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中图分类号：R653 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0071-03
随着社会发展，颈椎病将取代以体力劳动为主要诱因的腰腿痛而上升为骨伤科脊椎疾病发病之首，严重影响患者的生活和工作。医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型颈椎病，可谓颈椎病的代表，占颈椎病总数的70%以上[1]。 等离子射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病以其操作简单、 并发症少、 创伤小以及治疗费用低、 疗效确切等优点在临床上被广泛应用。我院 2008年 3 月—2010 年 03 月应用该法治疗神经根型颈椎病。76 例，疗效显著，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
病例76例，其中，男40例，女34例；年龄最小27岁，最大69，平均46.8岁；病程最短6个月，最长20年。共穿刺46个椎间隙，其中C4/5占8例，C5/6占31例，C6/7占7例。患者均表现为不同程度的颈肩背僵硬、 疼痛，上肢酸胀、 麻木等症状，所有患者均摄颈椎正侧位 X线片和 MRI确诊为神经根型颈椎病，均无严重颈椎不稳和脊髓受压征象。
1.2 设备仪器
（1）美国天使医疗有限公司提供的Arthrocare system2000双极射频发生器，能量设置：（2）脊柱穿刺针为3英寸18号和低温等离子消融专用汽化棒（.Perc-D spine 汽化棒），刀头直径0.91mm，工作长度106mm；德国西门子公司生产的C 型X线透视机。
1.3 治疗方法
患者仰卧，头颈取过伸位，双肩下垂。常规消毒铺巾，C型臂X线监视下进行经皮穿刺，进针点有相应的颈椎节段病侧颈部安全三角区（颈A鞘与气管食管间隙）进针，颈中矢状线夹角约45°左右，术中用左手拇、中指分开气管食管与颈血管鞘，在1%的利多卡因局麻下穿入18号针头，直达颈椎前侧。在前纵韧带旁突破纤维环进入间隙，侧位透视进入间隙约3mm左右。正中透视针尖不过中线，用特制导针沿18号穿刺针穿入椎间，将18号针内的纤维环与髓核推出以便顺利放入汽化棒。术者左手将持住针头避免针头移位，右手将颈椎汽化棒插入18号针头内，在穿入前已将汽化棒上的限深器放在标准位置。一般将汽化棒头穿出18号针头外约1cm左右，并根据穿入的深度调限深器，将等离子设备调至2档功率，并通过专用导管与汽化棒相接，穿入颈椎间隙后，透视下在侧位已达椎体后方近后纵韧带处，踏消融键0.5s观察患者有无不适，然后通过汽化棒的穿入和拔出产生消融和热皱缩功能，达到颈椎间盘的成型，手术结束，依次拔出汽化棒和穿刺针，无菌纱布局部压迫约3min，局部贴以创可贴即可。术后使用颈托制动3周，住院观察1周，常规应用抗生素2天，同时25％甘露醇250ml＋地塞米松5mg，静滴2次/d。
1.4 疗效评定标准
优：症状、体征消失，活动恢复正常，生活、工作恢复正常。良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作、学习，有时仍不适。差：症状减轻后几天仍疼痛，需用止痛药，体征大部如前，活动只恢复到正常的1/2，自理受限。无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。优和良为有效，差和无效为治疗失败。
2 结果
治疗76例，经12～18个月随诊，有效 70例，差和无效7 例，有效率为 92.1%.
3 讨论
神经根型颈椎病是临床上最多见的颈椎病类型，多因颈椎椎间盘退变、后方小关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成以及根管狭窄、根袖处粘连性蛛网膜炎、邻近部位的炎症等引起，其中颈椎椎间盘退变是发病基础。目前治疗方法很多，包括保守、微创介入和手术治疗，对于症状典型，MRI检查显示相应节段椎间盘退变并侧方突出，神经根受压，经系统的保守治疗无效或反复发作，椎间高度存在，椎管狭窄不明显，突出的椎间盘组织无骨化、钙化，无明显手术禁忌证者可选择微创介入治疗[3]。应用等离子融切技术进行髓核成形术（Nucleoplasty），是继经皮化学溶（CNL）、经皮椎间盘切吸术（APLD）和激光椎间盘减压术（PLDD）之后治疗颈椎间盘病变的又一种微创手术方法。
20世纪90年代等离子射频消融汽化技术广泛应用于整形和关节外科。1999 年美国FDA正式批准应用于脊柱外科；2002年9月美国实施了第一例颈椎间盘突出症等离子髓核成形术（Nucleoplasty）。我国李展振等于2001年10月应用该技术行颈椎间盘突出症髓核成形术，并获得满意疗效。
髓核成形术的基础理论是基于椎间盘自身有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化[4]。射频消融髓核成形术是通过双极射频汽化棒将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电极，产生等离子体薄层，当获得足够的能量时，打断髓核的有机分子腱将其汽化成元素分子和低分子气体（氧气、氢气、二氧化碳等）[5]，并通过套管针排出。一般在40℃即可形成高效的融切效果，且不产生固体颗粒残留，然后利用精确加温技术（约70℃），确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，又能保持残留髓核细胞的活力，使髓核总容积减少，椎间盘内压力降低。叶晓健等[6]在颈椎间盘压力测定后表明，颈椎间盘膨出及突出早期，颈椎间盘内压明显增加，可刺激邻近的神经末梢及神经根并产生临床症状，髓核成形术通过低温汽化技术达到降低盘内压，促使髓核重新分布，解决应力失衡的问题，有助于脊柱恢复生理活动；去除神经血管致压物可达到解除疼痛头晕缓解症状的目的，齐强等[7]实验研究证实髓核汽化后能引起椎间盘内压力明显降低，当椎间盘内压力降低后，纤维环向中心回缩，缓解了神经根及对椎间盘周围痛觉感受器的刺激，消除和缓解临床症状，达到治疗效果。
该术式实际上是一种介入操作，对脊柱的骨性结构本身不造成任何破坏，对后纵韧带、纤维环后部及颈部肌肉的弹性模量几乎无影响，同时降低盘内压和去除变性髓核，并不影响脊柱的稳定性[8]，并发症少，可同期进行多个病变椎间盘的治疗或重复治疗，易被患者接受等优点。通过我们在临床的实际应用，也未出现明显术中及术后并发症，该手术具有操作简单微创、安全、效果好等优点。而且，等离子射频消融髓核成形术颈椎间盘成形术不但可以经皮穿刺进行，同时也可以直视下颈椎前路来进行髓核消融，对多阶段的椎间盘可通过手术与直视下颈椎间盘相结合的方式通过前路对全部有病变的椎间盘的处理使颈椎病的治愈率大大提高[9]。
临床体会：①适应证选择恰当：既要看到本方法的有效性，又要看到它的缺陷，对于椎间高度丢失严重超过1/2、纤维环破裂髓核脱出于椎管、突出物钙化重或骨化、严重椎管狭窄以及合并严重内科疾病不能耐受介入手术者为本法的禁忌证。②术前以及术中精确定位：术前严格体检，结合X线片和MRI确定责任椎间盘和突出部位，确定手术治疗间隙并在MRI片上进行术前定位和手术穿刺模拟。术中结合术前定位在C形臂X线机透视下精确定位以确保射频针的准确位置。③治疗效果与治疗的颈椎节段有相关性，C3/4对改善头晕、C5/6、C6/7对改善上肢麻木有明显疗效。④射频髓核成形术治疗神经根型颈椎病与患者年龄、病程有明显相关性，与性别无明显相关性。⑤术后颈托保护：由于术后髓核要重新塑性，过大的压力势必会影响塑性效果，因此在术后3周内只要患者头部直立都要求颈托保护。
文献回顾［10］颈椎病手术中非脊髓型颈椎病只占19.6％，且疗效报道相差很大。我们期望Nucleoplasty术这一新的微创治疗技术的出现能进一步缩小这一治疗盲区。髓核成形术的复发率低、住院时间短，只有轻微的创伤，只插入一个很小的电极进入椎间盘，对椎间盘特别是纤维环没有明显得损害，故局部瘢痕很少，理论上不影响内窥镜下髓核摘除术或显微外科椎间盘摘除术的操作，症状复发时，手术治疗也较为简单和方便，对于年轻、病程相对不是很长的患者又增加了一种良好的选择。
参考文献
[1] 李振展.北京中医2005年10月第24卷第5期：120-122.
[2] 郑立亮，陈镇浩.痛症的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2003：197-198.
[3] 刘雄文，黎庆初，蒋宁茂，等.CT引导下射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病[J].脊柱外科杂志，2006，4（3）：172-173.
[4] Gangi A，Dietemann JL，Mortazani R，etal CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosoral spine radiographics 1998 18:621:633.
[5] StadlerK，etal.Repetitive plasma discharges in saline solutions[J].Ap2Plied Physics Letters，2001，79:4503-4505.
[6] 叶晓健，李家顺，胡玉华，等.颈椎间盘压力的测定及临床意义[J].第二军医大学学报，1997，18:588-590.
[7] 齐强，党耕町，蔡钦林，等.经皮激光椎间盘减压术的实验研究[J].中华外科杂志，1993，31:407-410.
[8] 李展振，龙享国，祝海炳，等.射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（4）:24-246.
[9] 雷高，扬敏杰.应用自创椎间盘切割刀[J].中华中西医杂志，2002，3（10）:876-878.
[10] 孙宇，刘忠军，党耕町．颈椎病外科治疗的回顾［J］．北京大学学报（医学版），2002，34（5）:627-629.
随着社会发展，颈椎病将取代以体力劳动为主要诱因的腰腿痛而上升为骨伤科脊椎疾病发病之首，严重影响患者的生活和工作。医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型颈椎病，可谓颈椎病的代表，占颈椎病总数的70%以上[1]。 等离子射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病以其操作简单、 并发症少、 创伤小以及治疗费用低、 疗效确切等优点在临床上被广泛应用。我院 2008年 3 月—2010 年 03 月应用该法治疗神经根型颈椎病。76 例，疗效显著，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
病例76例，其中，男40例，女34例；年龄最小27岁，最大69，平均46.8岁；病程最短6个月，最长20年。共穿刺46个椎间隙，其中C4/5占8例，C5/6占31例，C6/7占7例。患者均表现为不同程度的颈肩背僵硬、 疼痛，上肢酸胀、 麻木等症状，所有患者均摄颈椎正侧位 X线片和 MRI确诊为神经根型颈椎病，均无严重颈椎不稳和脊髓受压征象。
1.2 设备仪器
（1）美国天使医疗有限公司提供的Arthrocare system2000双极射频发生器，能量设置：（2）脊柱穿刺针为3英寸18号和低温等离子消融专用汽化棒（.Perc-D spine 汽化棒），刀头直径0.91mm，工作长度106mm；德国西门子公司生产的C 型X线透视机。
1.3 治疗方法
患者仰卧，头颈取过伸位，双肩下垂。常规消毒铺巾，C型臂X线监视下进行经皮穿刺，进针点有相应的颈椎节段病侧颈部安全三角区（颈A鞘与气管食管间隙）进针，颈中矢状线夹角约45°左右，术中用左手拇、中指分开气管食管与颈血管鞘，在1%的利多卡因局麻下穿入18号针头，直达颈椎前侧。在前纵韧带旁突破纤维环进入间隙，侧位透视进入间隙约3mm左右。正中透视针尖不过中线，用特制导针沿18号穿刺针穿入椎间，将18号针内的纤维环与髓核推出以便顺利放入汽化棒。术者左手将持住针头避免针头移位，右手将颈椎汽化棒插入18号针头内，在穿入前已将汽化棒上的限深器放在标准位置。一般将汽化棒头穿出18号针头外约1cm左右，并根据穿入的深度调限深器，将等离子设备调至2档功率，并通过专用导管与汽化棒相接，穿入颈椎间隙后，透视下在侧位已达椎体后方近后纵韧带处，踏消融键0.5s观察患者有无不适，然后通过汽化棒的穿入和拔出产生消融和热皱缩功能，达到颈椎间盘的成型，手术结束，依次拔出汽化棒和穿刺针，无菌纱布局部压迫约3min，局部贴以创可贴即可。术后使用颈托制动3周，住院观察1周，常规应用抗生素2天，同时25％甘露醇250ml＋地塞米松5mg，静滴2次/d。
1.4 疗效评定标准
优：症状、体征消失，活动恢复正常，生活、工作恢复正常。良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作、学习，有时仍不适。差：症状减轻后几天仍疼痛，需用止痛药，体征大部如前，活动只恢复到正常的1/2，自理受限。无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。优和良为有效，差和无效为治疗失败。
2 结果
治疗76例，经12～18个月随诊，有效 70例，差和无效7 例，有效率为 92.1%.
3 讨论
神经根型颈椎病是临床上最多见的颈椎病类型，多因颈椎椎间盘退变、后方小关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成以及根管狭窄、根袖处粘连性蛛网膜炎、邻近部位的炎症等引起，其中颈椎椎间盘退变是发病基础。目前治疗方法很多，包括保守、微创介入和手术治疗，对于症状典型，MRI检查显示相应节段椎间盘退变并侧方突出，神经根受压，经系统的保守治疗无效或反复发作，椎间高度存在，椎管狭窄不明显，突出的椎间盘组织无骨化、钙化，无明显手术禁忌证者可选择微创介入治疗[3]。应用等离子融切技术进行髓核成形术（Nucleoplasty），是继经皮化学溶（CNL）、经皮椎间盘切吸术（APLD）和激光椎间盘减压术（PLDD）之后治疗颈椎间盘病变的又一种微创手术方法。
20世纪90年代等离子射频消融汽化技术广泛应用于整形和关节外科。1999 年美国FDA正式批准应用于脊柱外科；2002年9月美国实施了第一例颈椎间盘突出症等离子髓核成形术（Nucleoplasty）。我国李展振等于2001年10月应用该技术行颈椎间盘突出症髓核成形术，并获得满意疗效。
髓核成形术的基础理论是基于椎间盘自身有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化[4]。射频消融髓核成形术是通过双极射频汽化棒将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电极，产生等离子体薄层，当获得足够的能量时，打断髓核的有机分子腱将其汽化成元素分子和低分子气体（氧气、氢气、二氧化碳等）[5]，并通过套管针排出。一般在40℃即可形成高效的融切效果，且不产生固体颗粒残留，然后利用精确加温技术（约70℃），确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，又能保持残留髓核细胞的活力，使髓核总容积减少，椎间盘内压力降低。叶晓健等[6]在颈椎间盘压力测定后表明，颈椎间盘膨出及突出早期，颈椎间盘内压明显增加，可刺激邻近的神经末梢及神经根并产生临床症状，髓核成形术通过低温汽化技术达到降低盘内压，促使髓核重新分布，解决应力失衡的问题，有助于脊柱恢复生理活动；去除神经血管致压物可达到解除疼痛头晕缓解症状的目的，齐强等[7]实验研究证实髓核汽化后能引起椎间盘内压力明显降低，当椎间盘内压力降低后，纤维环向中心回缩，缓解了神经根及对椎间盘周围痛觉感受器的刺激，消除和缓解临床症状，达到治疗效果。
该术式实际上是一种介入操作，对脊柱的骨性结构本身不造成任何破坏，对后纵韧带、纤维环后部及颈部肌肉的弹性模量几乎无影响，同时降低盘内压和去除变性髓核，并不影响脊柱的稳定性[8]，并发症少，可同期进行多个病变椎间盘的治疗或重复治疗，易被患者接受等优点。通过我们在临床的实际应用，也未出现明显术中及术后并发症，该手术具有操作简单微创、安全、效果好等优点。而且，等离子射频消融髓核成形术颈椎间盘成形术不但可以经皮穿刺进行，同时也可以直视下颈椎前路来进行髓核消融，对多阶段的椎间盘可通过手术与直视下颈椎间盘相结合的方式通过前路对全部有病变的椎间盘的处理使颈椎病的治愈率大大提高[9]。
临床体会：①适应证选择恰当：既要看到本方法的有效性，又要看到它的缺陷，对于椎间高度丢失严重超过1/2、纤维环破裂髓核脱出于椎管、突出物钙化重或骨化、严重椎管狭窄以及合并严重内科疾病不能耐受介入手术者为本法的禁忌证。②术前以及术中精确定位：术前严格体检，结合X线片和MRI确定责任椎间盘和突出部位，确定手术治疗间隙并在MRI片上进行术前定位和手术穿刺模拟。术中结合术前定位在C形臂X线机透视下精确定位以确保射频针的准确位置。③治疗效果与治疗的颈椎节段有相关性，C3/4对改善头晕、C5/6、C6/7对改善上肢麻木有明显疗效。④射频髓核成形术治疗神经根型颈椎病与患者年龄、病程有明显相关性，与性别无明显相关性。⑤术后颈托保护：由于术后髓核要重新塑性，过大的压力势必会影响塑性效果，因此在术后3周内只要患者头部直立都要求颈托保护。
文献回顾［10］颈椎病手术中非脊髓型颈椎病只占19.6％，且疗效报道相差很大。我们期望Nucleoplasty术这一新的微创治疗技术的出现能进一步缩小这一治疗盲区。髓核成形术的复发率低、住院时间短，只有轻微的创伤，只插入一个很小的电极进入椎间盘，对椎间盘特别是纤维环没有明显得损害，故局部瘢痕很少，理论上不影响内窥镜下髓核摘除术或显微外科椎间盘摘除术的操作，症状复发时，手术治疗也较为简单和方便，对于年轻、病程相对不是很长的患者又增加了一种良好的选择。
参考文献
[1] 李振展.北京中医2005年10月第24卷第5期：120-122.
[2] 郑立亮，陈镇浩.痛症的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2003：197-198.
[3] 刘雄文，黎庆初，蒋宁茂，等.CT引导下射频消融髓核成形术治疗神经根型颈椎病[J].脊柱外科杂志，2006，4（3）：172-173.
[4] Gangi A，Dietemann JL，Mortazani R，etal CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosoral spine radiographics 1998 18:621:633.
[5] StadlerK，etal.Repetitive plasma discharges in saline solutions[J].Ap2Plied Physics Letters，2001，79:4503-4505.
[6] 叶晓健，李家顺，胡玉华，等.颈椎间盘压力的测定及临床意义[J].第二军医大学学报，1997，18:588-590.
[7] 齐强，党耕町，蔡钦林，等.经皮激光椎间盘减压术的实验研究[J].中华外科杂志，1993，31:407-410.
[8] 李展振，龙享国，祝海炳，等.射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（4）:24-246.
[9] 雷高，扬敏杰.应用自创椎间盘切割刀[J].中华中西医杂志，2002，3（10）:876-878.
[10] 孙宇，刘忠军，党耕町．颈椎病外科治疗的回顾［J］．北京大学学报（医学版），2002，34（5）:627-629.