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使用根本原因分析（root cause anlysis，RCA）作为患者安全研究的工具，模拟RCA，探讨医院医疗设备之患者安全议题。采用事件分类法以评估个案（血液透析）患者的安全状况，并使用鱼骨图进一步探讨可能导致异常事件的远端因子。试图找出透析治疗过程中的潜在危险因子，在发生医疗错误前有机会修改和矫正．以拓展到医院其他医疗设备使用专科。