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1例41岁女性患者因反复便血10余年拟行肠镜检查以明确诊断，口服磷酸钠盐口服溶液(45 ml溶于750 ml温水)进行肠道准备，9 h后出现恶心、呕吐、头晕、乏力、精神差、神志淡漠。急查血电解质示钾3.0 mmol/L，钠118 mmol/L，氯92 mmol/L。考虑为磷酸钠盐口服溶液致电解质紊乱引起的低渗性脑病。相继给予静脉滴注10%氯化钾注射液、门冬氨酸钾镁注射液、10%氯化钠注射液、甘油果糖注射液。21 h后患者神志转清，约27 h后复查电解质示钾4.35 mmol/L，钠130 mmol/L，氯109 mmol/L，钙2.15 mmol/L。