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【摘 要】 目的：通過观察规范的理筋手法治疗配合点按“风池”穴，对手法治疗颈性眩晕的临床疗效进行研究，以期优化颈性眩晕的手法治疗方法。方法：将颈性眩晕患者60例随机抽签分为对照组和观察组各30例。对照组予以单纯理筋手法治疗;观察组予以理筋手法治疗加点按风池穴。连续治疗4周，并随访1个月。治疗前后观察其临床疗效、症状体征积分、颈椎X线评分的改善情况。结果：在两组治疗结束后，对两组的总体疗效进行比较。观察组总有效率（86.7%）高于对照组（70.0%），并且观察组在长期疗效比对照组更加有效P<0.05），同时观察组在颈椎形态的长期改善上比对照组更强P<0.05）。结论：理筋手法配合点按风池穴治疗颈性眩晕疗效显著，点按风池穴能够提高长期疗效。
【关键词】 颈性眩晕;理筋手法;风池穴;随机对照试验
【中图分类号】R255.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）20-0101-05
Observation on Therapeutic Effect of Tendon-regulating Manipulation Combined with
Fengchi Acupoint on Cervical Vertigo
ZHENG Yibin
Department of Orthopaedics and Traumatology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital，
Changping District， Huoying Street， Changping District， Changping District， Beijing 102208，China
Abstract：Objective To study the clinical effect of hand manipulation on cervical vertigo by observing the Standardized Manipulation of tendons， according to Fengchi acupoint， in order to optimize the method of hand manipulation for cervical vertigo. Methods A prospective study was conducted to conduct a randomized controlled study. Sixty patients with cervical vertigo were randomly divided into two groups： control group observation group and， 30 cases in each group. All patients were in accordance with the clinical diagnosis of cervical vertigo. There were no significant differences in gender， age， symptom and sign score and image score before treatment between the two groups. The observation group was treated with Lijin manipulation plus Fengchi acupoint， while the control group was treated with Lijin manipulation alone. The patients were treated once a day， five times a week for 4 weeks and followed up for 1 month. The clinical efficacy， symptom and sign score and X-ray score of cervical spine were observed before and after treatment. Results After the treatment of the two groups， the overall efficacy of the observation group and the control group were compared. The total effective rate was 86.7% in the observation group and 70.0% in the control group. There was significant difference between the two groupsP<0.05）. The scores of symptoms and signs and X-ray were lower in both groups after treatment and at follow-up stage than before treatment， and the difference was statistically significantP<0.05）. There were significant differences in symptom and sign score and X-ray score between the observation group and the control group in the follow-up stage P<0.05）.Conclusion Lijin manipulation combined with Fengchi acupoint is effective in treating cervical vertigo， and Fengchi acupoint can improve the long-term effect. Keywords：Cervical Vertigo; Tendon Manipulation; Fengchi Acupoint; Randomized Controlled Trial
眩晕是成人患者最常见的症状之一，其中颈性眩晕是一种以眩晕为主要表现的临床综合征，尚缺乏公认的病理机制和特异性检查方法[1-3]。目前，临床中多采用针刀[4]、药物[5]、推拿[6]等治疗手段，以及多种手段混合的治疗方案。笔者在临床实践中发现，理筋手法及对风池穴的刺激均对颈性眩晕有较好的疗效。为优化颈性眩晕的推拿治疗思路，本研究采用前瞻性的研究方法，观察点按风池穴在推拿治疗颈性眩晕中的重要作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年6月1日至2019年12月31日于我院治未病及推拿科门诊确诊为颈性眩晕的60例患者，其中男27例，女33例，年龄18～60岁，病程15d至36个月。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组平均年龄（38.93±11.6）岁，平均病程（10.9±8.8）月;观察组平均年龄（37.73±11.3）岁，平均病程（8.67±8.5）月。两组性别、年龄、病程均无统计学差异P>0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 诊断标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[7]眩晕的诊断依据制定：①眩晕发作多与颈部转动有关，当颈部前屈、后伸及左右旋转时，可诱发眩晕，常伴头痛、眼球胀痛、视物模糊，或有心慌、恶心;②可伴有神经根症状，如上肢及手指麻木等;③突然发病，检查时部分患者有水平眼震;④颈肌紧张，自觉颈部僵硬，活动不利，棘突下及椎旁压痛阳性，单侧或双侧臂丛牵拉试验、旋颈试验、叩顶试验等可见阳性;⑤颈椎X线片提示：颈椎骨质增生，生理弧度变直或反张，部分颈椎张口位片示寰枢关节半脱位;颈椎CT提示：颈椎间盘膨出或突出。
1.3 纳入标准 ①符合颈性眩晕诊断标准者;②积极配合治疗并能完成治疗疗程者;③如治疗过程中使用其他药物、理疗、手法治疗者，须经过10d以上洗脱期;④签署知情同意书者。
1.4 排除标准 ①颈椎病外病变（如高血压、低血压、贫血、甲减等）;②疑似或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤，脑部肿瘤者;③有出血倾向的血液病患者;④诊断出其他引起眩晕的疾病;⑤骨关节结核，骨髓炎及老年性骨质疏松等;⑥诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者;⑦严重的心、肺、脑疾病患者;⑧正在参加其他临床试验的患者;⑨无法配合完成病例资料收集者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 ①患者取坐位，医者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，继用肘部尖（鹰嘴）部位，分别在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等进行点、按、推、揉、弹拨等理筋手法，重点对上述肌群的起止点、交叉点、应力点行松筋解结5min，手法由轻到重，刚柔相济，使局部发热松软为宜;②用拇指弹拨颈项两侧横突点、后棘突胸锁乳突肌、颈斜角肌进行全面松筋解结3min，使颈三角，即由肩胛提肌（手太阳经筋）-颈斜角肌（手少阳经筋）-胸锁乳突肌（手阳明经筋）构成的三角形达到动态力学平衡;③在颈棘突上或棘突旁压痛点上，用一指禅推法自风府推至大椎穴3min;④最后在颈背部及双肩臂部用滚法和搓揉法往复操作4min。每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周，并随访1个月。
1.5.2 观察组 ①患者取坐位，医者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，继用肘部尖（鹰嘴）部位，分别在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等进行点、按、推、揉、弹拨等理筋手法，重点对上述肌群的起止点、交叉点、应力点行松筋解结5分钟，手法由轻到重，刚柔相济，使局部发热松软为宜;②用拇指弹拨颈项两侧横突点、后棘突胸锁乳突肌、颈斜角肌进行全面松筋解结3min，使颈三角，即由肩胛提肌（手太阳经筋）-颈斜角肌（手少阳经筋）-胸锁乳突肌（手阳明经筋）构成的三角形达到动态力学平衡;③在颈棘突上或棘突旁压痛点上，用一指禅推法自风府推至大椎穴3分钟;④双拇指向上顶于双“风池”穴处点按36s，然后松弛10s，重复3遍;⑤最后在颈背部及双肩臂部用滚法和搓揉法往复操作4min。每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周，并随访1个月。
1.6 疗效观察
1.6.1 观察指标 根据国内外诊治颈性眩晕的观察指标与评分方法并参考相关颈性眩晕文献资料，归纳提出颈性眩晕的2项观察指标和评分方法。
眩晕症状体征评分表：参照颈性眩晕患者症状与功能评估量表[8]以及眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[9]，制定眩晕症状体征评分表。总评分为30分。分值越高症状的程度越重、频率越高、持续时间越长。评价指标包括：①眩晕（16分）：代表眩晕症状程度，频率，持续时间;②头痛（4分）：代表头痛症状的剧烈程度;③颈肩痛（2分）：代表颈肩部疼痛的剧烈程度;④日常生活及工作（4分）：反应器日常活动能力;⑤心理及社会适应（4分）：反应情感心理变化。
颈椎X线评分表：参照颈性眩晕的X线片特点[10-11]，制定颈椎X线评分表，总评分为30分，分值越高患者的X线评价越差。评价标准包括：生理曲度改变;C1～3棘突旋转伴“双边征”;C1～3椎间隙狭窄;C1～3双侧椎间孔狭窄、棘突偏歪;C1～3周圍韧带钙化、椎体失稳、滑脱;C1～3关节突关节增生;C1～3钩椎关节增生;椎间隙成角>11°;椎体相对位移>2.5 mm;环枕韧带骨化。
1.6.2 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]眩晕疗效评定制定。治愈：症状体征消失或基本消失。正常生活工作，3个月内无复发，疗效指数≥95%;显效：眩晕消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动;颈椎病症状与体征的评分改善率为70%～95%;有效：偶有眩晕，症状和体征基本消失，能做轻便工作;颈椎病症状与体征的评分改善率为30%～70%。无效：临床症状和体征无改善。眩晕症状与体征的评分改善率<30%。 疗效指数=[（治疗后眩晕症状体征评分-治疗前眩晕症状体征评分）÷治疗前眩晕症状体征评分]×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用均数加减标准差x±s）表示，符合正态分布用t检验，其中组间相比采用两独立样本t检验，组内相比采用配对样本t检验;计数资料采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 在两组治疗结束后，对观察组与对照组的总体疗效进行比较。观察组总有效率为86.7%，对照组总有效率为70.0%，两组相比差异有统计学意义P<0.05）。见表2。
2.2 两组症状体征积分比较 两组治疗前症状体征积分比较，差异无统计学意义P>0.05），组间具有可比性。两组治疗后及随访阶段症状体征积分均低于治疗前，与治疗前比较差异均具有统计学意义P<0.05），各时点组间比较差异均无统计学意义P>0.05），可知两组治疗方案均能改善病情。观察组在随访阶段的症状体征积分与对照组相比差异均具有统计学意义P<0.01），说明观察组在长期疗效比对照组更有效。见表3。
2.3 两组颈椎X线评分比较 两组治疗前颈椎X线评分比较差异无统计学意义P>0.05），组间具有可比性。两组治疗后及随访时颈椎X线评分均低于治疗前，与治疗前比较差异均具有统计学意义P<0.05），各时点组间比较差异均无统计学意义P>0.05），可知两组治疗方案均能改善颈椎形态。观察组在随访阶段的症状体征积分与对照组相比差异均具有统计学意义P<0.05），说明观察组在颈椎形态的长期改善上比对照组更强。见表4。
3 讨论
目前，临床治疗颈性眩晕，可采用手术、药物、针刺等方式，其中手术治疗可较好地松解粘连组织，改善颈部肌肉紧张感，但创伤性大，术后恢复时间长;药物治疗可促进局部血液循环，舒张血管，但副作用多，整体治疗效果不佳[12];而采用推拿为主结合针刺、针刀、牵引、中药等能大大提高颈性眩晕患者的生活质量，相较于西药等有较好的疗效[13]。
颈性眩晕的推拿手法主要分为整复和理筋两种[14-15]。整复类手法治疗颈性眩晕的主要机理是认为颈性眩晕根本的病理改变是颈椎关节的移位，即“骨错缝”[16]。由于这种骨骼位置的不平衡的持续存在，使得周围软组织慢性炎症、充血，形成纤维化形成，局部粘连和萎缩，产生椎旁“条索状痛点”。进而导致颈椎在运动状态中的异常，是关节运动和肌肉收缩的不协调性的根本，于此同时小关节的紊乱，钩椎关节的增生导致附加其上的椎动脉及缠绕其上的交感神经受到压迫、激惹，导致椎动脉痉挛，血流速度改变而产生症状。
而理筋类手法治疗颈性眩晕的主要机理是认为颈性眩晕产生的根本在于深筋膜层张力的变化[17]。肌肉的慢性劳损性损伤，是一种慢性反射性的持续肌肉紧张，因为深筋膜层组织的反馈性保护，形成了劳损的恶性循环，越紧越痛，越痛越紧。其特点是局部几块肌肉同时发生紧张，这是因为筋膜是封闭的致密结缔组织系统，筋膜腔上分布的末梢感受器受压而产生一系列症状[18]。应用理筋手法作用于软组织尤其是深筋膜层，能缓解肌肉和血管痉挛，快速改善局部血液供应同时改善肌肉的营养代谢，继而加速代谢产物的清除，促进病变组织修复，打破劳损的恶性循环，从而重建新的软组织恢复模式，到达颈椎软组织的合理力学平衡。一旦肌肉等软组织恢复正常弹性，其力学关系恢复合理平衡状态，脊柱的失稳结构就能自然的得到矫正和恢复，而且疗效稳定。另外理筋手法可以维持韧带组织的内源性稳定，防止、减缓蠕变效应的发生，调整松弛的韧带、使其恢复弹性。脊柱和四肢骨关节的稳定性借以上升，达到治疗效果。
可见，理筋手法较正骨手法安全性高，正骨手法需要钩椎关节的解剖关系改变，起到治疗效果。而颈性眩晕的主要治疗区域为寰枕关节及环枢椎[19]。整复时风险较高，对于年龄较大患者，需考虑其骨质问题，有些老年患者不宜行整复手法。同时髓性症状重者亦不宜用整复手法。理筋手法可避免此问题。只需调整软组织的性状，恢复肌肉等软组织生理弹性即可达到治疗效果。而且理筋手法方便临床实验操作。在患者眩晕症状重时，其颈椎活动受限严重、这时整复类手法有很大风险，并且现在通行标准是以听到弹响为佳，这些均不利于施术者把控。
对于理筋手法而言，准确的梳理病变筋膜及软组织结构是治疗要点。《针经指南·流注通玄指要赋》有言“头晕目眩，要觅风池”，而《针灸玉龙经》也提到“头眩风池吾语汝”。可见风池古人对应用风池穴治疗眩晕的重视。根据经络理论，可知风池穴处于枕骨之下，属足少阳胆经而与肝经相表里，循胆经输送气血精微向头之各部及外走阳维脉，对脑窍进行营养，是治疗眩晕之要穴。风池穴为胆经要穴，通过点按风池将肝经的实火得以通泄于外，使得风阳不生，肝火得泄。
而风池穴的解剖位置正位于寰、枢椎处，在斜方肌和胸锁乳突肌上方之间，经过颈后三角的半棘肌、头夹肌和头后大直肌，深部正是椎动脉生理弯曲较大之处，周围有枕下神经分支，枕大神经，枕动、静脉的分支，颈深淋巴结等[20-21]。风池深部是环、枢椎处，此正是椎动脉发生重大折曲，并经椎动脉沟穿过寰枕筋膜至枕骨大孔段。此处椎动脉最容易受到压迫，而影响椎-基底动脉的供血，尤其是在颈部体位改变时，这已为椎动脉造影检查等试验所证实。因此，分析可知，通过点按风池穴，可直接影响椎-基底動脉，所以点按风池穴相较于其他操作疗效更加显著。
同时，由于风池穴所处解剖位置比较特殊，针灸操作时需要防止因刺透枕动脉或枕静脉导致大量出血;针尖不可向上深刺，有穿过寰椎后膜进入小脑延髓池的可能。如有不当可造成出血、晕厥、甚至死亡。相对来说，点按的方法更加安全，更加易于临床操作。
4 问题与展望
尽管该研究属于前瞻性研究，但由于受颈性眩晕本身的复杂性、样本量、地域限制、主观因素等影响，其结果的准确性仍待进一步证实。总之，在理筋手法的基础上，加点按风池穴，可提升临床疗效，是一种相对安全可靠的治疗方法，值得深入研究。 参考文献
[1]刘文英， 于广莹， 金鸿宾. 颈性眩晕的诊治国内进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2014，22（1）：55-58.
[2]LI Y， PENG B. Pathogenesis， Diagnosis， and Treatment of Cervical Vertigo[J]. Pain Physician， 2015，18（4）：E583-95.
[3]PENG B. Cervical Vertigo： Historical Reviews and Advances[J]. World Neurosurg， 2018（109）：347-350.
[4]楊正权， 陈领， 陈勇，等. 针刀治疗颈性眩晕57例疗效研究[J]. 世界中西医结合杂志， 2018，13（11）：1589-1591，1595.
[5]杨屾， 李金学. 柔肝息风汤治疗风阳上扰型颈性眩晕的临床观察[J]. 中国中医药现代远程教育， 2018，16（24）：110-112.
[6]王文彪， 卢巍， 钟世荣， 等. 中医推拿手法治疗寰枢椎错位颈性眩晕的临床研究[J]. 时珍国医国药， 2016，27（5）：1150-1152.
[7]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：139.
[8]KARLBERG M，MAGNUSSON M，MALMSTROM E- M. Postural andsymptomatic improvement after physiotherapy in patientswithdizziness of suspected cervical origin[J]. Arch Phys Med Reha-bil， 1996（77）：874.
[9]JACOBSON G P， NEWMAN C W. The development of the Dizziness Handicap Inventory[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1990，116（4）：424-427.
[10]李曙明， 张志刚. 颈性眩晕的X线片特点[J]. 中国矫形外科杂志， 2004，12（22）：16-18.
[11]李曙明， 张银刚， 邱裕生， 等. 旋转位X线片对颈性眩晕的诊断价值[J]. 中国矫形外科杂志， 2011，19（19）：1615-1616.
[12]苗增欣， 陈莉. 颈八针治疗颈性眩晕43例临床观察[J].中国民族民间医药，2019，28（24）：89-91.
[13]陈佳. 近三年推拿治疗颈性眩晕的研究概况[J].中国民族民间医药，2019，28（12）：56-58.
[14]胡斌清. 推拿整复手法治疗颈性眩晕126例[J].上海中医药杂志，2008，42（9）：23-25.
[15]陈红亮. 理筋通督手法治疗颈性眩晕临床研究[J].中医学报，2016，31（6）：910-912.
[16]张明才，石印玉，王翔，等.颈椎“骨错缝筋出槽”临床评价方法[J].上海中医药杂志，2010，44（7）：29-32.
[17]俞杰， 张秀芬. 针刀松解颈枕部肌筋膜对颈性眩晕的疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2008（2）：8-12.
[18] 李文尧. 肌筋膜劳损[J].中国中西医结合外科杂志， 1997（4）：65-66.
[19]黄有荣，刘汝专，唐晓菊，等. 颈性眩晕的影像学改变与病因关系分析[J].广西中医学院学报，2010，13（4）：31-32.
[20]张建华， 余安胜， 赵英侠， 等. 风池穴的解剖结构和针刺深度[J].针刺研究，2003，28（2）：141-143.
[21]李卫东， 杜正， 方正清， 等. 风池穴的解剖结构与安全针刺法的研究[J].中国针灸，1997，17（8）：505-506.
（收稿日期：2020-05-18 编辑：陶希睿）
作者简介：郑亦斌（1985-），男，汉族，硕士，主治医师，研究方向为手法治疗脊柱源性疾病。E-mail：[email protected]
【关键词】 颈性眩晕;理筋手法;风池穴;随机对照试验
【中图分类号】R255.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）20-0101-05
Observation on Therapeutic Effect of Tendon-regulating Manipulation Combined with
Fengchi Acupoint on Cervical Vertigo
ZHENG Yibin
Department of Orthopaedics and Traumatology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital，
Changping District， Huoying Street， Changping District， Changping District， Beijing 102208，China
Abstract：Objective To study the clinical effect of hand manipulation on cervical vertigo by observing the Standardized Manipulation of tendons， according to Fengchi acupoint， in order to optimize the method of hand manipulation for cervical vertigo. Methods A prospective study was conducted to conduct a randomized controlled study. Sixty patients with cervical vertigo were randomly divided into two groups： control group observation group and， 30 cases in each group. All patients were in accordance with the clinical diagnosis of cervical vertigo. There were no significant differences in gender， age， symptom and sign score and image score before treatment between the two groups. The observation group was treated with Lijin manipulation plus Fengchi acupoint， while the control group was treated with Lijin manipulation alone. The patients were treated once a day， five times a week for 4 weeks and followed up for 1 month. The clinical efficacy， symptom and sign score and X-ray score of cervical spine were observed before and after treatment. Results After the treatment of the two groups， the overall efficacy of the observation group and the control group were compared. The total effective rate was 86.7% in the observation group and 70.0% in the control group. There was significant difference between the two groupsP<0.05）. The scores of symptoms and signs and X-ray were lower in both groups after treatment and at follow-up stage than before treatment， and the difference was statistically significantP<0.05）. There were significant differences in symptom and sign score and X-ray score between the observation group and the control group in the follow-up stage P<0.05）.Conclusion Lijin manipulation combined with Fengchi acupoint is effective in treating cervical vertigo， and Fengchi acupoint can improve the long-term effect. Keywords：Cervical Vertigo; Tendon Manipulation; Fengchi Acupoint; Randomized Controlled Trial
眩晕是成人患者最常见的症状之一，其中颈性眩晕是一种以眩晕为主要表现的临床综合征，尚缺乏公认的病理机制和特异性检查方法[1-3]。目前，临床中多采用针刀[4]、药物[5]、推拿[6]等治疗手段，以及多种手段混合的治疗方案。笔者在临床实践中发现，理筋手法及对风池穴的刺激均对颈性眩晕有较好的疗效。为优化颈性眩晕的推拿治疗思路，本研究采用前瞻性的研究方法，观察点按风池穴在推拿治疗颈性眩晕中的重要作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年6月1日至2019年12月31日于我院治未病及推拿科门诊确诊为颈性眩晕的60例患者，其中男27例，女33例，年龄18～60岁，病程15d至36个月。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组平均年龄（38.93±11.6）岁，平均病程（10.9±8.8）月;观察组平均年龄（37.73±11.3）岁，平均病程（8.67±8.5）月。两组性别、年龄、病程均无统计学差异P>0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 诊断标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[7]眩晕的诊断依据制定：①眩晕发作多与颈部转动有关，当颈部前屈、后伸及左右旋转时，可诱发眩晕，常伴头痛、眼球胀痛、视物模糊，或有心慌、恶心;②可伴有神经根症状，如上肢及手指麻木等;③突然发病，检查时部分患者有水平眼震;④颈肌紧张，自觉颈部僵硬，活动不利，棘突下及椎旁压痛阳性，单侧或双侧臂丛牵拉试验、旋颈试验、叩顶试验等可见阳性;⑤颈椎X线片提示：颈椎骨质增生，生理弧度变直或反张，部分颈椎张口位片示寰枢关节半脱位;颈椎CT提示：颈椎间盘膨出或突出。
1.3 纳入标准 ①符合颈性眩晕诊断标准者;②积极配合治疗并能完成治疗疗程者;③如治疗过程中使用其他药物、理疗、手法治疗者，须经过10d以上洗脱期;④签署知情同意书者。
1.4 排除标准 ①颈椎病外病变（如高血压、低血压、贫血、甲减等）;②疑似或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤，脑部肿瘤者;③有出血倾向的血液病患者;④诊断出其他引起眩晕的疾病;⑤骨关节结核，骨髓炎及老年性骨质疏松等;⑥诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者;⑦严重的心、肺、脑疾病患者;⑧正在参加其他临床试验的患者;⑨无法配合完成病例资料收集者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 ①患者取坐位，医者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，继用肘部尖（鹰嘴）部位，分别在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等进行点、按、推、揉、弹拨等理筋手法，重点对上述肌群的起止点、交叉点、应力点行松筋解结5min，手法由轻到重，刚柔相济，使局部发热松软为宜;②用拇指弹拨颈项两侧横突点、后棘突胸锁乳突肌、颈斜角肌进行全面松筋解结3min，使颈三角，即由肩胛提肌（手太阳经筋）-颈斜角肌（手少阳经筋）-胸锁乳突肌（手阳明经筋）构成的三角形达到动态力学平衡;③在颈棘突上或棘突旁压痛点上，用一指禅推法自风府推至大椎穴3min;④最后在颈背部及双肩臂部用滚法和搓揉法往复操作4min。每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周，并随访1个月。
1.5.2 观察组 ①患者取坐位，医者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5min，继用肘部尖（鹰嘴）部位，分别在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等进行点、按、推、揉、弹拨等理筋手法，重点对上述肌群的起止点、交叉点、应力点行松筋解结5分钟，手法由轻到重，刚柔相济，使局部发热松软为宜;②用拇指弹拨颈项两侧横突点、后棘突胸锁乳突肌、颈斜角肌进行全面松筋解结3min，使颈三角，即由肩胛提肌（手太阳经筋）-颈斜角肌（手少阳经筋）-胸锁乳突肌（手阳明经筋）构成的三角形达到动态力学平衡;③在颈棘突上或棘突旁压痛点上，用一指禅推法自风府推至大椎穴3分钟;④双拇指向上顶于双“风池”穴处点按36s，然后松弛10s，重复3遍;⑤最后在颈背部及双肩臂部用滚法和搓揉法往复操作4min。每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周，并随访1个月。
1.6 疗效观察
1.6.1 观察指标 根据国内外诊治颈性眩晕的观察指标与评分方法并参考相关颈性眩晕文献资料，归纳提出颈性眩晕的2项观察指标和评分方法。
眩晕症状体征评分表：参照颈性眩晕患者症状与功能评估量表[8]以及眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[9]，制定眩晕症状体征评分表。总评分为30分。分值越高症状的程度越重、频率越高、持续时间越长。评价指标包括：①眩晕（16分）：代表眩晕症状程度，频率，持续时间;②头痛（4分）：代表头痛症状的剧烈程度;③颈肩痛（2分）：代表颈肩部疼痛的剧烈程度;④日常生活及工作（4分）：反应器日常活动能力;⑤心理及社会适应（4分）：反应情感心理变化。
颈椎X线评分表：参照颈性眩晕的X线片特点[10-11]，制定颈椎X线评分表，总评分为30分，分值越高患者的X线评价越差。评价标准包括：生理曲度改变;C1～3棘突旋转伴“双边征”;C1～3椎间隙狭窄;C1～3双侧椎间孔狭窄、棘突偏歪;C1～3周圍韧带钙化、椎体失稳、滑脱;C1～3关节突关节增生;C1～3钩椎关节增生;椎间隙成角>11°;椎体相对位移>2.5 mm;环枕韧带骨化。
1.6.2 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]眩晕疗效评定制定。治愈：症状体征消失或基本消失。正常生活工作，3个月内无复发，疗效指数≥95%;显效：眩晕消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动;颈椎病症状与体征的评分改善率为70%～95%;有效：偶有眩晕，症状和体征基本消失，能做轻便工作;颈椎病症状与体征的评分改善率为30%～70%。无效：临床症状和体征无改善。眩晕症状与体征的评分改善率<30%。 疗效指数=[（治疗后眩晕症状体征评分-治疗前眩晕症状体征评分）÷治疗前眩晕症状体征评分]×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用均数加减标准差x±s）表示，符合正态分布用t检验，其中组间相比采用两独立样本t检验，组内相比采用配对样本t检验;计数资料采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 在两组治疗结束后，对观察组与对照组的总体疗效进行比较。观察组总有效率为86.7%，对照组总有效率为70.0%，两组相比差异有统计学意义P<0.05）。见表2。
2.2 两组症状体征积分比较 两组治疗前症状体征积分比较，差异无统计学意义P>0.05），组间具有可比性。两组治疗后及随访阶段症状体征积分均低于治疗前，与治疗前比较差异均具有统计学意义P<0.05），各时点组间比较差异均无统计学意义P>0.05），可知两组治疗方案均能改善病情。观察组在随访阶段的症状体征积分与对照组相比差异均具有统计学意义P<0.01），说明观察组在长期疗效比对照组更有效。见表3。
2.3 两组颈椎X线评分比较 两组治疗前颈椎X线评分比较差异无统计学意义P>0.05），组间具有可比性。两组治疗后及随访时颈椎X线评分均低于治疗前，与治疗前比较差异均具有统计学意义P<0.05），各时点组间比较差异均无统计学意义P>0.05），可知两组治疗方案均能改善颈椎形态。观察组在随访阶段的症状体征积分与对照组相比差异均具有统计学意义P<0.05），说明观察组在颈椎形态的长期改善上比对照组更强。见表4。
3 讨论
目前，临床治疗颈性眩晕，可采用手术、药物、针刺等方式，其中手术治疗可较好地松解粘连组织，改善颈部肌肉紧张感，但创伤性大，术后恢复时间长;药物治疗可促进局部血液循环，舒张血管，但副作用多，整体治疗效果不佳[12];而采用推拿为主结合针刺、针刀、牵引、中药等能大大提高颈性眩晕患者的生活质量，相较于西药等有较好的疗效[13]。
颈性眩晕的推拿手法主要分为整复和理筋两种[14-15]。整复类手法治疗颈性眩晕的主要机理是认为颈性眩晕根本的病理改变是颈椎关节的移位，即“骨错缝”[16]。由于这种骨骼位置的不平衡的持续存在，使得周围软组织慢性炎症、充血，形成纤维化形成，局部粘连和萎缩，产生椎旁“条索状痛点”。进而导致颈椎在运动状态中的异常，是关节运动和肌肉收缩的不协调性的根本，于此同时小关节的紊乱，钩椎关节的增生导致附加其上的椎动脉及缠绕其上的交感神经受到压迫、激惹，导致椎动脉痉挛，血流速度改变而产生症状。
而理筋类手法治疗颈性眩晕的主要机理是认为颈性眩晕产生的根本在于深筋膜层张力的变化[17]。肌肉的慢性劳损性损伤，是一种慢性反射性的持续肌肉紧张，因为深筋膜层组织的反馈性保护，形成了劳损的恶性循环，越紧越痛，越痛越紧。其特点是局部几块肌肉同时发生紧张，这是因为筋膜是封闭的致密结缔组织系统，筋膜腔上分布的末梢感受器受压而产生一系列症状[18]。应用理筋手法作用于软组织尤其是深筋膜层，能缓解肌肉和血管痉挛，快速改善局部血液供应同时改善肌肉的营养代谢，继而加速代谢产物的清除，促进病变组织修复，打破劳损的恶性循环，从而重建新的软组织恢复模式，到达颈椎软组织的合理力学平衡。一旦肌肉等软组织恢复正常弹性，其力学关系恢复合理平衡状态，脊柱的失稳结构就能自然的得到矫正和恢复，而且疗效稳定。另外理筋手法可以维持韧带组织的内源性稳定，防止、减缓蠕变效应的发生，调整松弛的韧带、使其恢复弹性。脊柱和四肢骨关节的稳定性借以上升，达到治疗效果。
可见，理筋手法较正骨手法安全性高，正骨手法需要钩椎关节的解剖关系改变，起到治疗效果。而颈性眩晕的主要治疗区域为寰枕关节及环枢椎[19]。整复时风险较高，对于年龄较大患者，需考虑其骨质问题，有些老年患者不宜行整复手法。同时髓性症状重者亦不宜用整复手法。理筋手法可避免此问题。只需调整软组织的性状，恢复肌肉等软组织生理弹性即可达到治疗效果。而且理筋手法方便临床实验操作。在患者眩晕症状重时，其颈椎活动受限严重、这时整复类手法有很大风险，并且现在通行标准是以听到弹响为佳，这些均不利于施术者把控。
对于理筋手法而言，准确的梳理病变筋膜及软组织结构是治疗要点。《针经指南·流注通玄指要赋》有言“头晕目眩，要觅风池”，而《针灸玉龙经》也提到“头眩风池吾语汝”。可见风池古人对应用风池穴治疗眩晕的重视。根据经络理论，可知风池穴处于枕骨之下，属足少阳胆经而与肝经相表里，循胆经输送气血精微向头之各部及外走阳维脉，对脑窍进行营养，是治疗眩晕之要穴。风池穴为胆经要穴，通过点按风池将肝经的实火得以通泄于外，使得风阳不生，肝火得泄。
而风池穴的解剖位置正位于寰、枢椎处，在斜方肌和胸锁乳突肌上方之间，经过颈后三角的半棘肌、头夹肌和头后大直肌，深部正是椎动脉生理弯曲较大之处，周围有枕下神经分支，枕大神经，枕动、静脉的分支，颈深淋巴结等[20-21]。风池深部是环、枢椎处，此正是椎动脉发生重大折曲，并经椎动脉沟穿过寰枕筋膜至枕骨大孔段。此处椎动脉最容易受到压迫，而影响椎-基底动脉的供血，尤其是在颈部体位改变时，这已为椎动脉造影检查等试验所证实。因此，分析可知，通过点按风池穴，可直接影响椎-基底動脉，所以点按风池穴相较于其他操作疗效更加显著。
同时，由于风池穴所处解剖位置比较特殊，针灸操作时需要防止因刺透枕动脉或枕静脉导致大量出血;针尖不可向上深刺，有穿过寰椎后膜进入小脑延髓池的可能。如有不当可造成出血、晕厥、甚至死亡。相对来说，点按的方法更加安全，更加易于临床操作。
4 问题与展望
尽管该研究属于前瞻性研究，但由于受颈性眩晕本身的复杂性、样本量、地域限制、主观因素等影响，其结果的准确性仍待进一步证实。总之，在理筋手法的基础上，加点按风池穴，可提升临床疗效，是一种相对安全可靠的治疗方法，值得深入研究。 参考文献
[1]刘文英， 于广莹， 金鸿宾. 颈性眩晕的诊治国内进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2014，22（1）：55-58.
[2]LI Y， PENG B. Pathogenesis， Diagnosis， and Treatment of Cervical Vertigo[J]. Pain Physician， 2015，18（4）：E583-95.
[3]PENG B. Cervical Vertigo： Historical Reviews and Advances[J]. World Neurosurg， 2018（109）：347-350.
[4]楊正权， 陈领， 陈勇，等. 针刀治疗颈性眩晕57例疗效研究[J]. 世界中西医结合杂志， 2018，13（11）：1589-1591，1595.
[5]杨屾， 李金学. 柔肝息风汤治疗风阳上扰型颈性眩晕的临床观察[J]. 中国中医药现代远程教育， 2018，16（24）：110-112.
[6]王文彪， 卢巍， 钟世荣， 等. 中医推拿手法治疗寰枢椎错位颈性眩晕的临床研究[J]. 时珍国医国药， 2016，27（5）：1150-1152.
[7]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：139.
[8]KARLBERG M，MAGNUSSON M，MALMSTROM E- M. Postural andsymptomatic improvement after physiotherapy in patientswithdizziness of suspected cervical origin[J]. Arch Phys Med Reha-bil， 1996（77）：874.
[9]JACOBSON G P， NEWMAN C W. The development of the Dizziness Handicap Inventory[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1990，116（4）：424-427.
[10]李曙明， 张志刚. 颈性眩晕的X线片特点[J]. 中国矫形外科杂志， 2004，12（22）：16-18.
[11]李曙明， 张银刚， 邱裕生， 等. 旋转位X线片对颈性眩晕的诊断价值[J]. 中国矫形外科杂志， 2011，19（19）：1615-1616.
[12]苗增欣， 陈莉. 颈八针治疗颈性眩晕43例临床观察[J].中国民族民间医药，2019，28（24）：89-91.
[13]陈佳. 近三年推拿治疗颈性眩晕的研究概况[J].中国民族民间医药，2019，28（12）：56-58.
[14]胡斌清. 推拿整复手法治疗颈性眩晕126例[J].上海中医药杂志，2008，42（9）：23-25.
[15]陈红亮. 理筋通督手法治疗颈性眩晕临床研究[J].中医学报，2016，31（6）：910-912.
[16]张明才，石印玉，王翔，等.颈椎“骨错缝筋出槽”临床评价方法[J].上海中医药杂志，2010，44（7）：29-32.
[17]俞杰， 张秀芬. 针刀松解颈枕部肌筋膜对颈性眩晕的疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2008（2）：8-12.
[18] 李文尧. 肌筋膜劳损[J].中国中西医结合外科杂志， 1997（4）：65-66.
[19]黄有荣，刘汝专，唐晓菊，等. 颈性眩晕的影像学改变与病因关系分析[J].广西中医学院学报，2010，13（4）：31-32.
[20]张建华， 余安胜， 赵英侠， 等. 风池穴的解剖结构和针刺深度[J].针刺研究，2003，28（2）：141-143.
[21]李卫东， 杜正， 方正清， 等. 风池穴的解剖结构与安全针刺法的研究[J].中国针灸，1997，17（8）：505-506.
（收稿日期：2020-05-18 编辑：陶希睿）
作者简介：郑亦斌（1985-），男，汉族，硕士，主治医师，研究方向为手法治疗脊柱源性疾病。E-mail：[email protected]