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摘要：目的：研究急性脑卒中三级康复方案与应用效果。方法：选取我院2010年2月-2013年2月急性脑卒中病人80例,随机分为两组,治疗组的病人按三级康复方案进行治疗,而对照组的病人只接受普通康复治疗。所有病人康复治疗前行FMA、NIHSS和MBI评分,并随访6个月,随访期间每个月末再次进行上述指标的评定,同时记录病人并发症的发生情况。结果：康复治疗前两组之间各项评分无显著差异(P>0.05)。随访至6个月末时治疗组病人的FMA、NIHSS和MBI评分优于对照(P<0.05),并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：脑卒中的三级康复方案可使康复治疗更加规范有效,不但能较好的改善病人的功能预后，还能够使三级医疗资源优化配置、相互街接、合理应用。
关键词：急性脑卒中三级康复治疗观察效果
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.175【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0114-02
急性脑卒中在我国是属于常见病和多发病，尤其在中老年人群中好发，其发病率、死亡率、复发率、致残率均很高，给患者本人带来很大痛苦，给家庭和社会也带来了很大的经济负担和心理负担。脑卒中的康复治疗是一个比较复杂的系统工程，病后3—6个月是康复效果最好的高峰期。目前国内外大量研究成果肯定了脑卒中康复的重要性，急性脑卒后在一定条件下康复治疗对病人的功能恢复起着非常重要的作用，但如何在病后3—6个月之内让患者得到及时、有效、高质量的康复治疗，我国在此方面的经验还有待完善和验证。其中卒中单元(stroke unit)内结合神经康复治疗的模式已经得到循证医学的支持[1],但脑卒中的功能康复是一个连续长期的过程,从急性期到慢性恢复期,如何选择合适的康复治疗和康复方案使病人既能够得到最大程度的恢复,同时又使有限的医疗资源得到合理的利用,是目前急待解决的问题。本文研究脑卒中后三级康复方案建立的可行性和有效性,为其临床实施提供理论参考依据。脑卒中的康复治疗对于促进患者受损功能的恢复、提高其生存质量起到积极作用。本文的目的是探讨三级康复方案的应用对急性脑卒中患者功能恢复的影响。
1资料与方法
1.1三级康复方案的内容。急性期的脑卒中病人主要在神经内科卒中病房(Rl)接受康复训练,待急性期过后按残疾和日常生活自理能力(ADL)的程度分为两组，一部分临床症状中度和重度的病人转入康复科(R2)继续进行专业的康复训练(2个月)，另一部分症状较轻的病人转入社区卫生服务中心或在家庭内(R3)继续进行康复治疗，康复科治疗后转出的病人也继续进入R3进行治疗(3个月),总计治疗时间维持在发病后的6个月内[2]。
1.2病人入选及排除标准。
1.2.1入选标准 颈内动脉系统脑梗死或出血,经CT和MRI明确诊断,符合2012年全国脑血管病会议制定的脑梗死、脑出血诊断标准;首发病例或既往虽有发作但未遗留神经系统功能障碍; 年龄85岁以下;格拉斯哥昏迷量表评分>8分;能配合康复医师的康复训练[3]。
1.2.2排除标准。蛛网膜下腔出血、TIA及RIND的病人;病情继续恶化,出现新的梗死或再次出血;格拉斯哥昏迷量表评分≤7分; 心、肺、肝、肾等重要脏器功能发生减退或衰竭。
1.3研究方法。选取我院2010年2月-2013年2月急性脑卒中病人80例，入选病人分为治疗组和对照组，其中男性44例，女性36例，治疗组42例，对照组38例。两组病人在不同阶段分别按以下方法进行康复训练:①卒中病房两组病人均在病情平稳,症状和(或)体征不再进展48小时后开始接受康复治疗,每日1次,每次45min。②康复科:治疗组每日1-2次、每次45min;对照组:每周2次、每次45min。社区/家庭治疗组:每日1次,每次30min。对照组:每周2次、每次45min。康复训练方法以Bobath方法为主,其它治疗措施均按神经内科脑卒中常规治疗。
1.4统计学方法。采用X2检验或精确概率法,两组评分比较采用组间比较t检验和重复测量数据的方差分析,统计运算应用SPSS19.0统计软件包进行。
2结果
2.1病人随访情况。共计80例住院病人入选,年龄64±5.14岁,治疗组42例,对照组38例。在急性期病情平稳后,依据个人病情不同治疗组有20例入住康复科病房,20例在社区服务中心接受康复治疗。2例在家庭内调理，只定期到康复中心接受康复锻炼;对照组有19例人住康复科病房治疗,其余19例均在家庭内定期到社区康复中心接受康复治疗。到第6个月末随访时,80例中有3例分别因脑出血(治疗组1例)和患肺癌(对照组2例)死亡,另有7例因自身家庭原因退出本观察(治疗组4例,对照组3例),共10例失访。至第6个月末共随访到70例,其中治疗组37例,对照组33例,6个月末随访到的两组病人基线资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。
表1随访人情况汇总
治疗组对照组病例数3733平均年龄66±6.1665±5.17发病类型（梗死/出血）24/1328/52.2病人各项功能改善情况。病人入院时的各项功能评分两组之间无显著差异(P>0.05),随着康复时间的延长,两组之间的各项功能指标评分都出现比较明显的改善,但治疗组的恢复情况要优于对照组,到6个月末时的评分通过组间t检验表明,治疗组FMA、NIHSS和MBI评分都要优于对照组(P<0.05),经重复检测的方差分析仍表明治疗组要好于对照组(P<0.05)。
表2各项功能评分结果
项目分组治疗前1月末3月末6月末FMA治疗组31.9848.6472.9588.66对照组29.8142.2758.1567.47NIHSS治疗组9.135.022.771.45对照组8.605.713.993.13MBI治疗组23.7547.2477.4686.43对照组24.4643.4161.7167.822.3并发症的发生情况。5种并发症中在治疗组均无发生,在对照组则有不同程度的发生,其中在肩手综合征的发生率上经四格表精确检验法表明有显著差异。
表3并发症发病情况
继发并发症治疗组对照组肩手综合征06肩关节半脱位02足下垂03足内翻03关节痉挛013讨论
近10多年来,脑卒中康复治疗的研究在临床神经内科中发展很迅速,大量实验研究表明脑卒中的预后与急性期阶段的康复治疗干预时间紧密相关,早期康复的干涉能够明显改善病人的预后,早期结合康复治疗的卒中单元模式已经成为目前处理急性期脑卒中病人的最有效方式。
不断完善急性期脑卒中治疗方法能使大部分病情较重的脑卒中患者得以存活,但是不断出现了大量有神经功能受损的病人出院后的继续治疗问题。损伤后的脑皮层在外界环境的反馈机制作用下,不断进行着有利于功能恢复的自适应重组和重塑。即使是在脑卒中的慢性恢复过程中,甚至到发病1年后,仍然存在神经功能的改善和相应脑功能的改善。在康复治疗措施的干预下,脑细胞会通过重组和重塑的过程实现有益的功能再激活,探索从急性期到恢复期有效的康复治疗方法成为目前神经内科的重要课题。
脑卒中的康复可使患者最大程度的恢复机体功能,减轻家庭和社会负担。康复治疗是神经内科临床治疗的延续，尤其是针对脑卒中患者。大量的基础和临床研究表明脑功能恢复在脑卒中发生后前3个月最快,因此康复锻炼应尽早开始。国家/九五攻关课题对1027例患者进行多中心的对照研究,认为康复治疗应在脑卒中发生后14天内就要及时介入,这样才可取得最好的康复效果,获得最大程度的功能恢复和最有效地预防继发合并症的产生[4]。从本文康复组患者恢复速率来看,<28天时功能恢复速率最快,3到6个月最慢,也说明脑卒中后1个月内是康复治疗的重要时期。本文NIHSS及FMA评分,2组治疗前及治疗28天时比较差异均无显著性,但以后各时间段比较,康复组明显优于对照组(P<0.01)。说明正规系统的康复治疗可加速脑侧支循环的建立使相应的皮层血流量增加,促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿,极大发挥脑的可塑性。而治疗强度是康复治疗中一个重要的参数。大量的临床和功能影像学研究表明,短时期内强化治疗疗效更好。Bhogal等设计8个随机对照实验,结果发现强化治疗对于获得最好的语言功能恢复是必要的。本文结果也显示,强化治疗优于一般治疗。但康复锻炼强度究竟是规范化还是个体化尚待一步研究。本文康复组3到6个月各次两两方差分析均差异无显著性,与哥本哈根脑卒中研究中心的一项大样本结果一致。考虑后3个月可能会因前期起步较高而变小，也可能与社区和家庭康复治疗的质量和经验不足关。因此本文认为康复治疗应至少持续至发病后3个月,若条件允许坚持到发病后6个月更好。
三级康复治疗是指在脑血管病后的早期、中期、后期不同时期，及时给予针对性的立体化康复治疗，包括运动机能训练和语言、心理等方面的康复。一级康复治疗是指患者的急性期康复，常由综合性医院神经内科患者在病情稳定后住院进行。这个时期康复的目的主要是合理保持肢体位置，促进肌力恢复，减少并发症的出现。二级康复治疗是指病情好转后出院转到专业康复医院进行恢复期康复。这一阶段通常由康复医院或康复中心提供小组式全面而系统的康复治疗。三级康复治疗是指后期康复治疗，即回家后仍要继续坚持康复治疗。通常在社区接受社区医生的指导或在专业医师指导下制定个体化的家庭训练方案，由专业康复医师进一步指导患者及护理人员进行循序渐进的个人能力提高性训练。随着社会经济的发展,这种三级康复网络也在全国开始试行之中,但是由于在选择康复方案的过程中难以达到统一性,可行性和有效性,所以需要进一步获得客观临床随机对照试验数据来支持。本研究结果表明三级康复方案的施行,如果能够取得患者和患者家属的合作与支持，脑卒中患者经过完善的三级康复治疗半年后,同期各项功能改善都要较优于对照组,并能明显减少脑卒中患者恢复期的相关并发症,改善日常独立生活自理能力,减轻患者的残疾程度,使更多的病人能够重新回归家庭和社会，减轻病人和家庭的经济负担和心理负担，合理优化配置了现有的医疗资源。参考文献
[1]徐枫,王佳林 卒中偏瘫患者综合康复治疗[J]中国康复,2003,18(5):313-3131
[2]朱墉连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,20011151-160
[3]王玉龙,吴向琼,吴萍等 复早期介入是现代康复的特征[J]1中国康复,2003,18(3):185-1871
[4]国家/九五攻关课题 早期康复的研究[J]中国康复医学志,2001,16(5):266-2721
关键词：急性脑卒中三级康复治疗观察效果
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.175【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0114-02
急性脑卒中在我国是属于常见病和多发病，尤其在中老年人群中好发，其发病率、死亡率、复发率、致残率均很高，给患者本人带来很大痛苦，给家庭和社会也带来了很大的经济负担和心理负担。脑卒中的康复治疗是一个比较复杂的系统工程，病后3—6个月是康复效果最好的高峰期。目前国内外大量研究成果肯定了脑卒中康复的重要性，急性脑卒后在一定条件下康复治疗对病人的功能恢复起着非常重要的作用，但如何在病后3—6个月之内让患者得到及时、有效、高质量的康复治疗，我国在此方面的经验还有待完善和验证。其中卒中单元(stroke unit)内结合神经康复治疗的模式已经得到循证医学的支持[1],但脑卒中的功能康复是一个连续长期的过程,从急性期到慢性恢复期,如何选择合适的康复治疗和康复方案使病人既能够得到最大程度的恢复,同时又使有限的医疗资源得到合理的利用,是目前急待解决的问题。本文研究脑卒中后三级康复方案建立的可行性和有效性,为其临床实施提供理论参考依据。脑卒中的康复治疗对于促进患者受损功能的恢复、提高其生存质量起到积极作用。本文的目的是探讨三级康复方案的应用对急性脑卒中患者功能恢复的影响。
1资料与方法
1.1三级康复方案的内容。急性期的脑卒中病人主要在神经内科卒中病房(Rl)接受康复训练,待急性期过后按残疾和日常生活自理能力(ADL)的程度分为两组，一部分临床症状中度和重度的病人转入康复科(R2)继续进行专业的康复训练(2个月)，另一部分症状较轻的病人转入社区卫生服务中心或在家庭内(R3)继续进行康复治疗，康复科治疗后转出的病人也继续进入R3进行治疗(3个月),总计治疗时间维持在发病后的6个月内[2]。
1.2病人入选及排除标准。
1.2.1入选标准 颈内动脉系统脑梗死或出血,经CT和MRI明确诊断,符合2012年全国脑血管病会议制定的脑梗死、脑出血诊断标准;首发病例或既往虽有发作但未遗留神经系统功能障碍; 年龄85岁以下;格拉斯哥昏迷量表评分>8分;能配合康复医师的康复训练[3]。
1.2.2排除标准。蛛网膜下腔出血、TIA及RIND的病人;病情继续恶化,出现新的梗死或再次出血;格拉斯哥昏迷量表评分≤7分; 心、肺、肝、肾等重要脏器功能发生减退或衰竭。
1.3研究方法。选取我院2010年2月-2013年2月急性脑卒中病人80例，入选病人分为治疗组和对照组，其中男性44例，女性36例，治疗组42例，对照组38例。两组病人在不同阶段分别按以下方法进行康复训练:①卒中病房两组病人均在病情平稳,症状和(或)体征不再进展48小时后开始接受康复治疗,每日1次,每次45min。②康复科:治疗组每日1-2次、每次45min;对照组:每周2次、每次45min。社区/家庭治疗组:每日1次,每次30min。对照组:每周2次、每次45min。康复训练方法以Bobath方法为主,其它治疗措施均按神经内科脑卒中常规治疗。
1.4统计学方法。采用X2检验或精确概率法,两组评分比较采用组间比较t检验和重复测量数据的方差分析,统计运算应用SPSS19.0统计软件包进行。
2结果
2.1病人随访情况。共计80例住院病人入选,年龄64±5.14岁,治疗组42例,对照组38例。在急性期病情平稳后,依据个人病情不同治疗组有20例入住康复科病房,20例在社区服务中心接受康复治疗。2例在家庭内调理，只定期到康复中心接受康复锻炼;对照组有19例人住康复科病房治疗,其余19例均在家庭内定期到社区康复中心接受康复治疗。到第6个月末随访时,80例中有3例分别因脑出血(治疗组1例)和患肺癌(对照组2例)死亡,另有7例因自身家庭原因退出本观察(治疗组4例,对照组3例),共10例失访。至第6个月末共随访到70例,其中治疗组37例,对照组33例,6个月末随访到的两组病人基线资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。
表1随访人情况汇总
治疗组对照组病例数3733平均年龄66±6.1665±5.17发病类型（梗死/出血）24/1328/52.2病人各项功能改善情况。病人入院时的各项功能评分两组之间无显著差异(P>0.05),随着康复时间的延长,两组之间的各项功能指标评分都出现比较明显的改善,但治疗组的恢复情况要优于对照组,到6个月末时的评分通过组间t检验表明,治疗组FMA、NIHSS和MBI评分都要优于对照组(P<0.05),经重复检测的方差分析仍表明治疗组要好于对照组(P<0.05)。
表2各项功能评分结果
项目分组治疗前1月末3月末6月末FMA治疗组31.9848.6472.9588.66对照组29.8142.2758.1567.47NIHSS治疗组9.135.022.771.45对照组8.605.713.993.13MBI治疗组23.7547.2477.4686.43对照组24.4643.4161.7167.822.3并发症的发生情况。5种并发症中在治疗组均无发生,在对照组则有不同程度的发生,其中在肩手综合征的发生率上经四格表精确检验法表明有显著差异。
表3并发症发病情况
继发并发症治疗组对照组肩手综合征06肩关节半脱位02足下垂03足内翻03关节痉挛013讨论
近10多年来,脑卒中康复治疗的研究在临床神经内科中发展很迅速,大量实验研究表明脑卒中的预后与急性期阶段的康复治疗干预时间紧密相关,早期康复的干涉能够明显改善病人的预后,早期结合康复治疗的卒中单元模式已经成为目前处理急性期脑卒中病人的最有效方式。
不断完善急性期脑卒中治疗方法能使大部分病情较重的脑卒中患者得以存活,但是不断出现了大量有神经功能受损的病人出院后的继续治疗问题。损伤后的脑皮层在外界环境的反馈机制作用下,不断进行着有利于功能恢复的自适应重组和重塑。即使是在脑卒中的慢性恢复过程中,甚至到发病1年后,仍然存在神经功能的改善和相应脑功能的改善。在康复治疗措施的干预下,脑细胞会通过重组和重塑的过程实现有益的功能再激活,探索从急性期到恢复期有效的康复治疗方法成为目前神经内科的重要课题。
脑卒中的康复可使患者最大程度的恢复机体功能,减轻家庭和社会负担。康复治疗是神经内科临床治疗的延续，尤其是针对脑卒中患者。大量的基础和临床研究表明脑功能恢复在脑卒中发生后前3个月最快,因此康复锻炼应尽早开始。国家/九五攻关课题对1027例患者进行多中心的对照研究,认为康复治疗应在脑卒中发生后14天内就要及时介入,这样才可取得最好的康复效果,获得最大程度的功能恢复和最有效地预防继发合并症的产生[4]。从本文康复组患者恢复速率来看,<28天时功能恢复速率最快,3到6个月最慢,也说明脑卒中后1个月内是康复治疗的重要时期。本文NIHSS及FMA评分,2组治疗前及治疗28天时比较差异均无显著性,但以后各时间段比较,康复组明显优于对照组(P<0.01)。说明正规系统的康复治疗可加速脑侧支循环的建立使相应的皮层血流量增加,促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿,极大发挥脑的可塑性。而治疗强度是康复治疗中一个重要的参数。大量的临床和功能影像学研究表明,短时期内强化治疗疗效更好。Bhogal等设计8个随机对照实验,结果发现强化治疗对于获得最好的语言功能恢复是必要的。本文结果也显示,强化治疗优于一般治疗。但康复锻炼强度究竟是规范化还是个体化尚待一步研究。本文康复组3到6个月各次两两方差分析均差异无显著性,与哥本哈根脑卒中研究中心的一项大样本结果一致。考虑后3个月可能会因前期起步较高而变小，也可能与社区和家庭康复治疗的质量和经验不足关。因此本文认为康复治疗应至少持续至发病后3个月,若条件允许坚持到发病后6个月更好。
三级康复治疗是指在脑血管病后的早期、中期、后期不同时期，及时给予针对性的立体化康复治疗，包括运动机能训练和语言、心理等方面的康复。一级康复治疗是指患者的急性期康复，常由综合性医院神经内科患者在病情稳定后住院进行。这个时期康复的目的主要是合理保持肢体位置，促进肌力恢复，减少并发症的出现。二级康复治疗是指病情好转后出院转到专业康复医院进行恢复期康复。这一阶段通常由康复医院或康复中心提供小组式全面而系统的康复治疗。三级康复治疗是指后期康复治疗，即回家后仍要继续坚持康复治疗。通常在社区接受社区医生的指导或在专业医师指导下制定个体化的家庭训练方案，由专业康复医师进一步指导患者及护理人员进行循序渐进的个人能力提高性训练。随着社会经济的发展,这种三级康复网络也在全国开始试行之中,但是由于在选择康复方案的过程中难以达到统一性,可行性和有效性,所以需要进一步获得客观临床随机对照试验数据来支持。本研究结果表明三级康复方案的施行,如果能够取得患者和患者家属的合作与支持，脑卒中患者经过完善的三级康复治疗半年后,同期各项功能改善都要较优于对照组,并能明显减少脑卒中患者恢复期的相关并发症,改善日常独立生活自理能力,减轻患者的残疾程度,使更多的病人能够重新回归家庭和社会，减轻病人和家庭的经济负担和心理负担，合理优化配置了现有的医疗资源。参考文献
[1]徐枫,王佳林 卒中偏瘫患者综合康复治疗[J]中国康复,2003,18(5):313-3131
[2]朱墉连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,20011151-160
[3]王玉龙,吴向琼,吴萍等 复早期介入是现代康复的特征[J]1中国康复,2003,18(3):185-1871
[4]国家/九五攻关课题 早期康复的研究[J]中国康复医学志,2001,16(5):266-2721