6个月内，41例患者疼痛出现不同程度缓解，缓解率为78．84％(41／52)，其中轻度疼痛患者的比例由治疗前的17．31％(9／52)变为63．31％(35／52)。治疗前患者中59．61％(31／52)疼痛为多发，10例持续疼痛；治疗后6个月内43例疼痛发作次数减少(82．69％)；仅5例仍持续疼痛。治疗前患者疼痛评分为l—16分，平均(9．4±3．1)分；治疗后评分为0～16分，平均(5．1±2．5)分。治疗后患者疼痛评分明显降低(P<0．001)。
2 护理
2.1 心理指导：鼻咽癌伴骨转移属于癌症晚期，心理压力大容易产生焦虑与恐惧、抑郁、悲观等，特别是经过多程化疗、放疗的鼻咽癌患者，面对骨转移以及所伴随的日剧加重的疼痛，他们会失去战胜疾病的信心，产生排斥心理，出现各种消极思想。因此，护理人员要学会耐心倾听病人的诉说，了解病人的心理感受。在交流上尽可能保持客观冷静，帮助病人逐步理解自己心理问题产生的深层动机和症结。适时进行健康宣教工作，介绍疗效显著的病友与其交流，增强信心，大多数病人认为云克是核素，对人体不利，对此应明确告诉患者，云克是由99Tc与MDP标记而成，半衰期为2114×105年发射的稳定的同位素，对血象几乎没有影响，具有良好的靶向性能，使药物浓聚于病灶部位，有一定的抗炎、镇痛作用。
2.2 不良反应的观察: ①静脉炎: 本组病例中有3例外周静脉给药患者出现，表现为沿静脉走向呈条索状红线, 局部红、肿、热、痛。针对以上情况, 我们选择较粗静脉部位交替穿刺, 避开肌腱及关节部位，并且输液完毕采取喜疗妥外涂。②消化道症状: 1例在注射后2天出现轻度恶心、呕吐、纳差。为缓解消化道症状, 给药前选择高营养的清淡易消化食物为主, 忌生冷、油腻、辛辣食物, 少食多餐, 避免易产气腹胀的食物如牛奶、地瓜、香菇, 予协助保持口腔护理, 必要时遵嘱给予止吐药物。③皮疹:本组病例中无此不良反应出现，有文献报道极少数病人出现瘙痒、皮疹等情况, 一般表现为一过性皮疹, 予保持皮肤清洁干燥, 必要时予抗过敏治疗, 无需停药。④关节痛加重: 本组病例中1例应用云克治疗早期可出现关节痛加重的现象, 主要因云克有一定的靶向性, 把血液内的钙带到骨质内, 使血钙一过性降低所致。如果患者同时患有骨质疏症或血钙较低时应补充钙剂, 1周即可缓解症状。我们在应用云克的同时补钙, 所以此现象很少发生。
2.3 健康宣教: ①指导患者加强有效功能锻炼, 恶性肿瘤伴转移性骨痛患者通常为减轻疼痛而减少运动, 或长期卧床, 而较长时间不运动可增加关节僵硬和疼痛, 甚至引起肌肉萎缩、无力。②应告知患者及家属活动时所带来的疼痛并不导致病情加重, 在病情允许的情况下应加强有效功能锻炼, 锻炼应循序渐进,主动或被动做肌肉等长收缩等运动, 防止肌肉萎缩。避免过久站立、跑步、打球等, 防止发生病理性骨折。③治指导病人多饮水, 每日2 000～ 2 500 m l 加速药物代谢, 避免残余药物对机体的影响。
3 讨 论
鼻咽癌远处转移骨转移主要临床表现为骨痛、功能障碍、病理性骨折, 它常引起顽固性疼痛，病人痛不欲生，严重影响病人的生存质量，威胁病人的生命。因此, 如何尽快止痛, 促使受损骨质修复, 预防病理性骨折的发生为临床的难题。此时手术、化疗、药物止痛治疗都不尽人意, 目前认为对骨转移疼痛有效且副反应较小的治疗方法是外照射，痛缓解率可达80% ～ 90%[7]，疼痛缓解迅速, 50% 以上对治疗有反应者在1～ 2 周内表现有效[8] ，80% ～ 90% 患者可以获得较持久的止痛效果[ 9]，放射性核素内照射治疗缓解多发性骨转移疼痛的效果是肯定的, 但由于来源、费用、放射性损伤等因素其使用也受到一定的限制。单纯的三阶梯止痛药物, 由于随剂量增加而增加的严重胃肠道反应, 以及骨髓毒性反应, 使其在临床实际应用中有一定的局限性[ 10] 。 云克能抑制前列腺素( PGE) 的合成，PGE 是疼痛因子，PGE 合成减少，疼痛就会减轻, 所以, 云克对骨转移疼痛有较好的镇痛作用。云克的主要成分之一是二磷酸盐，对金属离子，特别是二价金属离子有很强的螯合力，从而降低若干金属蛋白酶，包括胶原酶的活性。胶原酶增加会使含有胶原的骨组织迅速破坏， 因此， 二磷酸盐通过降低胶原酶的活性而对组织破坏有抑制作用。另外, 二磷酸盐对骨组织有很好的靶向性，能抑制磷酸钙结晶的形成，同时抑制破骨细胞的活性，防止羟基磷灰石溶解，抑制骨吸收，因此, 对骨转移引起的骨质破坏有抑制作用和修复作用, 使骨转移灶缩小，防止病理性骨折的作用。
本组资料表明，云克与放疗综合治疗鼻咽癌治疗后骨转移，能够明显减轻病人的痛苦，预防疼痛和骨折的发生，提高病人的生活质量，毒副作用很小，值得在临床推广使用。在整个给药过程中，必须作好相应的宣教、心理指导，根据病情及患者的需要，制定个体化切实可行的护理措施，让病人得到全方位的治疗和护理服务，最大限度地发挥药物作用价值，提高疗效。
参考文献
[1]洪明晃.郭翔.鼻咽癌.见:陈德林主编.流行病学.第1版,中国医药科技出版社2003,17.
[2]Fandi A,Altum M,Azli N,Armand JP,Cvitkovic E.Nasopharyngeal cancer:epidemiology,staging and treatment.Semin Oncol,199421(3):
382-397.
[3]Lin JC,Jan JS.Locally advanced nasopharyngeal cancer:long-term outcomes of radiation therapy.Radiology,1999,211:513-518.
[4]Cvitkovic E,Bachouchi M,Bussen P,Rousselet G,MahjioubiR,Flores P,Tursz T,Armand JP,Azli N.Leukemoid reaction,bone marrow invasion,fever ofnatural history of advanced undifferdntiated carcinoma of nasopharyngeal type:areview of 255 consedcutive cases.J Clin Oncol,1993,11:2434-2442
[5]Teo PML,Kwan WH,Lee WY,LeungSF,Johnson PJ.Prognosticators determining survival subsequent to distant metastasis from naso[haryngeal carcinoma.Cancer,1996,77:2423-2431.
[6]Chan ATC,Teo PML,eung TWT,Johnson PJ.The role of chemotherapy in the management of nasopharyngeal carcinoma.Cancer,1998,82:1003-1012.
[7]Rasmusson B,Vejborg I,Jensen AB,et all Irradiation of bone metastases in breast cancer patients:a randomized study with I year follows up[J].RA2diother Oncol,1995,34(3):1791
[8]Coleman RE,Rubens RDIBone Metastases[M]//Martin D,James O,Ar2mitage AS,et all Clinical Oncology.2th edlHarcourt Asia Churchill Liv2ingstone,2001:8521
[9]陳允清.56例骨转移的放射治疗止痛效果分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,9(4):2341
[10]李瑞东. 1恶性肿瘤转移综合治疗疗效观察 [J].中国肿瘤临床与康复，2004，6（11）：2561
【关键词】：云克联合放化疗后 骨转移 疼痛 疗效 护理
鼻咽癌在中国总的趋势的北部和西部低，南部和东部高，其中广东、海南、广西、福建、湖南和江西六省为鼻咽癌高发区[1]。而鼻咽癌又是远处转移率最高的头颈部恶性肿瘤，鼻咽癌远处转移最常见的是部位是骨、肺、肝和锁骨以下的远处淋巴结[2，3-5]，其中骨转移居首位，骨转移时发生骨的破坏，引起一系列的症状，其中持续性的中、重度疼痛严重影响病人的生活质量。长期以来，远处转移的鼻咽癌被认为是不可治愈的，因此临床上的治疗也常常是以姑息缓解为目的。然而，近年来越来越多的研究显示：强烈而有效的联合化疗可使12%～22%的远处转移鼻咽癌的人获得CR；再通过综合应用于放疗、放射性核素治疗、手术，有一小部分远处转移鼻咽癌病人是可以获得长期无病生存的[6]。我科对52例鼻咽癌骨转移疼痛的病人进行了放疗与“云克”综合治疗，现将疗效及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年9月～2012年9月，我科收治鼻咽癌骨转移患者为52例。其中男30例，女22例，年龄34～65岁，所有病人骨转移均经CT、X线、MRI或ECT骨扫描证实，骨转移灶分布多为椎体，肋骨，髂骨，股骨，伴有不同程度的骨痛，无严重骨髓功能障碍，无骨显像显示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡者，无明显肝肾功能损害。
1.2 治疗方法 对骨转移病灶，采用直线加速器放疗，每次500cGy，每周3次，总额是3000～4000cGy。放療开始同时行“云克”治疗，每天25mg加入生理盐水250ml中静滴，每天一次，连续5天，每月一个疗程。为了保证受损骨质修复的预后良好，一般治疗至少3个疗程。
1.3 疗效判断：采用疼痛分值法评分将治疗前后患者的疼痛程度分为无痛、轻度、中度、重度和酷痛(疼痛难忍)5级，其量化值分别为0、1、2、3、4；疼痛发作频率分为不发作、偶发(少于1次／d)、少发(少于1次／d)、多发(1—3次／d)、持续(整天发作)，其量化值分别为0、1、2、3、4。疼痛得分=疼痛程度量化值×疼痛频率量化值，疼痛得分超过2分为疼痛症状。每周进行一次疼痛评估。
1.4结果：治疗前病灶部位均有不同程度疼痛，治疗后l4一20天内疼痛开始减轻，至治疗后6个月内，41例患者疼痛出现不同程度缓解，缓解率为78．84％(41／52)，其中轻度疼痛患者的比例由治疗前的17．31％(9／52)变为63．31％(35／52)。治疗前患者中59．61％(31／52)疼痛为多发，10例持续疼痛；治疗后6个月内43例疼痛发作次数减少(82．69％)；仅5例仍持续疼痛。治疗前患者疼痛评分为l—16分，平均(9．4±3．1)分；治疗后评分为0～16分，平均(5．1±2．5)分。治疗后患者疼痛评分明显降低(P<0．001)。
2 护理
2.1 心理指导：鼻咽癌伴骨转移属于癌症晚期，心理压力大容易产生焦虑与恐惧、抑郁、悲观等，特别是经过多程化疗、放疗的鼻咽癌患者，面对骨转移以及所伴随的日剧加重的疼痛，他们会失去战胜疾病的信心，产生排斥心理，出现各种消极思想。因此，护理人员要学会耐心倾听病人的诉说，了解病人的心理感受。在交流上尽可能保持客观冷静，帮助病人逐步理解自己心理问题产生的深层动机和症结。适时进行健康宣教工作，介绍疗效显著的病友与其交流，增强信心，大多数病人认为云克是核素，对人体不利，对此应明确告诉患者，云克是由99Tc与MDP标记而成，半衰期为2114×105年发射的稳定的同位素，对血象几乎没有影响，具有良好的靶向性能，使药物浓聚于病灶部位，有一定的抗炎、镇痛作用。
2.2 不良反应的观察: ①静脉炎: 本组病例中有3例外周静脉给药患者出现，表现为沿静脉走向呈条索状红线, 局部红、肿、热、痛。针对以上情况, 我们选择较粗静脉部位交替穿刺, 避开肌腱及关节部位，并且输液完毕采取喜疗妥外涂。②消化道症状: 1例在注射后2天出现轻度恶心、呕吐、纳差。为缓解消化道症状, 给药前选择高营养的清淡易消化食物为主, 忌生冷、油腻、辛辣食物, 少食多餐, 避免易产气腹胀的食物如牛奶、地瓜、香菇, 予协助保持口腔护理, 必要时遵嘱给予止吐药物。③皮疹:本组病例中无此不良反应出现，有文献报道极少数病人出现瘙痒、皮疹等情况, 一般表现为一过性皮疹, 予保持皮肤清洁干燥, 必要时予抗过敏治疗, 无需停药。④关节痛加重: 本组病例中1例应用云克治疗早期可出现关节痛加重的现象, 主要因云克有一定的靶向性, 把血液内的钙带到骨质内, 使血钙一过性降低所致。如果患者同时患有骨质疏症或血钙较低时应补充钙剂, 1周即可缓解症状。我们在应用云克的同时补钙, 所以此现象很少发生。
2.3 健康宣教: ①指导患者加强有效功能锻炼, 恶性肿瘤伴转移性骨痛患者通常为减轻疼痛而减少运动, 或长期卧床, 而较长时间不运动可增加关节僵硬和疼痛, 甚至引起肌肉萎缩、无力。②应告知患者及家属活动时所带来的疼痛并不导致病情加重, 在病情允许的情况下应加强有效功能锻炼, 锻炼应循序渐进,主动或被动做肌肉等长收缩等运动, 防止肌肉萎缩。避免过久站立、跑步、打球等, 防止发生病理性骨折。③治指导病人多饮水, 每日2 000～ 2 500 m l 加速药物代谢, 避免残余药物对机体的影响。
3 讨 论
鼻咽癌远处转移骨转移主要临床表现为骨痛、功能障碍、病理性骨折, 它常引起顽固性疼痛，病人痛不欲生，严重影响病人的生存质量，威胁病人的生命。因此, 如何尽快止痛, 促使受损骨质修复, 预防病理性骨折的发生为临床的难题。此时手术、化疗、药物止痛治疗都不尽人意, 目前认为对骨转移疼痛有效且副反应较小的治疗方法是外照射，痛缓解率可达80% ～ 90%[7]，疼痛缓解迅速, 50% 以上对治疗有反应者在1～ 2 周内表现有效[8] ，80% ～ 90% 患者可以获得较持久的止痛效果[ 9]，放射性核素内照射治疗缓解多发性骨转移疼痛的效果是肯定的, 但由于来源、费用、放射性损伤等因素其使用也受到一定的限制。单纯的三阶梯止痛药物, 由于随剂量增加而增加的严重胃肠道反应, 以及骨髓毒性反应, 使其在临床实际应用中有一定的局限性[ 10] 。 云克能抑制前列腺素( PGE) 的合成，PGE 是疼痛因子，PGE 合成减少，疼痛就会减轻, 所以, 云克对骨转移疼痛有较好的镇痛作用。云克的主要成分之一是二磷酸盐，对金属离子，特别是二价金属离子有很强的螯合力，从而降低若干金属蛋白酶，包括胶原酶的活性。胶原酶增加会使含有胶原的骨组织迅速破坏， 因此， 二磷酸盐通过降低胶原酶的活性而对组织破坏有抑制作用。另外, 二磷酸盐对骨组织有很好的靶向性，能抑制磷酸钙结晶的形成，同时抑制破骨细胞的活性，防止羟基磷灰石溶解，抑制骨吸收，因此, 对骨转移引起的骨质破坏有抑制作用和修复作用, 使骨转移灶缩小，防止病理性骨折的作用。
本组资料表明，云克与放疗综合治疗鼻咽癌治疗后骨转移，能够明显减轻病人的痛苦，预防疼痛和骨折的发生，提高病人的生活质量，毒副作用很小，值得在临床推广使用。在整个给药过程中，必须作好相应的宣教、心理指导，根据病情及患者的需要，制定个体化切实可行的护理措施，让病人得到全方位的治疗和护理服务，最大限度地发挥药物作用价值，提高疗效。
参考文献
[1]洪明晃.郭翔.鼻咽癌.见:陈德林主编.流行病学.第1版,中国医药科技出版社2003,17.
[2]Fandi A,Altum M,Azli N,Armand JP,Cvitkovic E.Nasopharyngeal cancer:epidemiology,staging and treatment.Semin Oncol,199421(3):
382-397.
[3]Lin JC,Jan JS.Locally advanced nasopharyngeal cancer:long-term outcomes of radiation therapy.Radiology,1999,211:513-518.
[4]Cvitkovic E,Bachouchi M,Bussen P,Rousselet G,MahjioubiR,Flores P,Tursz T,Armand JP,Azli N.Leukemoid reaction,bone marrow invasion,fever ofnatural history of advanced undifferdntiated carcinoma of nasopharyngeal type:areview of 255 consedcutive cases.J Clin Oncol,1993,11:2434-2442
[5]Teo PML,Kwan WH,Lee WY,LeungSF,Johnson PJ.Prognosticators determining survival subsequent to distant metastasis from naso[haryngeal carcinoma.Cancer,1996,77:2423-2431.
[6]Chan ATC,Teo PML,eung TWT,Johnson PJ.The role of chemotherapy in the management of nasopharyngeal carcinoma.Cancer,1998,82:1003-1012.
[7]Rasmusson B,Vejborg I,Jensen AB,et all Irradiation of bone metastases in breast cancer patients:a randomized study with I year follows up[J].RA2diother Oncol,1995,34(3):1791
[8]Coleman RE,Rubens RDIBone Metastases[M]//Martin D,James O,Ar2mitage AS,et all Clinical Oncology.2th edlHarcourt Asia Churchill Liv2ingstone,2001:8521
[9]陳允清.56例骨转移的放射治疗止痛效果分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,9(4):2341
[10]李瑞东. 1恶性肿瘤转移综合治疗疗效观察 [J].中国肿瘤临床与康复，2004，6（11）：2561