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【摘要】目的:探讨中老年人膝关节骨性关节炎发病机理和综合治疗方法。方法:四联疗法即针刀、关节腔加压灌洗、臭氧（或玻璃酸钠）注射、功能锻炼。序贯一体治疗膝关节骨性关节炎。结果:疼痛消失、功能恢复正常189例；疼痛减轻、生活自理68例。总有效率100％。结论:通过四联序贯疗法有效的改善膝关节内外环境，取得了较为理想的治疗效果。
【关键词】膝关节骨性关节炎;针刀疗法; 关节腔加压灌洗; 臭氧（或玻璃酸钠）; 功能锻炼
【中图分类号】R352 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0252-02
膝关节骨性关节炎又称退行性关炎、增生性关节炎。是中老年人常见的一种慢性关节炎，临床症状女性发病大于男性，肥胖者多与瘦者，且随年龄增加而加重。其病理特征以膝关节软骨退变和关节周围形成骨质增生的慢性进行性骨关节病，临床统计资料表明65岁以上的老年人75%以上患有此病，近年来本病发病率呈明显增高趋势。运用四联疗法治疗老年膝关节炎取得了很好的疗效。
1 一般资料
1.1临床资料：选择我科2009年3月——2011年4月就诊膝关节疼痛患者257例，其中女性162例男性95例，年龄最大87岁，最小42岁。其中单关节发病84例、双关节发病173例，病程2个月——20余年。
1.2诊断标准：参照中国骨关节炎诊治指南（2007年版）中的KOA诊断标准：①近一个月内反复膝关节疼痛；②中老年患者≥50岁；③晨僵≤30min；④活动时有骨擦音；⑤膝关节X线检查示关节间隙狭窄，软骨下硬化或囊性变，骨质增生。符合①⑤两项+②③④中任一项可诊断KOA。
1.3纳入标准：符合以上诊断者，知情并接受本方法。
1.4排除标准：局部外伤、肿瘤、结核、癌症、艾滋病、糖尿病、出血性疾病、精神失常、严重心、脑、肾疾病患者。
2 治疗方法
2.1针刀松解：患者仰卧，暴露膝关节，定位内外膝眼，髌上囊内外两缘点，激痛点或条索硬结点，龙胆紫标记，常规皮肤消毒后，以0.5%利多卡因各点侵润麻醉，持4号针刀松解髌下脂肪垫，髌韧带及髌周支持带；髌骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间隙及髌骨粘连组织，术毕后运用中医正骨手法扳动髌骨，屈伸关节，以达到松解关节囊和各韧带挛缩的目的。从而调节关节内、外应力平衡。
2.2关节腔加压灌洗：①膝关节伸直位，定进液点膝内侧胫骨关节中点或髌骨内上方。出液点膝关节外侧髌上囊。②进液点采用7号穿刺针，出液点采用16号穿刺针，在局麻下先穿進液点，成功后抽取关节腔积液，注入“N.S5000ml+庆大霉素8万 +利多卡因5ml+地塞米松针5mg”混合液40ml-100ml，充分活动髌骨后出液点抽出液体。常可见关节腔内脱落组织，反复数次至抽出冲洗液无混浊，无脱落组织。
2.3灌洗结束后关节腔内注入20mg/L臭氧20ml。加压包扎，卧床休息三天，后每周行一次关节腔内臭氧注射或玻璃酸钠针。共5次为一疗程。
2.4功能锻炼：①仰卧直腿抬高10°-15°股四头肌锻炼。②双足交叉反方向用力，左右交替，股内收肌锻炼。③自我推拿：一摩二擦三推移，四按五揪六牵拉。
2.5疗效判定：
2.5.1痊愈：疼痛消失功能恢复正常。
2.5.2好转：功能仍有受限，疼痛减轻，生活自理。
3 讨论
膝关节骨性关节炎是由于年龄、性别、肥胖、遗传、创伤、炎症等一些目前尚不清楚的原因所引起的软骨、滑膜、骨质等一系列病理改变的疾病。主要症状是膝关节疼痛、僵硬、行走不变、下蹲及站起困难、关节活动受限，尤以行走及上下楼梯时疼痛加重，女性患者往往影响排便。查体：关节周围软组织常有压痛，活动轻中度受限，有的髌骨粘连严重，活动明显受限。少数患者伴关节腔积液，浮髌试验阳性。X线片示：关节间隙变窄、以内侧为显著，软骨下骨质硬化，关节边缘骨质增生，轴位片示髌骨周缘增生。X线改变程度不完全与患者症状成正比。大多数学者认为是由于软骨基质中蛋白多糖的质和量的改变，蛋白酶和胶原酶对软骨基质的破坏,使关节软骨表面发生显微改变，继而软骨裂折、脱落、关节间隙变窄，进行性发展为软骨丧失而暴露出软骨下骨，由于关节间隙的变窄，关节内压增高，滑液通过变性的软骨裂隙进入骨内或局部血运障碍而出现骨内压升高或骨坏死、骨囊变。关节滑膜发生病变，渗出增多，纤维变性、肥厚或滑膜下出现骨性小结节。这些小结节突入关节腔和脱落的软骨碎屑成为关节游离体，可引起关节内炎症，造成关节交锁、软骨磨擦，促进软骨降解，加重骨关节炎的症状。针刀医学认为：人体内力平衡失调是骨质增生的根本原因，膝关节周围软组织的急慢性损伤，导致肌腱、韧带、关节囊挛缩使关节产生异常高应力，形成骨质增生。软组织外科学将疼痛产生的引素归为腰骶臀腿软组织损害尤其是膝关节髌下脂肪垫的原继发损害。通过膝周软组织针刀松解病变部位的粘连，改善其血液及组织液循环，解除挛缩，消除或减少关节内异常应力，恢复生物力学平衡。铺以中医正骨手法可松解粘连，调整力学平衡，达到治疗目的。关节腔灌洗可将脱落的软骨及滑膜、关节内游离体部分冲出关节腔，稀释变性的滑液，从而减轻软骨面的磨损及炎症引起的疼痛。臭氧作为强氧化剂氧化蛋白多糖从而改变软骨细胞与基质合成代谢平衡的破坏；刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的氧化物，拮抗免疫因子的释放，达到消炎、镇痛作用。关节腔注射玻璃酸钠可以改变关节腔内关节液的流变状态，增加对关节的润滑作用，保护关节软骨，吸收应力，稳定细胞膜，消除关节腔内的致痛物质并诱导内源性透明质酸的产生，恢复滑膜正常功能的作用。康复锻炼使以上治疗效果更持久，有效的避免症状复发。再总结诸多前辈对膝关节疼痛的治疗经验基础上，运用四联疗法治疗取得了较好的临床效果。
作者单位：454150 焦作普济颈肩腰腿痛医院
【关键词】膝关节骨性关节炎;针刀疗法; 关节腔加压灌洗; 臭氧（或玻璃酸钠）; 功能锻炼
【中图分类号】R352 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0252-02
膝关节骨性关节炎又称退行性关炎、增生性关节炎。是中老年人常见的一种慢性关节炎，临床症状女性发病大于男性，肥胖者多与瘦者，且随年龄增加而加重。其病理特征以膝关节软骨退变和关节周围形成骨质增生的慢性进行性骨关节病，临床统计资料表明65岁以上的老年人75%以上患有此病，近年来本病发病率呈明显增高趋势。运用四联疗法治疗老年膝关节炎取得了很好的疗效。
1 一般资料
1.1临床资料：选择我科2009年3月——2011年4月就诊膝关节疼痛患者257例，其中女性162例男性95例，年龄最大87岁，最小42岁。其中单关节发病84例、双关节发病173例，病程2个月——20余年。
1.2诊断标准：参照中国骨关节炎诊治指南（2007年版）中的KOA诊断标准：①近一个月内反复膝关节疼痛；②中老年患者≥50岁；③晨僵≤30min；④活动时有骨擦音；⑤膝关节X线检查示关节间隙狭窄，软骨下硬化或囊性变，骨质增生。符合①⑤两项+②③④中任一项可诊断KOA。
1.3纳入标准：符合以上诊断者，知情并接受本方法。
1.4排除标准：局部外伤、肿瘤、结核、癌症、艾滋病、糖尿病、出血性疾病、精神失常、严重心、脑、肾疾病患者。
2 治疗方法
2.1针刀松解：患者仰卧，暴露膝关节，定位内外膝眼，髌上囊内外两缘点，激痛点或条索硬结点，龙胆紫标记，常规皮肤消毒后，以0.5%利多卡因各点侵润麻醉，持4号针刀松解髌下脂肪垫，髌韧带及髌周支持带；髌骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间隙及髌骨粘连组织，术毕后运用中医正骨手法扳动髌骨，屈伸关节，以达到松解关节囊和各韧带挛缩的目的。从而调节关节内、外应力平衡。
2.2关节腔加压灌洗：①膝关节伸直位，定进液点膝内侧胫骨关节中点或髌骨内上方。出液点膝关节外侧髌上囊。②进液点采用7号穿刺针，出液点采用16号穿刺针，在局麻下先穿進液点，成功后抽取关节腔积液，注入“N.S5000ml+庆大霉素8万 +利多卡因5ml+地塞米松针5mg”混合液40ml-100ml，充分活动髌骨后出液点抽出液体。常可见关节腔内脱落组织，反复数次至抽出冲洗液无混浊，无脱落组织。
2.3灌洗结束后关节腔内注入20mg/L臭氧20ml。加压包扎，卧床休息三天，后每周行一次关节腔内臭氧注射或玻璃酸钠针。共5次为一疗程。
2.4功能锻炼：①仰卧直腿抬高10°-15°股四头肌锻炼。②双足交叉反方向用力，左右交替，股内收肌锻炼。③自我推拿：一摩二擦三推移，四按五揪六牵拉。
2.5疗效判定：
2.5.1痊愈：疼痛消失功能恢复正常。
2.5.2好转：功能仍有受限，疼痛减轻，生活自理。
3 讨论
膝关节骨性关节炎是由于年龄、性别、肥胖、遗传、创伤、炎症等一些目前尚不清楚的原因所引起的软骨、滑膜、骨质等一系列病理改变的疾病。主要症状是膝关节疼痛、僵硬、行走不变、下蹲及站起困难、关节活动受限，尤以行走及上下楼梯时疼痛加重，女性患者往往影响排便。查体：关节周围软组织常有压痛，活动轻中度受限，有的髌骨粘连严重，活动明显受限。少数患者伴关节腔积液，浮髌试验阳性。X线片示：关节间隙变窄、以内侧为显著，软骨下骨质硬化，关节边缘骨质增生，轴位片示髌骨周缘增生。X线改变程度不完全与患者症状成正比。大多数学者认为是由于软骨基质中蛋白多糖的质和量的改变，蛋白酶和胶原酶对软骨基质的破坏,使关节软骨表面发生显微改变，继而软骨裂折、脱落、关节间隙变窄，进行性发展为软骨丧失而暴露出软骨下骨，由于关节间隙的变窄，关节内压增高，滑液通过变性的软骨裂隙进入骨内或局部血运障碍而出现骨内压升高或骨坏死、骨囊变。关节滑膜发生病变，渗出增多，纤维变性、肥厚或滑膜下出现骨性小结节。这些小结节突入关节腔和脱落的软骨碎屑成为关节游离体，可引起关节内炎症，造成关节交锁、软骨磨擦，促进软骨降解，加重骨关节炎的症状。针刀医学认为：人体内力平衡失调是骨质增生的根本原因，膝关节周围软组织的急慢性损伤，导致肌腱、韧带、关节囊挛缩使关节产生异常高应力，形成骨质增生。软组织外科学将疼痛产生的引素归为腰骶臀腿软组织损害尤其是膝关节髌下脂肪垫的原继发损害。通过膝周软组织针刀松解病变部位的粘连，改善其血液及组织液循环，解除挛缩，消除或减少关节内异常应力，恢复生物力学平衡。铺以中医正骨手法可松解粘连，调整力学平衡，达到治疗目的。关节腔灌洗可将脱落的软骨及滑膜、关节内游离体部分冲出关节腔，稀释变性的滑液，从而减轻软骨面的磨损及炎症引起的疼痛。臭氧作为强氧化剂氧化蛋白多糖从而改变软骨细胞与基质合成代谢平衡的破坏；刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的氧化物，拮抗免疫因子的释放，达到消炎、镇痛作用。关节腔注射玻璃酸钠可以改变关节腔内关节液的流变状态，增加对关节的润滑作用，保护关节软骨，吸收应力，稳定细胞膜，消除关节腔内的致痛物质并诱导内源性透明质酸的产生，恢复滑膜正常功能的作用。康复锻炼使以上治疗效果更持久，有效的避免症状复发。再总结诸多前辈对膝关节疼痛的治疗经验基础上，运用四联疗法治疗取得了较好的临床效果。
作者单位：454150 焦作普济颈肩腰腿痛医院