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摘 要 目的:探讨保留自主呼吸静脉麻醉复合局麻在下肢感染致败血症患者手术治疗中应用的安全性和有效性。方法:32例下肢感染致败血症手术治疗的患者随机分成两组,Ⅰ组应用保留自主呼吸静脉麻醉复合局麻进行麻醉处理,Ⅱ组应用插管静吸复合全麻进行麻醉。对麻醉中的生命体症和术后并发症进行观察对比,比较两种麻醉方式的优缺点。结果:手术均获得成功,围手术期生命体症基本平稳,患者恢复良好,但Ⅰ组术中生命体症较Ⅱ组平稳,术后麻醉相关并发症更少(P<005)。结论:通过麻醉前合理评估,充分准备,麻醉操作合理准确,术中加强检测和管理,此类患者的麻醉是安全、有效的,尤其是保留自主呼吸静脉麻醉复合局麻尤其适合此类患者的麻醉。
关键词 下肢感染 败血症 切开引流 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.052
AbstractObjective:Retains the independent breath intravenous anesthesia compound local anesthesia to infect in the lower limb sends the anaesthesia applied security and the validity which the septicaemia patient surgery treats.Methods:32 patients with lower extremity surgical treatment of septicemia caused by infection were randomly divided into two groups,Group Ⅰ applied to retain spontaneous breathing anesthesia intravenous anesthesia combined with local anesthesia for treatment,Group Ⅱ Application intubation for general anesthesia inhalation anesthesia.The life forms of anesthesia and postoperative complications were observed disease compared compare the advantages and disadvantages of two kinds of anesthesia.Results:The surgery was successfully performed, perioperative body disease was stable , the patient recovered well,while retaining the spontaneous breathing intravenous anesthesia combined with local anesthesia group compared with patients in group Ⅱ patients life forms stable,fewer postoperative anesthesia-related complications(P<005).Conclusion:before anesthesia,a reasonable assessment of well-prepared to operate reasonably accurate anesthesia,intraoperative strengthen detection and management of such patients anesthesia is safe and effective,in particular,to retain their own breathing intravenous anesthesia combined with local anesthesia is particularly suitable for such patients anesthesia.
Key Wordslower limb infections;sepsis;incision and drainage;anesthesia
资料与方法
2007年6月～2010年2月收治下肢感染致败血症患者32例,行手术治疗。年龄12～56岁,原发病灶17例为膝关节炎、6例足部感染、9例胫骨骨髓炎。术前原发病灶有4～7天的发病史,患者术前均有发热,脉搏增快,血压升高,呼吸频率和幅度均增加,出现不同程度的神经系统症状,其中21例烦躁、11例出现浅昏迷,所有患者对疼痛刺激均有强烈反应,胸片提示其中7例双肺斑片影(感染),生化检查提示均有酸血症合并呼吸性碱中毒,所有患者血常规显示WBC均不同程度升高,黏膜水肿,肝肾功能无明显异常,5例患者心脏彩超提示右心室增大。
麻醉过程:入室后烦躁患者静脉给予力月西1～2mg,面罩吸氧,随机分为两组,Ⅰ组患者视情况静脉给予舒芬太尼15～25μg/kg,再缓推丙泊酚1～2mg/kg,根据患者情况选择不同喉罩,睫毛反射消失后置入,确定位置无误后充气接螺纹管给氧,进行PETCO2监测,必要时辅助呼吸,呼吸恢复后保留自主呼吸,术中持续泵入丙泊酚2～6mg/(kg•小时),手术切皮,胫骨开窗前均用05%利多卡因行局部阻滞,术毕停药,观察呼吸无异常吸痰取出喉罩,循环呼吸平稳后送回ICU。Ⅱ组患者面罩给氧,麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定005～01mg/kg、雷米芬太尼2μg/kg、维库溴安01mg/kg、丙泊酚15～2mg/kg,行氣管插管,术中以丙泊酚3～5mg/(kg•小时)、雷米芬太尼020～025μg/(kg•分)维持,根据术中情况调整用量,维库溴安003mg/kg间断推注维持肌松,在患者皮肤切口缝合完毕时停止输注所有麻醉药物,循环呼吸恢复平稳后吸痰拔管送回ICU。术中应用HPviridia24c多功能监测仪持续测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和心电图(ECG),采用Detex-Ohmeda气体浓度监测仪监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。
监测指标:分别记录患者入室后、诱导期(喉罩置入和气管插管时)及诱导5分钟后、拔管期(取出喉罩和气管导管时)的SBP、DBP、MAP、HR,观察术后患者清醒情况、有无咽痛、喉头水肿及肺部情况等。
统计学处理:计量数据以X±S表示,组间比较采用方差分析,P<005为有显著性差异。
结 果
两组年龄、性别、体重、手术时间等一般情况差异无显著性。诱导期和拔管期MAP、HRⅡ组患者波动较Ⅰ组大(P<005),诱导后5分钟Ⅱ组患者心血管系统抑制较深(P<005)。见表1。
术中输液480～920ml,手术时间28～63分钟,手术结束送回ICU,术后第1天随访有24例患者清醒,第2天全部清醒,第2天回访Ⅰ组有1例患者咽痛,肺部感染3例,Ⅱ组有6例患者咽痛(P<005)、4例喉头水肿(P<005)。胸片肺部感染4例,两组患者肝肾功能均正常。术后4周复查心脏彩超均无异常。见表2。
讨 论
败血症患者由于累及全身多个器官,病情危急,若不及时处理原发病灶或坏死组织、引流,加强抗感染治疗,容易出现休克、多器官功能衰竭、DIC等严重后果,因此临床上一旦确诊需要及时手术治疗。而此时往往患者处于一个高热、循环亢进、高代谢率、伴有酸碱失衡甚至神经系统等症状,对麻醉的要求较高。
Ⅰ组选择了静脉麻醉与局麻相结合的麻醉方式,以较浅麻醉状态下镇痛镇静完善完成手术,达到对循环干扰小、对心肌抑制轻微的目的。运用了喉罩技术以避免气管插管对喉头的损伤,减少了不必要的加深麻醉状态,也方便在必要时行辅助呼吸,保证呼吸平稳。舒芬太尼是一种高脂溶性的强效阿片类镇痛药物,对心血管系统的影响小,呼吸抑制较轻[1],其分布相的半衰期分别为23～45分钟和35～73分钟,一次性给药就可以产生良好的镇痛效果,能抑制伤害性刺激引起的应激反应,在时间上基本能够满足手术需要,我们在术中再辅助局麻镇痛效果明显。小剂量力月西对术前不合作患者作用明显,同时丙泊酚首次给药加深麻醉后置入喉罩再微泵输入丙泊酚维持,可以达到有效的镇静,而且药物作用消除迅速,对患者的苏醒影响轻微。Ⅱ组患者采用面罩给氧,插管静吸复合全麻,可以看出为了避免气管插管和拔管时循环的较大波动,抑制心血管反应势必加强麻醉深度,容易抑制循环系统,在麻醉期间Ⅱ组不如Ⅰ组循环稳定。且败血症患者由于黏膜肿胀,气管插管容易造成咽喉部损伤,出现咽痛、喉头水肿等麻醉并发症。
术中严格注意输液速度和量,必要时行CVP监测指导输液,防止心力衰竭,对保证循环的平稳起到了重要的作用。两组病例中均未使用术前药,但术中口咽部分泌物并不多,估计与术前患者高热和较长时间没有进食有关。
对于下肢感染致败血症需手术治疗患者,笔者认为在没有进入休克和多器官功能衰竭期的病例可以采用静脉麻醉辅助局麻,配合喉罩技术,术中保留自主呼吸。实践证明此类麻醉是安全、有效的,并且麻醉期间循环稳定,麻醉相关并发症较少。
参考文献
1 丛露,王珊娟,杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响.实用疼痛学杂志,2007,3:379-383.
关键词 下肢感染 败血症 切开引流 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.052
AbstractObjective:Retains the independent breath intravenous anesthesia compound local anesthesia to infect in the lower limb sends the anaesthesia applied security and the validity which the septicaemia patient surgery treats.Methods:32 patients with lower extremity surgical treatment of septicemia caused by infection were randomly divided into two groups,Group Ⅰ applied to retain spontaneous breathing anesthesia intravenous anesthesia combined with local anesthesia for treatment,Group Ⅱ Application intubation for general anesthesia inhalation anesthesia.The life forms of anesthesia and postoperative complications were observed disease compared compare the advantages and disadvantages of two kinds of anesthesia.Results:The surgery was successfully performed, perioperative body disease was stable , the patient recovered well,while retaining the spontaneous breathing intravenous anesthesia combined with local anesthesia group compared with patients in group Ⅱ patients life forms stable,fewer postoperative anesthesia-related complications(P<005).Conclusion:before anesthesia,a reasonable assessment of well-prepared to operate reasonably accurate anesthesia,intraoperative strengthen detection and management of such patients anesthesia is safe and effective,in particular,to retain their own breathing intravenous anesthesia combined with local anesthesia is particularly suitable for such patients anesthesia.
Key Wordslower limb infections;sepsis;incision and drainage;anesthesia
资料与方法
2007年6月～2010年2月收治下肢感染致败血症患者32例,行手术治疗。年龄12～56岁,原发病灶17例为膝关节炎、6例足部感染、9例胫骨骨髓炎。术前原发病灶有4～7天的发病史,患者术前均有发热,脉搏增快,血压升高,呼吸频率和幅度均增加,出现不同程度的神经系统症状,其中21例烦躁、11例出现浅昏迷,所有患者对疼痛刺激均有强烈反应,胸片提示其中7例双肺斑片影(感染),生化检查提示均有酸血症合并呼吸性碱中毒,所有患者血常规显示WBC均不同程度升高,黏膜水肿,肝肾功能无明显异常,5例患者心脏彩超提示右心室增大。
麻醉过程:入室后烦躁患者静脉给予力月西1～2mg,面罩吸氧,随机分为两组,Ⅰ组患者视情况静脉给予舒芬太尼15～25μg/kg,再缓推丙泊酚1～2mg/kg,根据患者情况选择不同喉罩,睫毛反射消失后置入,确定位置无误后充气接螺纹管给氧,进行PETCO2监测,必要时辅助呼吸,呼吸恢复后保留自主呼吸,术中持续泵入丙泊酚2～6mg/(kg•小时),手术切皮,胫骨开窗前均用05%利多卡因行局部阻滞,术毕停药,观察呼吸无异常吸痰取出喉罩,循环呼吸平稳后送回ICU。Ⅱ组患者面罩给氧,麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定005～01mg/kg、雷米芬太尼2μg/kg、维库溴安01mg/kg、丙泊酚15～2mg/kg,行氣管插管,术中以丙泊酚3～5mg/(kg•小时)、雷米芬太尼020～025μg/(kg•分)维持,根据术中情况调整用量,维库溴安003mg/kg间断推注维持肌松,在患者皮肤切口缝合完毕时停止输注所有麻醉药物,循环呼吸恢复平稳后吸痰拔管送回ICU。术中应用HPviridia24c多功能监测仪持续测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和心电图(ECG),采用Detex-Ohmeda气体浓度监测仪监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。
监测指标:分别记录患者入室后、诱导期(喉罩置入和气管插管时)及诱导5分钟后、拔管期(取出喉罩和气管导管时)的SBP、DBP、MAP、HR,观察术后患者清醒情况、有无咽痛、喉头水肿及肺部情况等。
统计学处理:计量数据以X±S表示,组间比较采用方差分析,P<005为有显著性差异。
结 果
两组年龄、性别、体重、手术时间等一般情况差异无显著性。诱导期和拔管期MAP、HRⅡ组患者波动较Ⅰ组大(P<005),诱导后5分钟Ⅱ组患者心血管系统抑制较深(P<005)。见表1。
术中输液480～920ml,手术时间28～63分钟,手术结束送回ICU,术后第1天随访有24例患者清醒,第2天全部清醒,第2天回访Ⅰ组有1例患者咽痛,肺部感染3例,Ⅱ组有6例患者咽痛(P<005)、4例喉头水肿(P<005)。胸片肺部感染4例,两组患者肝肾功能均正常。术后4周复查心脏彩超均无异常。见表2。
讨 论
败血症患者由于累及全身多个器官,病情危急,若不及时处理原发病灶或坏死组织、引流,加强抗感染治疗,容易出现休克、多器官功能衰竭、DIC等严重后果,因此临床上一旦确诊需要及时手术治疗。而此时往往患者处于一个高热、循环亢进、高代谢率、伴有酸碱失衡甚至神经系统等症状,对麻醉的要求较高。
Ⅰ组选择了静脉麻醉与局麻相结合的麻醉方式,以较浅麻醉状态下镇痛镇静完善完成手术,达到对循环干扰小、对心肌抑制轻微的目的。运用了喉罩技术以避免气管插管对喉头的损伤,减少了不必要的加深麻醉状态,也方便在必要时行辅助呼吸,保证呼吸平稳。舒芬太尼是一种高脂溶性的强效阿片类镇痛药物,对心血管系统的影响小,呼吸抑制较轻[1],其分布相的半衰期分别为23～45分钟和35～73分钟,一次性给药就可以产生良好的镇痛效果,能抑制伤害性刺激引起的应激反应,在时间上基本能够满足手术需要,我们在术中再辅助局麻镇痛效果明显。小剂量力月西对术前不合作患者作用明显,同时丙泊酚首次给药加深麻醉后置入喉罩再微泵输入丙泊酚维持,可以达到有效的镇静,而且药物作用消除迅速,对患者的苏醒影响轻微。Ⅱ组患者采用面罩给氧,插管静吸复合全麻,可以看出为了避免气管插管和拔管时循环的较大波动,抑制心血管反应势必加强麻醉深度,容易抑制循环系统,在麻醉期间Ⅱ组不如Ⅰ组循环稳定。且败血症患者由于黏膜肿胀,气管插管容易造成咽喉部损伤,出现咽痛、喉头水肿等麻醉并发症。
术中严格注意输液速度和量,必要时行CVP监测指导输液,防止心力衰竭,对保证循环的平稳起到了重要的作用。两组病例中均未使用术前药,但术中口咽部分泌物并不多,估计与术前患者高热和较长时间没有进食有关。
对于下肢感染致败血症需手术治疗患者,笔者认为在没有进入休克和多器官功能衰竭期的病例可以采用静脉麻醉辅助局麻,配合喉罩技术,术中保留自主呼吸。实践证明此类麻醉是安全、有效的,并且麻醉期间循环稳定,麻醉相关并发症较少。
参考文献
1 丛露,王珊娟,杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响.实用疼痛学杂志,2007,3:379-383.