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摘要：背景：慢性胰腺炎会引起患者的顽固性疼痛和内外分泌功能受损，内科治疗一般是无效的，而手术方式也众说纷纭，本文对慢性胰腺炎的手术治疗方式做一综述。
【中图分类号】
R576 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0035-01
慢性胰腺炎从病因上有酒精性胰腺炎、热带性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种原因导致的梗阻性胰腺炎、甚至特发性胰腺炎，是一类以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的改变为特征的炎性疾病，慢性胰腺炎临床上常表现为反复发作或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病[1]。因此，手术治疗的目的主要是：（1）解除胰腺导管管内高压，改善内外分泌功能；（2）缓解疼痛，改善生活质量。
1 手术的基本原则
慢性胰腺炎的主要手术指针是：症状明显、胰腺实质损害严重，主要包括多发结石、坎顿结石或合并多处胰管狭窄内镜治疗不适合患者；胰头肿大压迫周围组织，引起胆道、十二指肠梗阻者；继发区域性门脉高压者；无法排除恶变者。手术的根本目的是：祛除病变（结石）、胰管减压、引流胰液、保留胰腺内外分泌功能，减轻疼痛及治疗已经恶变或可能恶变的疾病。手术方式的选择因综合考虑解剖因素和发生恶变以及手术本身所致的风险。解剖因素包括胰管的直径、胰管梗阻和结石的部位和是否存在炎性包块；手术风险主要包括：胰漏、患者全身状态较差难以耐受大手术、切除胰腺造成内外分泌功能受损。因此，引流术和切除术是外科治疗的两种基本术式。对主胰管的结石并伴有主胰管扩张的慢性胰腺炎通常采用胰管纵行切开取石、胰肠侧侧吻合术即引流术，而对于伴有胰腺炎性包块或结石存在于分支胰管而难以取出者，则常常采用胰腺部分切除、胰肠吻合术达到取出结石、解除导管梗阻的目的，即切除术。
2 目前临床上常用的术式有
2.1 胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：
胰管高压是慢性胰腺炎发生顽固性、反复迁延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。对胰腺主胰管近侧炎性狭窄或结石伴胰管扩张的慢性胰腺炎患者，基本的手术治疗方式是采用胰管纵行切开减压、胰肠吻合术式[3，4]。主胰管切开的长度取决于管内狭窄和结石部位。该术式的优点是操作较为简单、并发症少。多数以主胰管病变和结石为主的慢性胰腺炎患者可以通过这一术式取出结石、纠正主胰管的狭窄和缓解疼痛。但如果有多发性狭窄的主胰管的直径扩张不够宽大，就难以确定主胰管的位置，哪怕是借助术中超声和细针穿刺也难以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰肠吻合术，术后发生引流不畅，甚至发生吻合口闭合[5]。
2.2 胰腺钩突切除术联合胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：
部分患者不仅存在胰腺体尾部主胰管的狭窄和结石，同时伴有胰头结石。由于主胰管在胰头部的走向有较大的变化，有向下后方的角度与胆总管汇合，胰头部的主胰管前面的胰腺组织比较肥厚，这些结构特点增加了在胰头部行胰管切开取石的难度。临床常见胰头结石不仅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多个结石的情况，故只是通过切开主胰管往往不能取尽结石。如果胰头的结石主要位于钩突，可以通过切除钩突的办法去除分支胰管的结石，或通过切除钩突找到与之相通的主、副胰管，并取出结石[6] 。但如果胰头结石多、分布广或胰头部炎性增生明显并形成包块，通过上述方法则难以取尽结石和完全缓解症状。
2.3 保留十二指肠的胰头切除术：
Beger于1980年报道了保留十二指肠的胰头切除术[7]，切除范围局限在胰头部而保留了胰体、尾部，能较长时间的缓解疼痛，术后疼痛缓解率达80%～85%[8]。胰腺内、外分泌功能不足及病程迁延的潜在危险也降至最低[9]。此外，保留十二指肠的胰头切除术后患者继发糖尿病的概率仅为8% ～21%，而且部分患者术后糖代谢能够得到不同程度的改善[8]。保留十二指肠的胰头切除术中操作的关键步骤是鉴别和保留胃十二指肠动脉的后支，它是十二指肠、胰腺壁内段胆总管、胰十二指肠凹的供应血管。保留十二指肠的胰头切除术在肝门和肠系膜上静脉前将胰颈部断开后，仅切除沿十二指肠内侧面的少部分胰腺组织，以解除胆总管内压力，如果有必要需要在胰腺周围行胆总管一胰腺造口术或在空肠腔内行胆总管.空肠造口术与胰体、尾部进行胰腺空肠吻合术。重建包括远端胰腺.空肠端端吻合术和十二指肠内侧面残余胰腺组织一空肠端侧吻合术。如果是胰体、尾内的主胰管阻塞则需纵向切开胰管行胰空肠吻合术以保证胰液引流通畅。在实施保留十二指肠的胰头切除术的过程中，Beger给约50%的患者施行了胆总管减压术，10% ～15% 的患者行胰管纵向切开的胰空肠吻合术 。保留十二指肠的胰头切除术后的并发症包括因胃十二指肠动脉后支灌注不足造成的十二指肠缺血、胰空肠吻合术后吻合口瘘、胃排空延迟、肠梗阻和类似Whipple术后出现的腹腔并发症等。Buchler[10]等对40例行保留十二指肠的胰头切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性研究，结果表明两种手术后年复发率（15% ～20%）及平均住院天数（13～14d）差异不显著。而Aspelund等[11]的回顾性研究发现，胰十二指肠切除术（PD）和保留十二指肠的胰头切除术后总并发症的发生率分别为40%和25%，但是胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率比保留十二指肠的胰头切除术低。近来有文献报道一种简化的Beger 手术[12，13]：直接挖除胰头核心部分，不离断胰腺，在证实近端胰管无结石和狭窄后，用空肠肠袢覆盖胰头创缘行Roux -Y 吻合，其临床疗效与Beger 手术相同，而创伤更小。该术式适用于胰头部的结石所致的慢性炎症，对于胰体尾部结石且胰管多发狭窄慢性胰腺炎不适用。 2.4 保留十二指肠的胰头切除术联合胰管纵行切开术：
如果胰头结石、胰头炎性改变同时伴有胰腺体尾部主胰管狭窄和结石，可以在切除胰头的同时切开胰腺体尾部的主胰管，纠正胰腺体尾部主胰管的狭窄和取石，即Frey术式（胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术）[14]。一组前瞻性的平均随访3.5年随机对照的研究比较了保留十二指肠的胰头切除术和胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术，结果显示这两个术式都是安全和有效的，其中80% 的患者术后疼痛得到缓解，内外分泌功能并未因手术原因而明显受损[15]。近期的一组长达9年随访的随机对照也得出类似的结论[16]。
2.5 胰十二指肠切除术：
胰十二指肠切除术对于治疗慢性胰腺炎临床效果与保留十二指肠的胰头切除术是一致的[17，18]，但是胰十二指肠切除术创伤大，对患者术后的损害也严重得多。而这一术式在当今逐渐被保留十二指肠的胰头切除术所取代。但如果高度怀疑胰头包块为恶性、或慢性胰腺炎基础上发生的胰头癌获得病理组织学证实，应采取胰十二指肠切除术。
2.6 全胰切除术：
全胰广泛分布的结石并伴有顽固性疼痛的病例常常不能通过胰肠侧侧吻合术式或局部切除等局部手术达到去除结石、解除胰管梗阻和完全缓解疼痛的目的，即使实施胰肠侧侧吻合和局部解除后，仍然有较多的结石残留和残胰的广泛性炎性增生，临床症状也难以改善。在有胰岛移植条件的医院，可以考虑实施全胰切除术和自身胰岛移植，但即使行自身胰岛移植，术后由于胰岛功能的持续性损害，多数患者仍然需要胰岛素治疗[19]。
综上所述，慢性胰腺炎的手术治疗应根据每个患者的具体病理改变来选择手术术式，尽可能取净胰管结石、彻底解除胰管狭窄和梗阻是缓解疼痛和延缓胰腺内、外分泌功能毁损进程的重要手术治疗基础。只有这样的手术治疗才能达到较好的临床疗效。
参考文献
[1] Bradley EL 3rd.Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis [J].Am J Surg，l982，144（3）：3l3-316.
[2] Schlosser W，Beger HG.Organ-preserving surgery in chroine pancreatitis：the duodenum-preserving pancreatic head resection[J].Ann hal Chir，2000，71（t）：65-70.
[3] Isaji S. Has the Partington procedure for chronic pancreatitis become a thing of the past A review of the evidence [J]. J HepatobiliaryPancreat Sci， 2010， 17（6）：763-769.
[4] 杨诏旭， 宋文杰， 何勇， 等. 胰管结石的诊断与外科治疗：附43 例报告[J]. 中国普通外科杂志， 2012， 21（3）：340-344.
[5] Andersen DK， Frey CF. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis [J]. Ann Surg， 2010， 251（1）：18-32.
[6] 刘续宝，谭春路.慢性胰腺炎的个体化外科治疗，中华普通外科学文献，2012 ，6（6）：476-478.
[7] Beger HG，Witte C.Krautzberger W ，et a1.Experiences with duodehum -sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis[J].Chirurg，l980，5l（5）：303—307.
[8] Beger HG，Sehlosser W ，Freiss HM，et a1.Duodenum-preserving head resection in chronic panereatitis changes the natural course of the disease：a single-center 26 year experience[J].Ann Surg， 1999.230（4）：5I2-519.
[9] Malka D，Hammel P，Sauvanet A，et a1.Risk factors for diabetes mellitus in chronic panereatitis [J].Gastroenterology，2000，1 19 （5）：1324-1332.
[10] Bueehler M，Friess H.Mueller MW ，el a1.Randomized trial ofduodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserring Whipple in chronic panereatitis[J].Am J Surg，1995，169 （1）：65-69.
[11] Apelund G，Topazian MD，Lee JH，et a1.Improved outcomes f0r benigh disease with limited pancreatic head resection[J].J Gastroi·ntest Surg，2005，9（3）：400-409. [12] Mihaljevic AL， Kleeff J，Friess H.eger’s operation and the Berne modification：origin and current results [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2010， 17（6）：735-744.
[13] Kninger J， Seiler CM， Sauerland S， et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection-a randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification （ISRCTN No. 50638764） [J]Surgery， 2008，143（4）：490-498.
[14] Frey CF.Smith GJ.Description and rationale of a new operation for chronic panereatitis[J].Pancreas，1987，2（6）：701-707.
[15] Frey CF.Amikura K.I al resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreatieojejunostomy in the management of patients with chronic panereatitis[J].Arch Surg，1994，220（4）：492-507.
[16] Strate T，Taherpour Z，Bloeehle C，et a1.Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffetingfrom chronic panereatitis[J].Ann Surg，2005，241（4）：591-598.
[17] Schmidt CM ，Powell ES.Yiannoutsos CT，et a1.Panereaticoduodenectomy：a 20-year experience in 5l6 Patients[J].Arch Surg，2004，139（7）：7l8-725.
[18] Howard JM，Zhang Z.Panereaticoduodenectomy （Whipple resection）in the treatment of chronic pancreatitis[J].World J Surg，l990，14（1）：77-82.
[19] Shapiro AM， Ricordi C， Hering BJ， et al. International trial ofthe Edmonton protocol for islet transplantation [J]. N Engl J Med，2006， 355（13）：1318-1330.
【中图分类号】
R576 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0035-01
慢性胰腺炎从病因上有酒精性胰腺炎、热带性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种原因导致的梗阻性胰腺炎、甚至特发性胰腺炎，是一类以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的改变为特征的炎性疾病，慢性胰腺炎临床上常表现为反复发作或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病[1]。因此，手术治疗的目的主要是：（1）解除胰腺导管管内高压，改善内外分泌功能；（2）缓解疼痛，改善生活质量。
1 手术的基本原则
慢性胰腺炎的主要手术指针是：症状明显、胰腺实质损害严重，主要包括多发结石、坎顿结石或合并多处胰管狭窄内镜治疗不适合患者；胰头肿大压迫周围组织，引起胆道、十二指肠梗阻者；继发区域性门脉高压者；无法排除恶变者。手术的根本目的是：祛除病变（结石）、胰管减压、引流胰液、保留胰腺内外分泌功能，减轻疼痛及治疗已经恶变或可能恶变的疾病。手术方式的选择因综合考虑解剖因素和发生恶变以及手术本身所致的风险。解剖因素包括胰管的直径、胰管梗阻和结石的部位和是否存在炎性包块；手术风险主要包括：胰漏、患者全身状态较差难以耐受大手术、切除胰腺造成内外分泌功能受损。因此，引流术和切除术是外科治疗的两种基本术式。对主胰管的结石并伴有主胰管扩张的慢性胰腺炎通常采用胰管纵行切开取石、胰肠侧侧吻合术即引流术，而对于伴有胰腺炎性包块或结石存在于分支胰管而难以取出者，则常常采用胰腺部分切除、胰肠吻合术达到取出结石、解除导管梗阻的目的，即切除术。
2 目前临床上常用的术式有
2.1 胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：
胰管高压是慢性胰腺炎发生顽固性、反复迁延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。对胰腺主胰管近侧炎性狭窄或结石伴胰管扩张的慢性胰腺炎患者，基本的手术治疗方式是采用胰管纵行切开减压、胰肠吻合术式[3，4]。主胰管切开的长度取决于管内狭窄和结石部位。该术式的优点是操作较为简单、并发症少。多数以主胰管病变和结石为主的慢性胰腺炎患者可以通过这一术式取出结石、纠正主胰管的狭窄和缓解疼痛。但如果有多发性狭窄的主胰管的直径扩张不够宽大，就难以确定主胰管的位置，哪怕是借助术中超声和细针穿刺也难以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰肠吻合术，术后发生引流不畅，甚至发生吻合口闭合[5]。
2.2 胰腺钩突切除术联合胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术：
部分患者不仅存在胰腺体尾部主胰管的狭窄和结石，同时伴有胰头结石。由于主胰管在胰头部的走向有较大的变化，有向下后方的角度与胆总管汇合，胰头部的主胰管前面的胰腺组织比较肥厚，这些结构特点增加了在胰头部行胰管切开取石的难度。临床常见胰头结石不仅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多个结石的情况，故只是通过切开主胰管往往不能取尽结石。如果胰头的结石主要位于钩突，可以通过切除钩突的办法去除分支胰管的结石，或通过切除钩突找到与之相通的主、副胰管，并取出结石[6] 。但如果胰头结石多、分布广或胰头部炎性增生明显并形成包块，通过上述方法则难以取尽结石和完全缓解症状。
2.3 保留十二指肠的胰头切除术：
Beger于1980年报道了保留十二指肠的胰头切除术[7]，切除范围局限在胰头部而保留了胰体、尾部，能较长时间的缓解疼痛，术后疼痛缓解率达80%～85%[8]。胰腺内、外分泌功能不足及病程迁延的潜在危险也降至最低[9]。此外，保留十二指肠的胰头切除术后患者继发糖尿病的概率仅为8% ～21%，而且部分患者术后糖代谢能够得到不同程度的改善[8]。保留十二指肠的胰头切除术中操作的关键步骤是鉴别和保留胃十二指肠动脉的后支，它是十二指肠、胰腺壁内段胆总管、胰十二指肠凹的供应血管。保留十二指肠的胰头切除术在肝门和肠系膜上静脉前将胰颈部断开后，仅切除沿十二指肠内侧面的少部分胰腺组织，以解除胆总管内压力，如果有必要需要在胰腺周围行胆总管一胰腺造口术或在空肠腔内行胆总管.空肠造口术与胰体、尾部进行胰腺空肠吻合术。重建包括远端胰腺.空肠端端吻合术和十二指肠内侧面残余胰腺组织一空肠端侧吻合术。如果是胰体、尾内的主胰管阻塞则需纵向切开胰管行胰空肠吻合术以保证胰液引流通畅。在实施保留十二指肠的胰头切除术的过程中，Beger给约50%的患者施行了胆总管减压术，10% ～15% 的患者行胰管纵向切开的胰空肠吻合术 。保留十二指肠的胰头切除术后的并发症包括因胃十二指肠动脉后支灌注不足造成的十二指肠缺血、胰空肠吻合术后吻合口瘘、胃排空延迟、肠梗阻和类似Whipple术后出现的腹腔并发症等。Buchler[10]等对40例行保留十二指肠的胰头切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性研究，结果表明两种手术后年复发率（15% ～20%）及平均住院天数（13～14d）差异不显著。而Aspelund等[11]的回顾性研究发现，胰十二指肠切除术（PD）和保留十二指肠的胰头切除术后总并发症的发生率分别为40%和25%，但是胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率比保留十二指肠的胰头切除术低。近来有文献报道一种简化的Beger 手术[12，13]：直接挖除胰头核心部分，不离断胰腺，在证实近端胰管无结石和狭窄后，用空肠肠袢覆盖胰头创缘行Roux -Y 吻合，其临床疗效与Beger 手术相同，而创伤更小。该术式适用于胰头部的结石所致的慢性炎症，对于胰体尾部结石且胰管多发狭窄慢性胰腺炎不适用。 2.4 保留十二指肠的胰头切除术联合胰管纵行切开术：
如果胰头结石、胰头炎性改变同时伴有胰腺体尾部主胰管狭窄和结石，可以在切除胰头的同时切开胰腺体尾部的主胰管，纠正胰腺体尾部主胰管的狭窄和取石，即Frey术式（胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术）[14]。一组前瞻性的平均随访3.5年随机对照的研究比较了保留十二指肠的胰头切除术和胰肠侧侧吻合+保留十二指肠的胰头切除术，结果显示这两个术式都是安全和有效的，其中80% 的患者术后疼痛得到缓解，内外分泌功能并未因手术原因而明显受损[15]。近期的一组长达9年随访的随机对照也得出类似的结论[16]。
2.5 胰十二指肠切除术：
胰十二指肠切除术对于治疗慢性胰腺炎临床效果与保留十二指肠的胰头切除术是一致的[17，18]，但是胰十二指肠切除术创伤大，对患者术后的损害也严重得多。而这一术式在当今逐渐被保留十二指肠的胰头切除术所取代。但如果高度怀疑胰头包块为恶性、或慢性胰腺炎基础上发生的胰头癌获得病理组织学证实，应采取胰十二指肠切除术。
2.6 全胰切除术：
全胰广泛分布的结石并伴有顽固性疼痛的病例常常不能通过胰肠侧侧吻合术式或局部切除等局部手术达到去除结石、解除胰管梗阻和完全缓解疼痛的目的，即使实施胰肠侧侧吻合和局部解除后，仍然有较多的结石残留和残胰的广泛性炎性增生，临床症状也难以改善。在有胰岛移植条件的医院，可以考虑实施全胰切除术和自身胰岛移植，但即使行自身胰岛移植，术后由于胰岛功能的持续性损害，多数患者仍然需要胰岛素治疗[19]。
综上所述，慢性胰腺炎的手术治疗应根据每个患者的具体病理改变来选择手术术式，尽可能取净胰管结石、彻底解除胰管狭窄和梗阻是缓解疼痛和延缓胰腺内、外分泌功能毁损进程的重要手术治疗基础。只有这样的手术治疗才能达到较好的临床疗效。
参考文献
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