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目的 分析“险危发生”护理用药不良事件的发生原因及特点,逐步建立用于报告、修正、排除“险危发生”用药不良事件的事故系统,降低未来差错,保证患者安全.方法 统计某三级甲等专科医院2009年57例“险危发生”护理用药不良事件匿名报告系统上报的信息,对“险危发生”的用药不良事件分类、发生原因、时间特点进行研究,并洞悉以得出修正的措施.结果 用药不良事件排在前2位的是给错患者、给错药物,主要原因是违规操作、培训因素.57例“险危发生”用药不良事件发生按周统计,周一发生“险危发生”用药不良事件占5％,周二占40％,周三占15％,周四占10％,周五占15％,周六、日共占15％；夜班占15％,交接班时段占35％,白班占50％.结论 建立项目专案管理,优化用药流程,提高护士的安全用药意识,警告标识的标准化,增加患者的身份识别,可有效预防护理用药不良事件的发生。