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【关键词】颅骨缺损；颅骨修补术；颅骨缺损综合征
文章编号：1003-1383(2009)01-0082-02
中图分类号：R 651.1
文献标识码：A
颅骨缺损是颅脑手术时因各种原因不得不将颅骨暂时去除的权宜之计。但为了提高患者的生活质量及减轻部分患者出现的颅骨缺损综合征，又必须在适当的时间将其修补。我们总结了2001年～2008年30例行颅骨修补患者的情况，分析如下。
资料与方法
1.临床资料本组30例中，男22例，女8例；年龄16~68岁，平均35.5岁。外伤性颅骨缺损29例，脑血管性疾病术后颅骨缺损1例。缺损部位：颞顶部23例，额部2例，额颞部2例，枕顶部2例，顶部1例。颅骨缺损面积：3 cm×3 cm~15 cm×14 cm，平均6 cm×7 cm。修补时间：缺损术后1个月内修补5例，1~3个月修补12例，4~6个月修补11例，7个月~1年修补1例，＞1年修补1例。修补材料：应用有机玻璃修补 7例，钛网21 例，自体骨2例。
2.手术方法颅骨缺损修补手术方法分覆盖法和镶嵌法两种。覆盖法主要适用于钛板修补颅骨缺损，术中要暴露骨窗四周骨缘，将钛板剪裁大于原骨窗1 cm，塑形与原颅骨外形相近，用钛螺钉将钛板固定在骨窗边缘即可；镶嵌法适用于自体骨、硅橡胶涤纶丝网、有机玻璃等材料，术中需要分离骨窗四周硬膜与颅骨之间隙，将修补材料镶嵌在骨窗内，沿骨窗四周钻小孔用粗丝线或细不锈钢丝将修补材料固定。术毕应分层缝合头皮，适当加压包扎。
3.结果本组无手术死亡。以伤口一期愈合，无头皮下积血积液，修补骨板稳固无松动，外形美观为出院标准。术后随访0.5～2 年，平均l年。痊愈30例，术后出现头皮下积液骨板松动2例(有机玻璃)，2个月后消失。无硬膜外、下血肿，无头皮坏死、颅骨外露、感染、骨板塌陷。
讨论
1.颅骨修补的适应证一般情况直径＞3 cm 的颅骨缺损都应考虑颅骨修补术，尤其重要功能区的颅骨缺损，易引起神经功能障碍。额眶部颅骨缺损严重影响患者的外观，进
而可能造成日常交往心理障碍。有的患者会有缺损处因环境改变加重头痛、头晕症状，这一系列症状被称为脑外伤后综合征，长期大面积颅骨缺损，可造成脑组织因体位改变重力作用致脑室扩大变形，脑组织失去颅骨支持而受损害。颅骨缺损有人认为与癫痫有关，癫痫是否可作为颅骨修补的手术指征尚有争论。有以下情况者不宜行颅骨修补术：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮菲薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者。
2.手术时机和颅骨缺损的病理状态颅骨缺损后，缺损区域平坦或凹陷，此时颅内为低颅压，缺损面积越大低颅压越明显。缺损区下方的脑组织失去了颅骨的保护，可随体位变化向颅内外反复移动，脑内血管受脑组织移动而产生牵拉、扭曲和压迫，从而影响局部脑组织供血，久而久之，势必导致局部脑萎缩，引起继发性脑损伤。颅骨缺损易受体位及大气压影响，患者常常出现颅骨缺损综合征［1］，表现为头痛、头晕、怕声响、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑、忧郁、局部胀痛、缺损边缘疼痛以及不能忍受的局部脑震动；而且在颅骨缺损的病理状态下，肢体障碍及失语不易恢复，易诱发癫痫发作。另外，唐运涛［2］、罗新名［3］等对颅骨缺损病人健、患侧的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉进行TCD检测发现，患侧的血管直径大于健侧，而血流速度明显减慢。导致微循环缺血、缺氧，影响脑组织的代谢，不利于脑组织恢复，易出现颅骨缺损综合征，诱发癫痫的发生。还可由于皮瓣及大气压力的直接压迫缺损区脑组织，使得缺损区脑组织的脑脊液循环发生障碍，代谢产物积聚，导致脑组织的继发性损害。Fodstad［4］和Peter［5］分别对颅骨缺损病人进行了CSF动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究，发现颅骨缺损区域皮瓣松弛的患者，CSF动力学都有不同程度的紊乱，脑血管储备能力下降，脑葡萄糖代谢减少。唐运涛［2］通过比较颅骨修补前后大脑前、中动脉的血流速度发现：颅骨修补后，双侧的大脑前、中动脉血流速度基本相近。也有作者发现：颅骨修补后可使局部脑血流增加15%～30%。 Fodstad和Petev也观察到，行颅骨修补术后，随着CSF动力学紊乱的纠正，脑血管储备能力的恢复，脑葡萄糖代谢的增加，病人的神经症状可完全消失或部分改善。有观察表明，伤后1～3个月是神经功能恢复的最快时期［6］。尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件。
本组病例中17例病人在3个月以内行颅骨修补术，其中有5例病人是在第一次手术1个月内行颅骨修补术，均取得满意的效果。在手术中我们发现，早期行颅骨修补，虽然创面渗血较多，但硬脑膜和皮瓣粘连不紧密，容易分离，减少了分离皮瓣时对下方脑组织的牵拉，更容易充分暴露骨窗边缘，加快了手术速度，也使得手术更容易操作。
我们认为，传统的6个月后行修补术的观念已有争议，临床证实伤后3个月内手术更为适宜［7］。我们分析本组资料后认为：①颅骨缺损患者颅内压恢复正常，减压窗凹陷，伤情已趋稳定后应尽早行颅骨修补术，从而解除颅骨缺损带来的精神负担、改善症状，而且可以终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能，提高患者生活质量。②除外伤术后有局部头皮感染外，颅骨缺损修补术均应在原缺损部或稍大切口进行。
3.颅骨修补手术技巧与并发症防治颅骨修补术后并发症主要有术后出血、感染、积液、颅骨固定材料松动、癫痫。如何预防其并发症，我们认为应注意以下几点：①术中操作仔细、彻底止血、分离硬膜外与肌肉层的间隙，尽量避免造成硬膜破损，一旦硬膜破漏，立即严密缝合。②手术严格遵循无菌操作，修补材料严格消毒灭菌，围手术期合理选择抗生素预防感染。③术后切口用弹力绷带适当加压包扎可减少皮下积液的发生，少量皮下积液可自行吸收，积液过多时可反复多次穿刺抽吸，切口加压包扎即可痊愈。④颅骨材料的固定要牢靠，且必要时修补材料下面要悬掉硬脑膜，预防硬膜外积液等。本组并发症有皮下积液2例，为有机玻璃修补的患者。并发症的发生除了与手术技术和无菌操作有关外，与修补材料的选择也有一定的关系，我们认为目前选择钛板及自体骨并发症少。随着人们生活水平的提高，有望被广泛应用于各级医院的颅骨修补手术，随着科学的发展将有更好的高科技新材料应用于临床。
总之，对颅骨缺损患者应严格掌握手术适应证与禁忌证，合理选择颅骨修补材料，若脑外伤或去骨瓣减压手术后，切口愈合好，减压窗平坦或凹陷，没有脑积水存在，可于去除颅骨瓣后1～3个月左右进行颅骨修补。尤其大脑重要功能部位的颅骨缺损的早期修补，可以更有效终止或逆转颅骨缺损后而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能，提高患者生活质量。
参考文献
［1］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社，1992，437.
［2］唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等.提早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估［J］.中华神经医学杂志，2004，3(2):135-136.
［3］罗新名，焦秋云，刘正义，等.颅骨缺损状态下区域血流速度变化［J］.微循环学杂志，2002，12(3):12-13.
［4］Fodstad H，Ekstedt J，Friden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty［J］.Acta Neurochir Suppl，1979，28:514-518.
［5］Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural bloodflow regulation， cerebrovascular reserve capacity， and cerebral glucosem etabolism［J］.JN eurosurg，2000，93:61-73.
［6］卓大宏.康复医学［M］.成都:四川科学技术出版社，1988，67.
［7］Moreira-Gonzalez A，Jackson IT，Miyawaki T，et al.Clinical out comein cranioplasty:critical review in long-term follow-up［J］.J Craniofac Surg，2003，14(2):144-153.
(收稿日期：2008-12-03修回日期:2009-01-06）
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2009)01-0082-02
中图分类号：R 651.1
文献标识码：A
颅骨缺损是颅脑手术时因各种原因不得不将颅骨暂时去除的权宜之计。但为了提高患者的生活质量及减轻部分患者出现的颅骨缺损综合征，又必须在适当的时间将其修补。我们总结了2001年～2008年30例行颅骨修补患者的情况，分析如下。
资料与方法
1.临床资料本组30例中，男22例，女8例；年龄16~68岁，平均35.5岁。外伤性颅骨缺损29例，脑血管性疾病术后颅骨缺损1例。缺损部位：颞顶部23例，额部2例，额颞部2例，枕顶部2例，顶部1例。颅骨缺损面积：3 cm×3 cm~15 cm×14 cm，平均6 cm×7 cm。修补时间：缺损术后1个月内修补5例，1~3个月修补12例，4~6个月修补11例，7个月~1年修补1例，＞1年修补1例。修补材料：应用有机玻璃修补 7例，钛网21 例，自体骨2例。
2.手术方法颅骨缺损修补手术方法分覆盖法和镶嵌法两种。覆盖法主要适用于钛板修补颅骨缺损，术中要暴露骨窗四周骨缘，将钛板剪裁大于原骨窗1 cm，塑形与原颅骨外形相近，用钛螺钉将钛板固定在骨窗边缘即可；镶嵌法适用于自体骨、硅橡胶涤纶丝网、有机玻璃等材料，术中需要分离骨窗四周硬膜与颅骨之间隙，将修补材料镶嵌在骨窗内，沿骨窗四周钻小孔用粗丝线或细不锈钢丝将修补材料固定。术毕应分层缝合头皮，适当加压包扎。
3.结果本组无手术死亡。以伤口一期愈合，无头皮下积血积液，修补骨板稳固无松动，外形美观为出院标准。术后随访0.5～2 年，平均l年。痊愈30例，术后出现头皮下积液骨板松动2例(有机玻璃)，2个月后消失。无硬膜外、下血肿，无头皮坏死、颅骨外露、感染、骨板塌陷。
讨论
1.颅骨修补的适应证一般情况直径＞3 cm 的颅骨缺损都应考虑颅骨修补术，尤其重要功能区的颅骨缺损，易引起神经功能障碍。额眶部颅骨缺损严重影响患者的外观，进
而可能造成日常交往心理障碍。有的患者会有缺损处因环境改变加重头痛、头晕症状，这一系列症状被称为脑外伤后综合征，长期大面积颅骨缺损，可造成脑组织因体位改变重力作用致脑室扩大变形，脑组织失去颅骨支持而受损害。颅骨缺损有人认为与癫痫有关，癫痫是否可作为颅骨修补的手术指征尚有争论。有以下情况者不宜行颅骨修补术：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮菲薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者。
2.手术时机和颅骨缺损的病理状态颅骨缺损后，缺损区域平坦或凹陷，此时颅内为低颅压，缺损面积越大低颅压越明显。缺损区下方的脑组织失去了颅骨的保护，可随体位变化向颅内外反复移动，脑内血管受脑组织移动而产生牵拉、扭曲和压迫，从而影响局部脑组织供血，久而久之，势必导致局部脑萎缩，引起继发性脑损伤。颅骨缺损易受体位及大气压影响，患者常常出现颅骨缺损综合征［1］，表现为头痛、头晕、怕声响、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑、忧郁、局部胀痛、缺损边缘疼痛以及不能忍受的局部脑震动；而且在颅骨缺损的病理状态下，肢体障碍及失语不易恢复，易诱发癫痫发作。另外，唐运涛［2］、罗新名［3］等对颅骨缺损病人健、患侧的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉进行TCD检测发现，患侧的血管直径大于健侧，而血流速度明显减慢。导致微循环缺血、缺氧，影响脑组织的代谢，不利于脑组织恢复，易出现颅骨缺损综合征，诱发癫痫的发生。还可由于皮瓣及大气压力的直接压迫缺损区脑组织，使得缺损区脑组织的脑脊液循环发生障碍，代谢产物积聚，导致脑组织的继发性损害。Fodstad［4］和Peter［5］分别对颅骨缺损病人进行了CSF动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究，发现颅骨缺损区域皮瓣松弛的患者，CSF动力学都有不同程度的紊乱，脑血管储备能力下降，脑葡萄糖代谢减少。唐运涛［2］通过比较颅骨修补前后大脑前、中动脉的血流速度发现：颅骨修补后，双侧的大脑前、中动脉血流速度基本相近。也有作者发现：颅骨修补后可使局部脑血流增加15%～30%。 Fodstad和Petev也观察到，行颅骨修补术后，随着CSF动力学紊乱的纠正，脑血管储备能力的恢复，脑葡萄糖代谢的增加，病人的神经症状可完全消失或部分改善。有观察表明，伤后1～3个月是神经功能恢复的最快时期［6］。尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件。
本组病例中17例病人在3个月以内行颅骨修补术，其中有5例病人是在第一次手术1个月内行颅骨修补术，均取得满意的效果。在手术中我们发现，早期行颅骨修补，虽然创面渗血较多，但硬脑膜和皮瓣粘连不紧密，容易分离，减少了分离皮瓣时对下方脑组织的牵拉，更容易充分暴露骨窗边缘，加快了手术速度，也使得手术更容易操作。
我们认为，传统的6个月后行修补术的观念已有争议，临床证实伤后3个月内手术更为适宜［7］。我们分析本组资料后认为：①颅骨缺损患者颅内压恢复正常，减压窗凹陷，伤情已趋稳定后应尽早行颅骨修补术，从而解除颅骨缺损带来的精神负担、改善症状，而且可以终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能，提高患者生活质量。②除外伤术后有局部头皮感染外，颅骨缺损修补术均应在原缺损部或稍大切口进行。
3.颅骨修补手术技巧与并发症防治颅骨修补术后并发症主要有术后出血、感染、积液、颅骨固定材料松动、癫痫。如何预防其并发症，我们认为应注意以下几点：①术中操作仔细、彻底止血、分离硬膜外与肌肉层的间隙，尽量避免造成硬膜破损，一旦硬膜破漏，立即严密缝合。②手术严格遵循无菌操作，修补材料严格消毒灭菌，围手术期合理选择抗生素预防感染。③术后切口用弹力绷带适当加压包扎可减少皮下积液的发生，少量皮下积液可自行吸收，积液过多时可反复多次穿刺抽吸，切口加压包扎即可痊愈。④颅骨材料的固定要牢靠，且必要时修补材料下面要悬掉硬脑膜，预防硬膜外积液等。本组并发症有皮下积液2例，为有机玻璃修补的患者。并发症的发生除了与手术技术和无菌操作有关外，与修补材料的选择也有一定的关系，我们认为目前选择钛板及自体骨并发症少。随着人们生活水平的提高，有望被广泛应用于各级医院的颅骨修补手术，随着科学的发展将有更好的高科技新材料应用于临床。
总之，对颅骨缺损患者应严格掌握手术适应证与禁忌证，合理选择颅骨修补材料，若脑外伤或去骨瓣减压手术后，切口愈合好，减压窗平坦或凹陷，没有脑积水存在，可于去除颅骨瓣后1～3个月左右进行颅骨修补。尤其大脑重要功能部位的颅骨缺损的早期修补，可以更有效终止或逆转颅骨缺损后而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能，提高患者生活质量。
参考文献
［1］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社，1992，437.
［2］唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等.提早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估［J］.中华神经医学杂志，2004，3(2):135-136.
［3］罗新名，焦秋云，刘正义，等.颅骨缺损状态下区域血流速度变化［J］.微循环学杂志，2002，12(3):12-13.
［4］Fodstad H，Ekstedt J，Friden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty［J］.Acta Neurochir Suppl，1979，28:514-518.
［5］Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural bloodflow regulation， cerebrovascular reserve capacity， and cerebral glucosem etabolism［J］.JN eurosurg，2000，93:61-73.
［6］卓大宏.康复医学［M］.成都:四川科学技术出版社，1988，67.
［7］Moreira-Gonzalez A，Jackson IT，Miyawaki T，et al.Clinical out comein cranioplasty:critical review in long-term follow-up［J］.J Craniofac Surg，2003，14(2):144-153.
(收稿日期：2008-12-03修回日期:2009-01-06）
(编辑：潘明志)