论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨应用雷贝拉唑对COPD合并呼吸衰竭患者消化道出血的预防和治疗作用，并观察其疗效。方法：将2008年以来入住呼吸重症监护科（RICU）的 158例呼吸衰竭患者随机分为 A、B两组：A组应用雷贝拉唑 20mg，po，qd；B组给予西米奇替丁针600mg，ivgtt，qd，观察两组患者消化道出血的发生率。结果：A组 80例，显效 72例（90.00%），有效 7例（8.75%），总有效率为 98.75%。B组 78例，显效 41例（52.56%），有效 23例（29.49%），无效 14例（17.95%），总有效率为82.05%。两组比较有显著性差异（P <0.01）。结论：COPD合并雷贝拉唑患者早期应用雷贝拉唑，可显著降低消化道出血的发生率，降低了其相关死亡率。
关键词：雷贝拉唑；COPD；呼吸衰竭；消化道出血
应激性溃疡是老年COPD呼吸衰竭患者，尤其是合并肺性脑病患者的常见并发症，是导致消化道出血和死亡的主要原因。不仅发生率高，其死亡率也很高。因此，防治消化道出血是重度呼吸衰竭患者抢救成功的关键因素之一。我们对入住我院 ICU的 80例老年COPD合并肺性脑病患者，应用新型质子泵抑制剂 —雷贝拉唑，观察其防治消化道出血的作用明显，现报道如下：
一、资料与方法
1.1 病例选择：选择我院 2008年 5月 ～2012年8月入住呼吸重症监护科（RICU）的重度呼吸衰竭患者共 158例，均符合呼吸衰竭合诊断 [1]：入院时血气分析示PaCO2 >60mmHg，PaO2<60mmHg，均无嗜睡、昏睡、烦躁及昏迷等意识障碍，可以经口进食。既往无消化道溃疡病史，入院时除外合并气胸、支气管哮喘或喘息、休克及有效循环血量不足、呕血及便血情况。
1.2 病例分组：按照随机化原则将患者分为 A、B两组：A组，雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗组，共 80例，其中男 54例，女 26例，年龄 17～84岁，平均（39 ±14）岁；B组，西米替丁针治疗组，共 78例，男 34例，女 14例；年龄 18～82岁，平均（38 ±14）岁。两组患者年龄、性别、基础疾病及并发症、病程等比较，均无统计学意义（P >0.05）。
1.3 治疗方法：两组患者入住 RICU后正常饮食。针对COPD合并肺性脑病给予无创或有创机械通气、抗感染、强心利尿、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等治疗措施。同时，A组给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊（济诺，江苏济川制药有限公司生产）20 mg，口服或经胃管鼻饲，每日 1次。B组应用西米替丁针剂（常州四药制药有限公司）0.6静脉点滴。每日 1次，疗程均为 7d。未使用其他抑制胃酸分泌的药物。
1.4疗效判定：（1）显效：用药 7 d内均无呕血、便血。胃管内无咖啡色液体抽出。（2）有效：用药 7内有少量呕血或便血。累计出血量 <70 mL。（3）无效：用药 7 d内有明显呕血或黑便。胃肠减压液呈咖啡色，累计出血量 >70 mL。
1.5统计学处理：应用SPSS11.0统计软件，数据以x（_）±S表示，组内比较采用配对样本t检验。组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。
二、结果
1.临床疗效：A组 80例，72例未发生呕血和便血，判为显效（90.00%），7例于入院后为黑便，或大便潜血阳性，第 4天大便转为黄色，判为有效（8.75%），1例出现明显消化道出血，无效率为1.25%。B组 78例，41例未出现呕血和便血，判为显效（52.56%）。23例大便潜血试验强阳性或大便潜血阳性，但经继续用药后好转，判为有效（29.49%）。14例于用药期间每日便血 1～3次，累计出血量 >70 mL，判为无效（17.95%）。两组比较差异有显著统计学意义（P <0.01）。（见表 1）。
表1 两组临床疗效比较 [例（%）]
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（%）
A组 80 72（90.00） 7（8.75 1（1.25） 98.75
B组 78 41（52.56） 23（29.49） 14（17.95） 82.05
2.死亡率：158例中经抢救无效死亡病例为 10例（6.32%），其中 A 组 4例（5.00%），B 组 6例（7.69%）。在死亡患者中合并消化道出血 6例，A组1例合并消化道出血，B组5例。说明早期应用泮托拉唑，对降低危重症患者消化道出血的死亡率有明显的降低作用。
3.不良反应：在治疗过程中，A、B两组除个别发生皮疹外，余均未发现其它不良反应。
三、讨论
在救治老年COPD合并肺性脑病患者过程中，应激性溃疡导致消化道出血是导致患者死亡的常见原因之一。有学者指出，危重症患者一旦发生消化道大出血，导致全身有效循环血量下降，组织细胞进入低灌注及缺血缺氧状态，死亡率高达 50%以上[2]。慢阻肺合并呼吸衰竭患者的应激性溃疡发生率为 19.3%～28.3%。部分患者因消化道出血加重了病情，增加了其他并发症发生率，因此有效预防老年COPD合并肺性脑病患者发生应激性溃疡，防治消化道出血，是提高抢救老年COPD合并肺性脑病患者成功率的关键：不仅降低老年COPD合并肺性脑病患者的死亡率，而且可减少在 RICU住院时间，降低住院费用。
雷贝拉唑是一种新型胃壁细胞质子泵抑制剂，可选择性地不可逆地抑制胃壁细胞膜中的质子泵（H —k—ATP酶），使胃酸分泌的终末环节被阻断，产生强大的抑制胃酸分泌作用。与其他质子泵抑制剂不同的是，雷贝拉唑新陈代谢途径是唯一的，它的代谢产物雷贝拉唑硫醚经过肾脏，非酶途径消除 CYP2C19 和 CYP3A4 对于整个代谢来说只是很小部分，因此 雷贝拉唑很少受CYP2C19或CYP3A4基因多态性影响。所以雷贝拉唑应为首选药物[3][4]。研究表明，雷贝拉唑与奥美拉唑治疗消化性溃疡的疗效相同，且对十二指肠溃疡与胃溃疡的治愈率相似，但前者在服药后 2小时 便可显著改善临床症状，缓解日间和夜间疼痛的能力优于后者，而且作用持久，耐受性较好[4]。本研究也说明在救治老年COPD合并肺性脑病患者的过程中，早期应用雷贝拉唑与H2受体拮抗剂比可以明显降低这类患者应激性溃疡的发生率，可有效防治消化道出血，为无创通气救治呼吸衰竭及肺性脑病及其他治疗提供了宝贵的时间，提高了老年COPD合并肺性脑病患者的抢救成功率。另外，泮托拉唑还可以间接地减轻胃内容物反流，减少了危重症患者误吸胃内容物，可能降低吸入性肺炎的发生。
参考文献：
[1]韩纪昌，张祎捷，张明，等.BiPAP治疗老年COPD合并肺性脑病84例临床分析[J].中国现代医药杂志， 2009，11（2）：33-34.
[2]金惠铭，王建枝.病理生理学 [M].第 6版.北京：人民卫生出版社，2004年1月：155.
[3]苏长海，王 星.质子泵抑制药药动学的研究进展，中国新药与临床杂志[J].2010，29（3）：165-168.
[4]Dekk CP，Beker JA，et al.Comparison of rabeprazole 20mg versus omeprazole 20mg in treatment of active duodenal ulcer：a european multi-centre study [J].Aliment Pharmacol Ther，1999，2：179 - 186.
[5]Welage LS Berardi RR.Evaluation of Omeprazole，Lansoprazole，rabeprazole in the Treatment of Acid-related diseases [J].Jam Pharm assoc Wash，2000，40：56-62，121-123.
作者简介：韩纪昌（1977-），男，山东临沂人，副主任医师，医学硕士。主要研究方向：从事COPD的基础与临床研究。
关键词：雷贝拉唑；COPD；呼吸衰竭；消化道出血
应激性溃疡是老年COPD呼吸衰竭患者，尤其是合并肺性脑病患者的常见并发症，是导致消化道出血和死亡的主要原因。不仅发生率高，其死亡率也很高。因此，防治消化道出血是重度呼吸衰竭患者抢救成功的关键因素之一。我们对入住我院 ICU的 80例老年COPD合并肺性脑病患者，应用新型质子泵抑制剂 —雷贝拉唑，观察其防治消化道出血的作用明显，现报道如下：
一、资料与方法
1.1 病例选择：选择我院 2008年 5月 ～2012年8月入住呼吸重症监护科（RICU）的重度呼吸衰竭患者共 158例，均符合呼吸衰竭合诊断 [1]：入院时血气分析示PaCO2 >60mmHg，PaO2<60mmHg，均无嗜睡、昏睡、烦躁及昏迷等意识障碍，可以经口进食。既往无消化道溃疡病史，入院时除外合并气胸、支气管哮喘或喘息、休克及有效循环血量不足、呕血及便血情况。
1.2 病例分组：按照随机化原则将患者分为 A、B两组：A组，雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗组，共 80例，其中男 54例，女 26例，年龄 17～84岁，平均（39 ±14）岁；B组，西米替丁针治疗组，共 78例，男 34例，女 14例；年龄 18～82岁，平均（38 ±14）岁。两组患者年龄、性别、基础疾病及并发症、病程等比较，均无统计学意义（P >0.05）。
1.3 治疗方法：两组患者入住 RICU后正常饮食。针对COPD合并肺性脑病给予无创或有创机械通气、抗感染、强心利尿、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等治疗措施。同时，A组给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊（济诺，江苏济川制药有限公司生产）20 mg，口服或经胃管鼻饲，每日 1次。B组应用西米替丁针剂（常州四药制药有限公司）0.6静脉点滴。每日 1次，疗程均为 7d。未使用其他抑制胃酸分泌的药物。
1.4疗效判定：（1）显效：用药 7 d内均无呕血、便血。胃管内无咖啡色液体抽出。（2）有效：用药 7内有少量呕血或便血。累计出血量 <70 mL。（3）无效：用药 7 d内有明显呕血或黑便。胃肠减压液呈咖啡色，累计出血量 >70 mL。
1.5统计学处理：应用SPSS11.0统计软件，数据以x（_）±S表示，组内比较采用配对样本t检验。组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。
二、结果
1.临床疗效：A组 80例，72例未发生呕血和便血，判为显效（90.00%），7例于入院后为黑便，或大便潜血阳性，第 4天大便转为黄色，判为有效（8.75%），1例出现明显消化道出血，无效率为1.25%。B组 78例，41例未出现呕血和便血，判为显效（52.56%）。23例大便潜血试验强阳性或大便潜血阳性，但经继续用药后好转，判为有效（29.49%）。14例于用药期间每日便血 1～3次，累计出血量 >70 mL，判为无效（17.95%）。两组比较差异有显著统计学意义（P <0.01）。（见表 1）。
表1 两组临床疗效比较 [例（%）]
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（%）
A组 80 72（90.00） 7（8.75 1（1.25） 98.75
B组 78 41（52.56） 23（29.49） 14（17.95） 82.05
2.死亡率：158例中经抢救无效死亡病例为 10例（6.32%），其中 A 组 4例（5.00%），B 组 6例（7.69%）。在死亡患者中合并消化道出血 6例，A组1例合并消化道出血，B组5例。说明早期应用泮托拉唑，对降低危重症患者消化道出血的死亡率有明显的降低作用。
3.不良反应：在治疗过程中，A、B两组除个别发生皮疹外，余均未发现其它不良反应。
三、讨论
在救治老年COPD合并肺性脑病患者过程中，应激性溃疡导致消化道出血是导致患者死亡的常见原因之一。有学者指出，危重症患者一旦发生消化道大出血，导致全身有效循环血量下降，组织细胞进入低灌注及缺血缺氧状态，死亡率高达 50%以上[2]。慢阻肺合并呼吸衰竭患者的应激性溃疡发生率为 19.3%～28.3%。部分患者因消化道出血加重了病情，增加了其他并发症发生率，因此有效预防老年COPD合并肺性脑病患者发生应激性溃疡，防治消化道出血，是提高抢救老年COPD合并肺性脑病患者成功率的关键：不仅降低老年COPD合并肺性脑病患者的死亡率，而且可减少在 RICU住院时间，降低住院费用。
雷贝拉唑是一种新型胃壁细胞质子泵抑制剂，可选择性地不可逆地抑制胃壁细胞膜中的质子泵（H —k—ATP酶），使胃酸分泌的终末环节被阻断，产生强大的抑制胃酸分泌作用。与其他质子泵抑制剂不同的是，雷贝拉唑新陈代谢途径是唯一的，它的代谢产物雷贝拉唑硫醚经过肾脏，非酶途径消除 CYP2C19 和 CYP3A4 对于整个代谢来说只是很小部分，因此 雷贝拉唑很少受CYP2C19或CYP3A4基因多态性影响。所以雷贝拉唑应为首选药物[3][4]。研究表明，雷贝拉唑与奥美拉唑治疗消化性溃疡的疗效相同，且对十二指肠溃疡与胃溃疡的治愈率相似，但前者在服药后 2小时 便可显著改善临床症状，缓解日间和夜间疼痛的能力优于后者，而且作用持久，耐受性较好[4]。本研究也说明在救治老年COPD合并肺性脑病患者的过程中，早期应用雷贝拉唑与H2受体拮抗剂比可以明显降低这类患者应激性溃疡的发生率，可有效防治消化道出血，为无创通气救治呼吸衰竭及肺性脑病及其他治疗提供了宝贵的时间，提高了老年COPD合并肺性脑病患者的抢救成功率。另外，泮托拉唑还可以间接地减轻胃内容物反流，减少了危重症患者误吸胃内容物，可能降低吸入性肺炎的发生。
参考文献：
[1]韩纪昌，张祎捷，张明，等.BiPAP治疗老年COPD合并肺性脑病84例临床分析[J].中国现代医药杂志， 2009，11（2）：33-34.
[2]金惠铭，王建枝.病理生理学 [M].第 6版.北京：人民卫生出版社，2004年1月：155.
[3]苏长海，王 星.质子泵抑制药药动学的研究进展，中国新药与临床杂志[J].2010，29（3）：165-168.
[4]Dekk CP，Beker JA，et al.Comparison of rabeprazole 20mg versus omeprazole 20mg in treatment of active duodenal ulcer：a european multi-centre study [J].Aliment Pharmacol Ther，1999，2：179 - 186.
[5]Welage LS Berardi RR.Evaluation of Omeprazole，Lansoprazole，rabeprazole in the Treatment of Acid-related diseases [J].Jam Pharm assoc Wash，2000，40：56-62，121-123.
作者简介：韩纪昌（1977-），男，山东临沂人，副主任医师，医学硕士。主要研究方向：从事COPD的基础与临床研究。