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[摘要] 目的 比較中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者术前辅助同步放化疗与常规根治术的临床疗效和不良反应，为中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌临床治疗方案提供参考。 方法 选取2011年12月～2013年12月在我院治疗的80例中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者，分为实验组与对照组（n=40）。实验组术前辅助同步放化疗，对照组行常规根治术，两组均术后按需实施放化疗。术前辅助放疗剂量为45～50 Gy，分次剂量为1.8～2.0 Gy/d，5 d/周；放疗期间同时进行化疗（采用FOLFOX 4方案），在放疗的第1～4 天和第15～19 天，给予5-Fu 400 mg/m2、亚叶酸钙200 mg/m2和草酸铂85 mg/m2持续静脉滴入。化疗共2个周期，每周期治疗时间2周。 结果 实验组完全缓解率（CR）及客观有效率（CR PR）均明显高于对照组（P<0.01）；与对照组相比，实验组保肛率明显增加（P<0.01），2年内局部复发率降低（P<0.01）；实验组未增加肠梗阻、吻合口瘘与伤口延迟愈合的发生率（P>0.05）；实验组患者总生存率较对照组延长（P<0.01）。 结论 中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者术前辅助同步放化疗提高治疗效率和保肛率，降低术后复发率，改善直肠癌患者术后的生活质量。
[关键词] 中低位直肠癌；Ⅱ/Ⅲ期；术前同步放化疗；术后生活质量
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）07-0071-04
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and side effects of adjuvant concurrent chemoradiotherapy and conventional radical resection before the surgery of stage Ⅱ/Ⅲ low and middle rectal cancer， and to provide reference for the treatment protocol of stage Ⅱ/Ⅲ middle and low rectal cancer. Methods 80 patients with stage Ⅱ/Ⅲ middle and low rectal cancer who were treated in our hospital from December 2011 to December 2013 selected. They were divided into the experiment group and the control group（n=40）. The experimental group was given preoperative adjuvant concurrent chemoradiotherapy， and the control group was given conventional radical resection. Both groups were treated with radiotherapy and chemotherapy according to their needs after the surgery. The dose of preoperative radiotherapy was 45-50 Gy and the dose was 1.8-2.0 Gy/d， 5 d/w； Chemotherapy was performed concurrently during radiotherapy（using FOLFOX 4 protocol）. 400 mg/m2 5-Fu， 200 mg/m2 leucovorin and 85 mg/m2 oxaliplatin were administered intravenously on days 1-4 and days 15-19 of radiotherapy. Chemotherapy was 2 cycles， with the treatment time of 2 weeks in each cycle. Results The complete remission rate（CR） and objective effective rate（CR PR） in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）； compared with the control group， the rate of sphincter preservation was significantly increased in the experimental group（P<0.05） and the local recurrence rate within 2 years was decreased（P<0.01）； the incidence rates of intestinal obstruction， anastomotic fistula and delayed healing of wounds were not increased in the experimental group（P>0.05）. The overall survival rate in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.01）. Conclusion Adjuvant concurrent chemotherapy and radiotherapy before the surgery of stage Ⅱ/Ⅲ middle and lower rectal cancer improves the efficiency of treatment and the rate of sphincter preservation， reduces the postoperative recurrence rate and improves the postoperative quality of life after the surgery of rectal cancer. [Key words] Middle and low rectal cancer； Stage Ⅱ/Ⅲ； Preoperative concurrent chemoradiotherapy； Postoperative quality of life
直肠癌（colorectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，其全球发病率位居第三，仅次于肺癌和胃癌，严重威胁人类的健康[1]。近年，结直肠癌发病率逐年升高，我国2003～2007年统计数据显示，其发病率为14.41/10万[2，3]。中低位直肠癌在直肠癌中所占比例较高，约占患者总数的70%～75%[4]。现阶段，中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的治疗方式仍以手术为首选，但需在尽量原发灶完全切除和区域淋巴结清扫的基础上争取行“保肛手术”，以提高患者的生存质量[5]。当前，术前辅助同步放化疗成为晚期局部直肠癌的标准治疗方案和直肠癌综合治疗的措施，其临床治疗效果有待商榷，且仍无特殊指标能够指导个体化治疗[6]。而当直肠癌病灶侵犯肠壁全层或邻近组织时，手术切除后辅助放化疗，局部复发率仍很高。中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者即便手术切除肿瘤后，局部复发率仍高达16%～65%[7]。本研究选取2011年12月～2013年12月在我院治疗的80例直肠癌患者，通过对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者术前同步放化疗的临床疗效进行观察与评价，以期为临床制定中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌治疗方案提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象来自包头市肿瘤医院腹部外科2011年12月～2013年12月入院治疗的直肠癌患者，共计80例，男50例，女30例，平均年龄（56.9±6.4）岁。病例纳入标准：①术前病理活检、腹盆腔CT或MRI、内镜、CEA与CA199检查确诊为中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌。②癌灶距肛门边缘小于5 cm。③无明显远处转移及肠道梗阻。所有纳入病例无手术禁忌证，治疗前常规检查基本正常（血、尿常规、肝肾功能及心电图等），均能耐受辅助放化疗，治疗前与患者及家属签订手术知情同意书。80例直肠癌患者随机分为两组：实验组40例，男24例，女16例，平均年龄（57.3±6.2）岁，Ⅱ期（cT3～4N0M0）11例，Ⅲ期（cT1～4N1～2M0）29例；对照组40例，男26例，女14例，平均年龄（56.5±6.7）岁，Ⅱ期（cT3～4N0M0）13例，Ⅲ期（cT1～4N1～2M0）27例。两组患者年龄分布、性别构成、临床TNM 病理分期及MRI等检测指标比较，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。临床直肠癌TNM 病理分期以美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第7版）为依据。
1.2 治疗方案
1.2.1手术方案 实验组患者术前先行辅助同步放化疗，放化疗结束后进行手术，术后按需实施放化疗；对照组行常规根治术，术后按需实施放化疗。
1.2.2术前化疗 采用FOLFOX 4方案：在放疗第1～4天和第15～19天，给予5-FU（国药准字H22020430，长春长庆药业集团有限公司，规格250 mg）400 mg/m2，静脉推注后续以600 mg/m2持续静脉滴入22 h，d1与d2；亚叶酸钙（国药准字H41021710，开封康诺药业有限公司，规格200 mg）200 mg/m2，生理盐水溶解持续静脉滴入2 h，d1与d2；草酸铂（国药准字H20143170，湖北一半天制药有限公司，规格50 mg）85 mg/m2，5%葡萄糖溶解持续静脉滴入2 h，d1。在放疗期间同时进行化疗，2周为1个周期，化疗共2个周期。
1.2.3术前放疗 采用三维适形放疗，患者俯卧位，定位治疗床架、腹板与体罩固定患者。64层飞利浦螺旋CT以5 mm层厚进行增强扫描（无法耐受增强剂者采取平扫）。扫描从第二腰椎水平到闭孔下缘下方2 cm结束，结果传输至治疗计划系统工作站。圈出肿瘤靶区、临床靶区与计划靶区，以及膀胱、双侧股骨头、照射范围内的小肠等正常组织。肿瘤靶区为原发病灶，临床靶区应为肿瘤靶区外放2 cm，包括髂内血管区、骶前区与直肠系膜区，距离肛门周缘10 cm 以下的肿瘤还应该包含坐骨直肠窝。术后放疗患者中，腹会阴联合切除术的患者临床靶区包括会阴切口。计划靶区由临床靶区均为左、右方向外放0.5 cm，上、下方向和前、后方向外放1 cm。选择4个非共面射线束，分割剂量5次/周（1.8～2.0 Gy/次），5 d/周，共治疗5周，计划靶区45.0～50.0 Gy。
放化疗期间严密监测患者的不良反应，复查血常规与肝肾功能2次/周。若白细胞下降明显应给予对症处理，必要时实施保肝保肾等对症治疗。实验组患者术前均顺利完成同步放化疗。
1.2.4手术方法 手术遵循直肠癌全系膜切除TME原则。实验组4周术前辅助同步放化疗结束后，进行血清CEA、直肠MRI等检查，评估治疗效果，重新确定TNM分期，制定相應手术方案。40例患者中30例行经腹直肠癌前切除术（Dixon术），4例行腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术），6例行腹会阴联合直肠切除术（Miles术），所有手术均顺利完成。对照组患者根据肿瘤TNM临床分期，制定相应手术方案。40例患者中28例行经腹直肠癌前切除术（Dixon术），6例行腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术），6例患者行腹会阴联合直肠切除术（Miles术）。
1.3 观察标准
使用直肠超声或MRI在术后放化疗完成后进行疗效评价。①采用RECIST（实体瘤疗效评价标准）[8]，完全缓解（CR）：病变消失，维持时间大于1个月；部分缓解（PR）：病灶缩小50%以上，至少维持4周；疾病稳定（SD）：病灶缩小50%以下，维持时间大于4周；疾病进展（PD）：病灶增大至25%以上；CR PR 规定为客观有效。②肛门括约肌功能采用Williams标准[9]：A级（气体、液体和固体控制良好）、B级（气体失禁，液体和固体控制良好）、C级（固体控制良好，偶尔液体失禁及少量污染衣裤）、D级（经常液体失禁，污染衣裤）、E级（经常液体、固体失禁）。A B C 级定义为功能良好，D E 级定义为功能不良。③术前放化疗不良反应采用WHO分级标准。 1.4 随访
所有患者出院后跟踪随访2年，随访每季度进行1次，随访检查有无局部复发或远处转移。判断肿瘤的复发及转移通过直肠指诊、盆腔MRI或CT、纤维结肠镜以及肠道肿瘤标志等。此外，观察病理缓解情况、保肛率、复发率及生存预后分析。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组治疗后疗效评价
治疗后复查盆腔CT或MRI。结果显示，实验组CR 9例（22.5%），PR 25例（62.5%），SD 4例（10.0%），PD 2例（5.0%），客观有效率（CR PR）为85.0%；对照组CR 4 例（10.0%），PR 18例（45.0%），SD 12例（30.0%），PD 6例（15.0%），客观有效率（CR PR）为55.0%。实验组完全缓解率（CR）及客观有效率（CR PR）均明显高于对照组，两组完全缓解率（CR）、客观有效率比较差异均有显著性（P<0.01）。见表1。
在所有80例患者中，54例患者进行保肛治疗。实验组保肛治疗30例，功能良好25例（83.3%），功能不良5例（16.7%）；对照组保肛治疗24例，功能良好20例（83.4%），功能不良4例（16.6%），两组肛门括约肌功能比较无显著性差异（P>0.05）。见表2。
2.2 术前辅助同步放化疗不良反应
不良反应程度采用WHO分级标准，实验组术前辅助同步放化疗的不良反应主要为恶心呕吐、腹泻、放射性直肠炎、血红蛋白减少、皮肤黏膜反应、白细胞减少、神经毒性和肝功能异常等。患者不良反应大多数为Ⅰ～Ⅱ度，见表3。
2.3 两组保肛率、并发症及随访情况比较
与对照组相比，实验组术前辅助同步放化疗明显增加保肛率，差异具有显著性（P<0.01）。实验组患者术前辅助同步放化疗未增加肠梗阻、吻合口瘘与伤口延迟愈合的发生率（P>0.05）；实验组患者2年内局部复发率均明显低于对照组（P<0.01），实验组2年内总生存率较对照组延长，差异具有显著性（P<0.01），见表4。
3 讨论
本研究结果显示，采用FOLFOX 4方案对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌实施术前辅助同步放化疗，能显著降低局部淋巴结转移率、肿瘤临床分期与局部复发率，显著提高保肛率和客观有效率，故术前辅助同步放化療可成为直肠癌治疗的新趋势，本研究结果与既往文献报道观点一致[10]。术前辅助同步放化疗治疗直肠癌有如下优势：①在未破坏肿瘤血液供应前，富氧的肿瘤细胞对放化疗敏感；放化疗可使肿瘤缩小，降低病理分期，减少术中肿瘤种植及淋巴结转移数目；②术前辅助同步放化疗能增加中低位直肠癌保肛率，从而提高生活质量；③术前小肠在腹膜返折线上且未粘连固定，术前放疗引起小肠不良反应发生率较低；④术前辅助同步放化疗可控制原发灶周围的微转移灶，防止局部复发及全身转移[11]。当然，本研究的随访时间2年相对较短，部分患者的病灶可能没有明显的临床表现。本研究采用术前辅助同步放化疗治疗局部晚期直肠癌，有效控制病情的发展，减少肿瘤的存在和转移，手术切除病灶取得较好的近中期疗效，具有临床优越性，但远期疗效有待进一步观察[12]。
此外，病理类型对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前辅助同步放化疗敏感性具有显著的影响。直肠癌病理类型可分为鳞癌、腺上皮癌及类癌，腺上皮癌最常见，分为管状腺癌（高、中、低分化腺癌）、黏液腺癌、乳头状腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌与未分化癌，其中管状腺癌和黏液腺癌最为常见。直肠癌术前辅助同步放化疗虽然整体提高患者的生存率与生活质量，但患者对术前放化疗的敏感性存在很大差异。近年，针对病理类型、临床特征、蛋白分子、基因与放化疗敏感性的研究正在深入进行，寻求同步放化疗敏感性的预测指标，将极大改善直肠癌患者的个体化治疗。术前辅助同步放化疗无显著毒副作用与并发症，绝大多数患者可耐受整个治疗过程。相关临床研究证明，70岁以下的老年患者，给予常规剂量的术前同步放化疗安全有效[13]。直肠癌新辅助治疗在提高根治性切除率、降低或控制局部复发率、提高保肛率、改善生活质量及提高远期生存率方面，都有不可小视的作用[14]。
目前，术前对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌辅助同步放化疗是一种安全、有效的治疗手段[15-18]，改善直肠癌总的生存时间仍差强人意。规范化术前辅助同步放化疗的疗效取决于患者及医生双重因素，需要通过完善的术前教育提高患者的依从性，从而提高术前辅助同步放化疗的完成率，规范化的术前辅助同步放化疗必将使患者从中获益[19]。此外，部分化疗药物不良反应大，加之放疗的影响，会导致治疗区域正常细胞发生缺血、缺氧、水肿和坏死，进而延误手术时机，严重影响手术成功率与和术后恢复[20]。因此，进一步探讨高效低毒的术前同步放化疗仍是当前该领域研究的热点。
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（收稿日期：2016-02-28）
[关键词] 中低位直肠癌；Ⅱ/Ⅲ期；术前同步放化疗；术后生活质量
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）07-0071-04
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and side effects of adjuvant concurrent chemoradiotherapy and conventional radical resection before the surgery of stage Ⅱ/Ⅲ low and middle rectal cancer， and to provide reference for the treatment protocol of stage Ⅱ/Ⅲ middle and low rectal cancer. Methods 80 patients with stage Ⅱ/Ⅲ middle and low rectal cancer who were treated in our hospital from December 2011 to December 2013 selected. They were divided into the experiment group and the control group（n=40）. The experimental group was given preoperative adjuvant concurrent chemoradiotherapy， and the control group was given conventional radical resection. Both groups were treated with radiotherapy and chemotherapy according to their needs after the surgery. The dose of preoperative radiotherapy was 45-50 Gy and the dose was 1.8-2.0 Gy/d， 5 d/w； Chemotherapy was performed concurrently during radiotherapy（using FOLFOX 4 protocol）. 400 mg/m2 5-Fu， 200 mg/m2 leucovorin and 85 mg/m2 oxaliplatin were administered intravenously on days 1-4 and days 15-19 of radiotherapy. Chemotherapy was 2 cycles， with the treatment time of 2 weeks in each cycle. Results The complete remission rate（CR） and objective effective rate（CR PR） in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）； compared with the control group， the rate of sphincter preservation was significantly increased in the experimental group（P<0.05） and the local recurrence rate within 2 years was decreased（P<0.01）； the incidence rates of intestinal obstruction， anastomotic fistula and delayed healing of wounds were not increased in the experimental group（P>0.05）. The overall survival rate in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.01）. Conclusion Adjuvant concurrent chemotherapy and radiotherapy before the surgery of stage Ⅱ/Ⅲ middle and lower rectal cancer improves the efficiency of treatment and the rate of sphincter preservation， reduces the postoperative recurrence rate and improves the postoperative quality of life after the surgery of rectal cancer. [Key words] Middle and low rectal cancer； Stage Ⅱ/Ⅲ； Preoperative concurrent chemoradiotherapy； Postoperative quality of life
直肠癌（colorectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，其全球发病率位居第三，仅次于肺癌和胃癌，严重威胁人类的健康[1]。近年，结直肠癌发病率逐年升高，我国2003～2007年统计数据显示，其发病率为14.41/10万[2，3]。中低位直肠癌在直肠癌中所占比例较高，约占患者总数的70%～75%[4]。现阶段，中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的治疗方式仍以手术为首选，但需在尽量原发灶完全切除和区域淋巴结清扫的基础上争取行“保肛手术”，以提高患者的生存质量[5]。当前，术前辅助同步放化疗成为晚期局部直肠癌的标准治疗方案和直肠癌综合治疗的措施，其临床治疗效果有待商榷，且仍无特殊指标能够指导个体化治疗[6]。而当直肠癌病灶侵犯肠壁全层或邻近组织时，手术切除后辅助放化疗，局部复发率仍很高。中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者即便手术切除肿瘤后，局部复发率仍高达16%～65%[7]。本研究选取2011年12月～2013年12月在我院治疗的80例直肠癌患者，通过对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者术前同步放化疗的临床疗效进行观察与评价，以期为临床制定中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌治疗方案提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象来自包头市肿瘤医院腹部外科2011年12月～2013年12月入院治疗的直肠癌患者，共计80例，男50例，女30例，平均年龄（56.9±6.4）岁。病例纳入标准：①术前病理活检、腹盆腔CT或MRI、内镜、CEA与CA199检查确诊为中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌。②癌灶距肛门边缘小于5 cm。③无明显远处转移及肠道梗阻。所有纳入病例无手术禁忌证，治疗前常规检查基本正常（血、尿常规、肝肾功能及心电图等），均能耐受辅助放化疗，治疗前与患者及家属签订手术知情同意书。80例直肠癌患者随机分为两组：实验组40例，男24例，女16例，平均年龄（57.3±6.2）岁，Ⅱ期（cT3～4N0M0）11例，Ⅲ期（cT1～4N1～2M0）29例；对照组40例，男26例，女14例，平均年龄（56.5±6.7）岁，Ⅱ期（cT3～4N0M0）13例，Ⅲ期（cT1～4N1～2M0）27例。两组患者年龄分布、性别构成、临床TNM 病理分期及MRI等检测指标比较，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。临床直肠癌TNM 病理分期以美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第7版）为依据。
1.2 治疗方案
1.2.1手术方案 实验组患者术前先行辅助同步放化疗，放化疗结束后进行手术，术后按需实施放化疗；对照组行常规根治术，术后按需实施放化疗。
1.2.2术前化疗 采用FOLFOX 4方案：在放疗第1～4天和第15～19天，给予5-FU（国药准字H22020430，长春长庆药业集团有限公司，规格250 mg）400 mg/m2，静脉推注后续以600 mg/m2持续静脉滴入22 h，d1与d2；亚叶酸钙（国药准字H41021710，开封康诺药业有限公司，规格200 mg）200 mg/m2，生理盐水溶解持续静脉滴入2 h，d1与d2；草酸铂（国药准字H20143170，湖北一半天制药有限公司，规格50 mg）85 mg/m2，5%葡萄糖溶解持续静脉滴入2 h，d1。在放疗期间同时进行化疗，2周为1个周期，化疗共2个周期。
1.2.3术前放疗 采用三维适形放疗，患者俯卧位，定位治疗床架、腹板与体罩固定患者。64层飞利浦螺旋CT以5 mm层厚进行增强扫描（无法耐受增强剂者采取平扫）。扫描从第二腰椎水平到闭孔下缘下方2 cm结束，结果传输至治疗计划系统工作站。圈出肿瘤靶区、临床靶区与计划靶区，以及膀胱、双侧股骨头、照射范围内的小肠等正常组织。肿瘤靶区为原发病灶，临床靶区应为肿瘤靶区外放2 cm，包括髂内血管区、骶前区与直肠系膜区，距离肛门周缘10 cm 以下的肿瘤还应该包含坐骨直肠窝。术后放疗患者中，腹会阴联合切除术的患者临床靶区包括会阴切口。计划靶区由临床靶区均为左、右方向外放0.5 cm，上、下方向和前、后方向外放1 cm。选择4个非共面射线束，分割剂量5次/周（1.8～2.0 Gy/次），5 d/周，共治疗5周，计划靶区45.0～50.0 Gy。
放化疗期间严密监测患者的不良反应，复查血常规与肝肾功能2次/周。若白细胞下降明显应给予对症处理，必要时实施保肝保肾等对症治疗。实验组患者术前均顺利完成同步放化疗。
1.2.4手术方法 手术遵循直肠癌全系膜切除TME原则。实验组4周术前辅助同步放化疗结束后，进行血清CEA、直肠MRI等检查，评估治疗效果，重新确定TNM分期，制定相應手术方案。40例患者中30例行经腹直肠癌前切除术（Dixon术），4例行腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术），6例行腹会阴联合直肠切除术（Miles术），所有手术均顺利完成。对照组患者根据肿瘤TNM临床分期，制定相应手术方案。40例患者中28例行经腹直肠癌前切除术（Dixon术），6例行腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术），6例患者行腹会阴联合直肠切除术（Miles术）。
1.3 观察标准
使用直肠超声或MRI在术后放化疗完成后进行疗效评价。①采用RECIST（实体瘤疗效评价标准）[8]，完全缓解（CR）：病变消失，维持时间大于1个月；部分缓解（PR）：病灶缩小50%以上，至少维持4周；疾病稳定（SD）：病灶缩小50%以下，维持时间大于4周；疾病进展（PD）：病灶增大至25%以上；CR PR 规定为客观有效。②肛门括约肌功能采用Williams标准[9]：A级（气体、液体和固体控制良好）、B级（气体失禁，液体和固体控制良好）、C级（固体控制良好，偶尔液体失禁及少量污染衣裤）、D级（经常液体失禁，污染衣裤）、E级（经常液体、固体失禁）。A B C 级定义为功能良好，D E 级定义为功能不良。③术前放化疗不良反应采用WHO分级标准。 1.4 随访
所有患者出院后跟踪随访2年，随访每季度进行1次，随访检查有无局部复发或远处转移。判断肿瘤的复发及转移通过直肠指诊、盆腔MRI或CT、纤维结肠镜以及肠道肿瘤标志等。此外，观察病理缓解情况、保肛率、复发率及生存预后分析。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组治疗后疗效评价
治疗后复查盆腔CT或MRI。结果显示，实验组CR 9例（22.5%），PR 25例（62.5%），SD 4例（10.0%），PD 2例（5.0%），客观有效率（CR PR）为85.0%；对照组CR 4 例（10.0%），PR 18例（45.0%），SD 12例（30.0%），PD 6例（15.0%），客观有效率（CR PR）为55.0%。实验组完全缓解率（CR）及客观有效率（CR PR）均明显高于对照组，两组完全缓解率（CR）、客观有效率比较差异均有显著性（P<0.01）。见表1。
在所有80例患者中，54例患者进行保肛治疗。实验组保肛治疗30例，功能良好25例（83.3%），功能不良5例（16.7%）；对照组保肛治疗24例，功能良好20例（83.4%），功能不良4例（16.6%），两组肛门括约肌功能比较无显著性差异（P>0.05）。见表2。
2.2 术前辅助同步放化疗不良反应
不良反应程度采用WHO分级标准，实验组术前辅助同步放化疗的不良反应主要为恶心呕吐、腹泻、放射性直肠炎、血红蛋白减少、皮肤黏膜反应、白细胞减少、神经毒性和肝功能异常等。患者不良反应大多数为Ⅰ～Ⅱ度，见表3。
2.3 两组保肛率、并发症及随访情况比较
与对照组相比，实验组术前辅助同步放化疗明显增加保肛率，差异具有显著性（P<0.01）。实验组患者术前辅助同步放化疗未增加肠梗阻、吻合口瘘与伤口延迟愈合的发生率（P>0.05）；实验组患者2年内局部复发率均明显低于对照组（P<0.01），实验组2年内总生存率较对照组延长，差异具有显著性（P<0.01），见表4。
3 讨论
本研究结果显示，采用FOLFOX 4方案对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌实施术前辅助同步放化疗，能显著降低局部淋巴结转移率、肿瘤临床分期与局部复发率，显著提高保肛率和客观有效率，故术前辅助同步放化療可成为直肠癌治疗的新趋势，本研究结果与既往文献报道观点一致[10]。术前辅助同步放化疗治疗直肠癌有如下优势：①在未破坏肿瘤血液供应前，富氧的肿瘤细胞对放化疗敏感；放化疗可使肿瘤缩小，降低病理分期，减少术中肿瘤种植及淋巴结转移数目；②术前辅助同步放化疗能增加中低位直肠癌保肛率，从而提高生活质量；③术前小肠在腹膜返折线上且未粘连固定，术前放疗引起小肠不良反应发生率较低；④术前辅助同步放化疗可控制原发灶周围的微转移灶，防止局部复发及全身转移[11]。当然，本研究的随访时间2年相对较短，部分患者的病灶可能没有明显的临床表现。本研究采用术前辅助同步放化疗治疗局部晚期直肠癌，有效控制病情的发展，减少肿瘤的存在和转移，手术切除病灶取得较好的近中期疗效，具有临床优越性，但远期疗效有待进一步观察[12]。
此外，病理类型对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前辅助同步放化疗敏感性具有显著的影响。直肠癌病理类型可分为鳞癌、腺上皮癌及类癌，腺上皮癌最常见，分为管状腺癌（高、中、低分化腺癌）、黏液腺癌、乳头状腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌与未分化癌，其中管状腺癌和黏液腺癌最为常见。直肠癌术前辅助同步放化疗虽然整体提高患者的生存率与生活质量，但患者对术前放化疗的敏感性存在很大差异。近年，针对病理类型、临床特征、蛋白分子、基因与放化疗敏感性的研究正在深入进行，寻求同步放化疗敏感性的预测指标，将极大改善直肠癌患者的个体化治疗。术前辅助同步放化疗无显著毒副作用与并发症，绝大多数患者可耐受整个治疗过程。相关临床研究证明，70岁以下的老年患者，给予常规剂量的术前同步放化疗安全有效[13]。直肠癌新辅助治疗在提高根治性切除率、降低或控制局部复发率、提高保肛率、改善生活质量及提高远期生存率方面，都有不可小视的作用[14]。
目前，术前对中低位Ⅱ/Ⅲ期直肠癌辅助同步放化疗是一种安全、有效的治疗手段[15-18]，改善直肠癌总的生存时间仍差强人意。规范化术前辅助同步放化疗的疗效取决于患者及医生双重因素，需要通过完善的术前教育提高患者的依从性，从而提高术前辅助同步放化疗的完成率，规范化的术前辅助同步放化疗必将使患者从中获益[19]。此外，部分化疗药物不良反应大，加之放疗的影响，会导致治疗区域正常细胞发生缺血、缺氧、水肿和坏死，进而延误手术时机，严重影响手术成功率与和术后恢复[20]。因此，进一步探讨高效低毒的术前同步放化疗仍是当前该领域研究的热点。
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（收稿日期：2016-02-28）