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【摘 要】目的：探讨老年病人中急性胆囊炎、胆石症的诊断依据及治疗方式的选择。方法：回顾性分析我院2006年1月至2012年1月间收治的49例急性胆囊炎、胆石症的老年性患者。结果：49例均为手术治疗患者，术后治愈出院47例，死亡1例，转上级医院1例。结论：老年人胆囊炎、胆石症复杂多样，处理比较困难，但加强围手术期处理，掌握好适应症，早期行手术治疗是可以取得较好效果的。
【关键词】老年人；胆囊炎；胆石症；手术治疗
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0134-02
急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和继发的细菌感染而引起的胆囊急性炎症，主要表现为发热、右上腹痛和压痛，伴恶心、呕吐、黄疸和白细胞增高等。现代社会由于饮食结构趋于高脂状态，且多数人饮食不规律，加上吸烟喝酒等不良嗜好，胆囊炎、胆石症已经成为多发高发病。而随着年龄的增长，运动逐渐减少，在老年人群中就更加突出。如果合并高血壓、糖尿病则更加危险。现对我院2006年1月至2012年1月收治的49例年龄≥60岁的行急诊手术治疗的老年患者的诊治过程及结果做回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月至2012年1月共收治49例老年急性胆囊炎、胆石症患者，均为手术患者。其中男性16例，女性33例，男女比为1：2.1。选择年龄最大的85岁，最小的60岁，平均67.4岁。伴糖尿病史10，高血压史8例。
1.2 临床表现与诊断
临床症状：（1）腹痛：为主要症状，多为右上腹的突然疼痛，程度剧烈，常为持续性并伴阵发性加剧。可向右肩或右腰部放射。少数患者可有腹胀表现。（2）恶心呕吐：可有30%-60%的患者有恶心呕吐，伴胆石症者可有剧烈呕吐。（3）畏寒、发热：寒战高热多表示病情较重。但高龄患者有时胆囊炎症极为严重而无明显的体温升高。（4）病情重者肝细胞损害重者可有黄疸。查体：右上腹胆囊区压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，约15%-30%的患者可触及肿大的胆囊。辅助检查：血象多增高，50%左右的患者在10×109 /L-15×109 /L。彩超可见胆囊增大，胆囊壁增厚水肿，可有“双边征”，有结石可见光团影；腹部CT：可见胆囊增大及结石影。根据症状、体征、超声、X线等检查，急性胆囊炎的诊断大多能明确。当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断必须与胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、心绞痛、阑尾炎、消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。
1.3 治疗方法
所有患者入院后首先建立静脉通道给予抗炎补液扩容，纠正休克、酸碱失衡及电解质紊乱，高血压患者调控血压于160/100mmHg以下，糖尿病患者调控血糖10mmol/L左右。应用中等量地塞米松、碳酸氢钠及足量广谱抗生素 ，改善全身状况。本组患者均为手术患者，其中急诊开腹单纯胆囊切除术10例，急诊腹腔镜胆囊切除术1例，择期胆囊切除胆总管切开取石“T”管引流术25例择期腹腔镜胆囊切除术9例，胆囊结石伴肝内结石行胆囊切除“T”管引流加左肝外叶切除1例，胆囊部分切除术3例。
2 结果
本组患者均急诊全麻下行剖腹探查术。痊愈出院47例，治愈率95.6%。术后出现并发症6例，并发症发生率12.2%：其中2例发生肺内感染，2例心衰，1例胆道出血二次手术，术中见为胆囊床出血，给予电凝处理，覆盖止血纱布，术后患者恢复良好；1例术后胃排空障碍。转上级医院1例；死亡1例，死亡率2.2%，死亡原因为合并糖尿病、肾功不全，术后感染中毒性休克死亡。
3 讨论
老年胆囊炎胆石症病程长，胆囊壁纤维化，萎缩，因多次反复发作与周围脏器粘连，胆囊功能减弱或消失，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽和穿孔。随着社会进入老龄化，老年胆囊炎、胆囊结石病人也逐渐增加，怎样正确、切当、及时、合理的选择治疗方法越来越得到医学界的重视。通过回顾分析大连市金州区第一人民医院2006年1月至2012年1月收治的49例老年性胆道患者手术及治疗，本人的几点体会如下：
3.1 老年胆囊炎、胆石症特点
老年人有其不同于年轻人的病理特点（1）老年人因胃酸相对低，易发生胆管上行性感染；胆管壁弹性降低使胆汁容易淤滞，易患急性胆管感染和胆石症。（2）胆囊结石阻塞胆囊管、损伤胆囊黏膜，并发生细菌感染是基本病因。但老年人无结石性胆囊炎约占5%-10%，发生率明显高于中青年。（3）老年人动脉硬化，炎症严重时易引起血管栓塞，使胆囊缺血更为明显，以至胆囊壁发生坏疽，形成急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁易穿孔，形成胆汁性腹膜炎，或穿孔于邻近脏器，形成内瘘，甚至感染性休克。
老年患者多伴发高血压、糖尿病、高血脂、脑血栓等慢性疾病，且往往身体素质偏差，抵抗力下降，炎症不易局限，病情发展快，较轻微的症状、体征往往掩盖了较重的病情，而延误诊断及治疗。
3.2 对于急性胆囊炎、胆囊结石经抗炎保守治疗后，若腹痛加重且出现下列几种情况时应考虑手术治疗：①寒战、高热，血象增高明显，白细胞计数在20×109以上；②胆囊明显增大；③黄疸加重；④右上腹有明显的压痛、反跳痛及肌紧张；⑤伴发急性胰腺炎；⑥年龄在60岁以上者。
3.3 选择恰当的手术方式
急性胆囊炎如不及时治疗可引起严重并发症：胆囊坏疽和穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆源性肝脓肿、内漏、门静脉炎及胆源性胰腺炎等。急性胆囊炎的死亡率约5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。老年人胆囊炎、胆石症是否需要手术，年龄已不是禁忌因素。在充分术前准备下，应积极早期手术治疗。急诊手术72小时内手术为最佳时机，超过72小时，胆囊及周围器官组织在炎症的长时间刺激下多粘连较重，解剖不清，造成手术难度加大，产生并发症的机率也会相应增大。老年人胆囊炎、胆石症易早期手术治疗，理由是[2]：①老年人反应差，免疫力低下，胆囊动脉硬化，病情进展快，易造成胆囊的坏死、穿孔；②老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎，造成术后并发症增多及病死率增加，本组就有1例并发胆管梗阻化脓；③易合并胆心综合征；④反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。
所以我个人认为急诊病人只要心肺肝肾等重要脏器没有严重的功能障碍，在保证可耐受麻醉及手术的情况下，应积极手术治疗，且不可因噎废食、裹足不前。手术原则是简单而高效的切除原发病灶。非急诊老年患者则需选择最安全、最恰当合理的手术方式。术前完善各项生理生化检查，合并糖尿病、高血压、心脏病等疾病，尽量请相关科室协助诊治，稳定血糖、血压，从而减少术中术后的并发症，降低手术风险及死亡率。
参考文献：
[1] 黄志强.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2] 王巍.80岁以上老年胆石症治疗分析[J].中国实用外科杂志，2002，2（3）：82.
[3] 蔡云生.33例老年人胆石症外科治疗临床分析[J].临床医药实践，2009，18（11）：811-813.
[4] 王好平，杨勇卫.高年老人急性非结石性胆囊炎的临床特点和治疗[J].老年医学与保健杂志，2006，12（2）：116-117.
[5] 王孝.老年人胆结石病230例的外科诊治体会[J].四川医学，2005，26（10）：1118.
[6] 林海， 王喜艳， 陈启龙， 等.急性胆囊炎手术时机的探讨[J].新疆医学， 2007，37（3）：97-99.
【关键词】老年人；胆囊炎；胆石症；手术治疗
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0134-02
急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和继发的细菌感染而引起的胆囊急性炎症，主要表现为发热、右上腹痛和压痛，伴恶心、呕吐、黄疸和白细胞增高等。现代社会由于饮食结构趋于高脂状态，且多数人饮食不规律，加上吸烟喝酒等不良嗜好，胆囊炎、胆石症已经成为多发高发病。而随着年龄的增长，运动逐渐减少，在老年人群中就更加突出。如果合并高血壓、糖尿病则更加危险。现对我院2006年1月至2012年1月收治的49例年龄≥60岁的行急诊手术治疗的老年患者的诊治过程及结果做回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月至2012年1月共收治49例老年急性胆囊炎、胆石症患者，均为手术患者。其中男性16例，女性33例，男女比为1：2.1。选择年龄最大的85岁，最小的60岁，平均67.4岁。伴糖尿病史10，高血压史8例。
1.2 临床表现与诊断
临床症状：（1）腹痛：为主要症状，多为右上腹的突然疼痛，程度剧烈，常为持续性并伴阵发性加剧。可向右肩或右腰部放射。少数患者可有腹胀表现。（2）恶心呕吐：可有30%-60%的患者有恶心呕吐，伴胆石症者可有剧烈呕吐。（3）畏寒、发热：寒战高热多表示病情较重。但高龄患者有时胆囊炎症极为严重而无明显的体温升高。（4）病情重者肝细胞损害重者可有黄疸。查体：右上腹胆囊区压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，约15%-30%的患者可触及肿大的胆囊。辅助检查：血象多增高，50%左右的患者在10×109 /L-15×109 /L。彩超可见胆囊增大，胆囊壁增厚水肿，可有“双边征”，有结石可见光团影；腹部CT：可见胆囊增大及结石影。根据症状、体征、超声、X线等检查，急性胆囊炎的诊断大多能明确。当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断必须与胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、心绞痛、阑尾炎、消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。
1.3 治疗方法
所有患者入院后首先建立静脉通道给予抗炎补液扩容，纠正休克、酸碱失衡及电解质紊乱，高血压患者调控血压于160/100mmHg以下，糖尿病患者调控血糖10mmol/L左右。应用中等量地塞米松、碳酸氢钠及足量广谱抗生素 ，改善全身状况。本组患者均为手术患者，其中急诊开腹单纯胆囊切除术10例，急诊腹腔镜胆囊切除术1例，择期胆囊切除胆总管切开取石“T”管引流术25例择期腹腔镜胆囊切除术9例，胆囊结石伴肝内结石行胆囊切除“T”管引流加左肝外叶切除1例，胆囊部分切除术3例。
2 结果
本组患者均急诊全麻下行剖腹探查术。痊愈出院47例，治愈率95.6%。术后出现并发症6例，并发症发生率12.2%：其中2例发生肺内感染，2例心衰，1例胆道出血二次手术，术中见为胆囊床出血，给予电凝处理，覆盖止血纱布，术后患者恢复良好；1例术后胃排空障碍。转上级医院1例；死亡1例，死亡率2.2%，死亡原因为合并糖尿病、肾功不全，术后感染中毒性休克死亡。
3 讨论
老年胆囊炎胆石症病程长，胆囊壁纤维化，萎缩，因多次反复发作与周围脏器粘连，胆囊功能减弱或消失，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽和穿孔。随着社会进入老龄化，老年胆囊炎、胆囊结石病人也逐渐增加，怎样正确、切当、及时、合理的选择治疗方法越来越得到医学界的重视。通过回顾分析大连市金州区第一人民医院2006年1月至2012年1月收治的49例老年性胆道患者手术及治疗，本人的几点体会如下：
3.1 老年胆囊炎、胆石症特点
老年人有其不同于年轻人的病理特点（1）老年人因胃酸相对低，易发生胆管上行性感染；胆管壁弹性降低使胆汁容易淤滞，易患急性胆管感染和胆石症。（2）胆囊结石阻塞胆囊管、损伤胆囊黏膜，并发生细菌感染是基本病因。但老年人无结石性胆囊炎约占5%-10%，发生率明显高于中青年。（3）老年人动脉硬化，炎症严重时易引起血管栓塞，使胆囊缺血更为明显，以至胆囊壁发生坏疽，形成急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁易穿孔，形成胆汁性腹膜炎，或穿孔于邻近脏器，形成内瘘，甚至感染性休克。
老年患者多伴发高血压、糖尿病、高血脂、脑血栓等慢性疾病，且往往身体素质偏差，抵抗力下降，炎症不易局限，病情发展快，较轻微的症状、体征往往掩盖了较重的病情，而延误诊断及治疗。
3.2 对于急性胆囊炎、胆囊结石经抗炎保守治疗后，若腹痛加重且出现下列几种情况时应考虑手术治疗：①寒战、高热，血象增高明显，白细胞计数在20×109以上；②胆囊明显增大；③黄疸加重；④右上腹有明显的压痛、反跳痛及肌紧张；⑤伴发急性胰腺炎；⑥年龄在60岁以上者。
3.3 选择恰当的手术方式
急性胆囊炎如不及时治疗可引起严重并发症：胆囊坏疽和穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆源性肝脓肿、内漏、门静脉炎及胆源性胰腺炎等。急性胆囊炎的死亡率约5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。老年人胆囊炎、胆石症是否需要手术，年龄已不是禁忌因素。在充分术前准备下，应积极早期手术治疗。急诊手术72小时内手术为最佳时机，超过72小时，胆囊及周围器官组织在炎症的长时间刺激下多粘连较重，解剖不清，造成手术难度加大，产生并发症的机率也会相应增大。老年人胆囊炎、胆石症易早期手术治疗，理由是[2]：①老年人反应差，免疫力低下，胆囊动脉硬化，病情进展快，易造成胆囊的坏死、穿孔；②老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎，造成术后并发症增多及病死率增加，本组就有1例并发胆管梗阻化脓；③易合并胆心综合征；④反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。
所以我个人认为急诊病人只要心肺肝肾等重要脏器没有严重的功能障碍，在保证可耐受麻醉及手术的情况下，应积极手术治疗，且不可因噎废食、裹足不前。手术原则是简单而高效的切除原发病灶。非急诊老年患者则需选择最安全、最恰当合理的手术方式。术前完善各项生理生化检查，合并糖尿病、高血压、心脏病等疾病，尽量请相关科室协助诊治，稳定血糖、血压，从而减少术中术后的并发症，降低手术风险及死亡率。
参考文献：
[1] 黄志强.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2] 王巍.80岁以上老年胆石症治疗分析[J].中国实用外科杂志，2002，2（3）：82.
[3] 蔡云生.33例老年人胆石症外科治疗临床分析[J].临床医药实践，2009，18（11）：811-813.
[4] 王好平，杨勇卫.高年老人急性非结石性胆囊炎的临床特点和治疗[J].老年医学与保健杂志，2006，12（2）：116-117.
[5] 王孝.老年人胆结石病230例的外科诊治体会[J].四川医学，2005，26（10）：1118.
[6] 林海， 王喜艳， 陈启龙， 等.急性胆囊炎手术时机的探讨[J].新疆医学， 2007，37（3）：97-99.