论文部分内容阅读
【摘要】肝内胆管结石系指肝总管分叉以上的肝管结石，由于胆管感染反复发作，故胆管炎、术后胆道狭窄及残留继发结石一直为肝胆外科的治疗难点之一。近年来随着现代影像学、内镜技术、手术技巧的提高，其诊断水平和治疗效果有了很大的进步。本研究回顾性地分析在我科住院的58例肝内胆管结石患者手术治疗情况，比较不同的外科手术治疗方法及疗效，旨在为临床合理治疗提供必要的依据。
【关键词】肝内胆管结石；外科治疗；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.232文章编号：1004-7484（2014）-01-0203-02
1资料与方法
1.1目的探讨肝胆管结石的手术方式及其临床疗效。方法将需行手术治疗的58例肝胆管结石患者随机分为2组，分别采用腹腔镜微创取石术（观察组）和肝部分切除术（对照组）进行治疗。结果观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2治疗方法腹腔镜微创取石术组：全麻，采用脚低头高左侧偏卧位，co2气腹，建立镜孔和操作孔。超声刀分离腹腔内粘连部位，尤其是胆囊三角、胆囊动脉处，胆囊管游离后作结扎，通过牵拉胆囊进一步显示胆总管，确认后用镰状钩刀沿纵轴向胆总管前壁挑开0.5cm，微剪纵行剪开1.0-2.0cm，从主操作孔置入纤维胆镜，探查结石，如发现通过取石网篮取出，如果结石因过大发生嵌顿可采用取石钳取出。通过纤维胆镜冲洗胆道，观察肝管、胆管是否有狭窄或残余。术后“t”管引流。肝部分切除术组：采用常规开腹肝部分切除术。其中左外侧肝叶切除l4例，左半肝切除5例，右后叶切除5例，右半肝切除l例。术后“t”管引流。
1.3疗效评价显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特别治疗，渐好转；无效：术后上腹部仍有疼痛、发热，需再次住院治疗。
1.4统计学分析所有数据使用spss12.0软件包处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组手术平均时间为（135.4±13.6）min，术中出血量为（50.1±16.7）ml；对照组手术平均时间为（160.5±15.6），术中出血量为（120.5±30.6）ml；2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察组1例结石复发，1例胆道感染，对照组8例结石复发（23.53%），4例胆道感染（11.76%），切口感染5例（14.71%）。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肝胆管结石又称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合处以上的肝管内结石。其成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤积、胆管变异及胆汁引流不畅等因素有关。由于左侧肝胆管的特殊生理结构，结石主要局限在左侧肝胆管系统，同时伴有不同程度的狭窄，从而引发上腹部疼痛及发热等临床症状。研究显示，我国肝胆管结石发病率达到4.7%，由于肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症较高，可诱发胆管癌等特点，至今仍然是胆道外科的难点之一。严重影响患者正常生活。肝胆管结石外科治疗的基本原则是取净结石、通畅引流、降低复发。近年来，随着微创技术的不断完善和推广，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗也在广泛地开展。本研究中，观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜微创取石术的总体疗效优于肝切除术。在采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石时应注意：穿刺证实胆总管后应在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0-2.0cm，以免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血；如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。总之，腹腔镜微创取石术治疗肝胆管结石具有创伤小、疗效满意、并发症少、恢复快等特点，值得临床推广应用。
4分析
肝内胆管结石的基本病理改变是肝内萎缩区和增生区同时存在，后期多伴肝外胆管结石。主要病理改变是梗阻和感染。目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-Y吻合术空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组虽然优良率与肝叶、段切除组无明显差别，然残石率明显低于肝叶、段切除组。
肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。而对于存在肝胆管狭窄的患者行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，防止残存结石。
参考文献
[1]路宁生.手术治疗肝内胆管结石38例临床分析[J].吉林医学，2010（08）.
[2]华科俊，陆才德，吴胜东，卢长江，郭浚.肝叶（段）切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学，2008（04）.
【关键词】肝内胆管结石；外科治疗；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.232文章编号：1004-7484（2014）-01-0203-02
1资料与方法
1.1目的探讨肝胆管结石的手术方式及其临床疗效。方法将需行手术治疗的58例肝胆管结石患者随机分为2组，分别采用腹腔镜微创取石术（观察组）和肝部分切除术（对照组）进行治疗。结果观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2治疗方法腹腔镜微创取石术组：全麻，采用脚低头高左侧偏卧位，co2气腹，建立镜孔和操作孔。超声刀分离腹腔内粘连部位，尤其是胆囊三角、胆囊动脉处，胆囊管游离后作结扎，通过牵拉胆囊进一步显示胆总管，确认后用镰状钩刀沿纵轴向胆总管前壁挑开0.5cm，微剪纵行剪开1.0-2.0cm，从主操作孔置入纤维胆镜，探查结石，如发现通过取石网篮取出，如果结石因过大发生嵌顿可采用取石钳取出。通过纤维胆镜冲洗胆道，观察肝管、胆管是否有狭窄或残余。术后“t”管引流。肝部分切除术组：采用常规开腹肝部分切除术。其中左外侧肝叶切除l4例，左半肝切除5例，右后叶切除5例，右半肝切除l例。术后“t”管引流。
1.3疗效评价显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特别治疗，渐好转；无效：术后上腹部仍有疼痛、发热，需再次住院治疗。
1.4统计学分析所有数据使用spss12.0软件包处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组手术平均时间为（135.4±13.6）min，术中出血量为（50.1±16.7）ml；对照组手术平均时间为（160.5±15.6），术中出血量为（120.5±30.6）ml；2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察组1例结石复发，1例胆道感染，对照组8例结石复发（23.53%），4例胆道感染（11.76%），切口感染5例（14.71%）。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肝胆管结石又称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合处以上的肝管内结石。其成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤积、胆管变异及胆汁引流不畅等因素有关。由于左侧肝胆管的特殊生理结构，结石主要局限在左侧肝胆管系统，同时伴有不同程度的狭窄，从而引发上腹部疼痛及发热等临床症状。研究显示，我国肝胆管结石发病率达到4.7%，由于肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症较高，可诱发胆管癌等特点，至今仍然是胆道外科的难点之一。严重影响患者正常生活。肝胆管结石外科治疗的基本原则是取净结石、通畅引流、降低复发。近年来，随着微创技术的不断完善和推广，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗也在广泛地开展。本研究中，观察组总有效率为96.07%，对照组总有效率为78.42%，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜微创取石术的总体疗效优于肝切除术。在采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石时应注意：穿刺证实胆总管后应在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0-2.0cm，以免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血；如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。总之，腹腔镜微创取石术治疗肝胆管结石具有创伤小、疗效满意、并发症少、恢复快等特点，值得临床推广应用。
4分析
肝内胆管结石的基本病理改变是肝内萎缩区和增生区同时存在，后期多伴肝外胆管结石。主要病理改变是梗阻和感染。目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-Y吻合术空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术组虽然优良率与肝叶、段切除组无明显差别，然残石率明显低于肝叶、段切除组。
肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。而对于存在肝胆管狭窄的患者行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，防止残存结石。
参考文献
[1]路宁生.手术治疗肝内胆管结石38例临床分析[J].吉林医学，2010（08）.
[2]华科俊，陆才德，吴胜东，卢长江，郭浚.肝叶（段）切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学，2008（04）.