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[摘要]目的比较经乳晕径路腔镜甲状腺手术与传统开放性手术对甲状腺良性结节手术创伤影响，为临床治疗提供参考。方法回顾分析2013年1月～2014年8月本院接诊的甲状腺良性结节患者的临床病例资料，根据入组标准共计纳入90例患者，按治疗方法不同分为观察组45例和对照组45例，观察组患者采用经乳晕径路腔镜甲状腺手术治疗，对照组患者采用传统开放性手术治疗，记录两组患者术中失血量、术后引流量、拔管时间、住院时间，进行术后1d和2d疼痛vAS评分，出院后随访2个月，进行美容效果的满意度和SF-36生活质量调查。结果观察组术中失血量、拔管时间、术后ld和2d疼痛vAS评分、术后引流量、住院时间均明显低于对照组（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。观察组随访2个月后的手术满意率为97.78%，明显高于对照组51.11%（x=25.756，P<0.05）；观察组的SF-36综合评分明显高于对照组（t=8.460，P<0.05）。对照组并发症发生率为22.22%，观察组为8.89%，差异具有统计学意义（x=4.406，P<0.05）。结论经乳晕径路腔镜甲状腺手术可具备达到开放手术的治疗效果，且具有创伤小、美容效果好、疼痛轻、安全性好的优点，值得临床推广。
[关键词]甲状腺良性结节；经乳晕径路腔镜甲状腺手术；开放性手术；创伤
甲状腺疾病是临床常见的内分泌系统病，以青年女性患者多见，发病率呈明显增长的趋势，大多需通过手术治疗。传统开放性手术是治疗甲状腺肿大等甲状腺疾病安全而且公认有效的外科手术方法，但术后颈部可留下6～8cm手术疤痕，给患者术后生活及工作带来一定负担。随着人们生活水平的提高，患者对美容提出了更高的要求，如何把手术切口微小化并转移到更隐蔽的部位是甲状腺外科学者苦苦思索的问题。腔镜治疗方式是目前疗效较好治疗甲状腺的方式，但由于甲状腺所处颈部这一特殊位置和其周围解剖结构相对复杂，且无天然的腔隙作为手术空间，致使腔镜甲状腺手术的推广较其它腔镜手术滞后，首例经腔镜甲状腺手术切除术由Hushcer于1997年成功实施，将手术切口转移至身体的隐蔽部位，且手术创口大大减小，术后不在颈部遗留疤痕，备受青年女性患者的青睐，使得腔镜行甲状腺切除术发展迅速，已逐步成为微创外科的研究热点之一。近年来我们对部分甲状腺结节的患者采取经乳晕径路腔镜下甲状腺手术，并与传统开放性手术比较，具有明显的优势，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2013年1月～2014年8月本院接诊的甲状腺良性结节患者的临床病例资料，根据入组标准共计纳入90例患者，按治疗方法不同分为观察组45例和对照组45例，观察组中男16例，女29例，年龄为（42.4±7.2）岁，结节直径为（2.7±0.6）em，结节部位左侧32例，右侧13例，实质性肿物16例，混合性肿物16例，囊性肿物13例，对照组中男15例，女30例，年龄为（42.2±5.8）岁，结节直径为（2.7±0.5）em，结节部位左侧30例，右侧15例，实质性肿物16例，混合性肿物17例，囊性肿物12例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准
（1）结节最大直径等于或者小于6cm；（2）无出血性疾病及严重感染及出血性疾病；（3）最近无创伤感染史；（4）无手术禁忌症；（5）近3个月内接受激素、手术治疗；（6）无严重心、肝、肾功能损害；（7）甲状腺癌除外；（8）医院伦理委员会批准，患者知情同意。
1.3治疗方法
对照组患者采用传统开放性手术治疗，按照普通外科手术学的方法进行，患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，令头后仰，显露颈部，在胸骨切迹上方圆横指处做长6～8cm的切口，依据病变的实际情况进行甲状腺全切除或者部分切除，边切边止血腺体残面上及残面边缘上的出血点均应结扎或缝扎止血，检查无出血后，关闭残腔，小心地逐层缝合，逐层缝合，留置引流管，术毕。
观察组患者采用经乳晕径路腔镜甲状腺手术治疗，患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，采用三孔法，在前胸颈部预造空间区做皮下注射肾上腺素，于乳沟中间切一约10mm纵向切口（镜孔位置A孔），于左右乳晕上缘各切约10mm和5mm的皮肤切口（B、C两孔），将皮下分离棒按照由小到大的顺序从A孔插入胸前皮下深筋膜层下，颈部部分在紧贴颈阔肌下的疏松结缔组织层分离，建立置管通道及部分空间，在A孔处放置10mm Trocar和30。10mm腔镜，注入CO，气体，在B、c两孔置入lmm和5mm套管针，用超声刀和电刀交替分离深筋膜下层，暴露甲状腺，行甲状腺次全切除术或者甲状腺瘤切除术，如果是甲状腺单个良性结节，用超声刀直接将结节切除，若行甲状腺大部分切除术，注意勿损伤喉上神经，检查无活动性出血，置引流管，缝合切口。
1.4观察指标
记录两组患者术中失血量、拔管时间、术后引流量、住院时间，进行术后1d和2d疼痛VAS评分，使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。出院后随访2个月，进行美容效果的满意度和SF-36生活质量量表调查，包括包括生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、精神健康、活力、身体疼痛、总体健康8个领域，每一维度最大可能评分为100，最小可能评分为0，8个维度评分之和的均值为综合评分，得分越高所代表的功能损害越轻，生活质量越好。
1.5统计分析
将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1两组患者围手术期患者观察指标比较
观察组术中失血量、拔管时间、术后1d和2d疼痛VAS评分、术后引流量、住院时间均明显低于对照组（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者随访期间的满意度和生活质量调查比较
观察组随访2个月后的手术满意率为97.78%，明显高于对照组51.11%（x2=25.756，P<0.05）；观察组的SF-36综合评分为（82.54±5.29）分，明显高于对照组（76.82±4.88）分（f=8.460，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症比较
对照组术后皮下积液2例，颈部感觉异常6例，声音嘶哑、呛咳2例，并发症发生率为22.22%，观察组术后声音嘶哑、呛咳1例，皮下积液1例，颈部感觉异常1例，并发症发生率为8.89%，差异具有统计学意义（x2=4.406，P<0.05）。
3讨论
经乳晕径路腔镜甲状腺手术将手术切口转移至身体的隐蔽部位，许多作者探索出不同的手术方法，包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、腋径路和双乳径路。经乳晕径路操作容易，简便，能同时处理双侧甲状腺病灶，不会在颈部留下切口，胸部疤痕微小，部位隐蔽，术后美容效果较佳，越来越受女青年患者的青睐，成为腔镜甲状腺手术的主要方式。
本研究结果显示，经乳晕径路腔镜甲状腺手术术中失血量、拔管时间、术后1d和2d疼痛VAS评分、术后引流量、住院时间均明显低于传统开放手术，与文献研究相符。腔镜甲状腺手术术中超声刀可边切割边止血，故可显著降低了术中出血量，解剖层次正确的分离几乎不出血，使用超声刀在处理甲状腺实质及血管时也无需额外地缝合及结扎。超声刀止血确切，但可导致组织蛋白变性，且人造空间有较大的创面，渗出叶较多，多需放置引流管，避免术后皮下积液和感染的发生，且其对机体的创伤可能比开放手术大，但张健等认为乳晕入路腔镜甲状腺术和开放甲状腺术对机体造成的创伤程度相似。
随访2个月后的手术满意率为97.78%，明显高于传统开放手术51.11%，SF-36综合评分为（82.54±5.29）分，明显高于传统开放手术。传统开放式手术会在颈部留下相当明显的手术瘢痕，影响了自身的外在形象，直接导致对术后美容效果产生不满情绪，经乳晕径路腔镜甲状腺手术只在两侧乳晕及乳头边缘留下微小切口，经手术造成的切口愈合后形成细小瘢痕也容易被乳晕的色泽遮盖，且有衣物的遮盖，切口不外露，兼具美容与心理微创效应。生活质量内容宽泛，包括生理、心理、精神和社会等方面，术后恢复及生活质量的提高是医生选择治疗方式的重要参考因素，经乳晕径路腔镜甲状腺手术术后恢复速度更快，可早期下床活动，满足了患者自尊需求，提高了患者术后生活治疗。
由于腔镜的放大作用，手术操作者能够清晰分清甲状腺周围的血管和神经，有效降低手术对喉上神经、喉返神经、颈总动脉等组织的损伤，术后的并发症发生率也较低，喉上喉返神经损伤是腔镜甲状腺手术最常见并发症，腔镜手术以神经损伤为主，而开放手术术后出血是其主要并发症，这与超声刀的不恰当使用，或者视野范围狭窄有关，最好在喉返神经附近不使用超声刀，使用超声刀的功能刀头应朝向上，不要太深，避免热损伤。
综上所述，经乳晕径路腔镜甲状腺手术可具备达到开放手术的治疗效果，且具有创伤小、美容效果好、疼痛轻、安全性好的优点，值得临床推广
[关键词]甲状腺良性结节；经乳晕径路腔镜甲状腺手术；开放性手术；创伤
甲状腺疾病是临床常见的内分泌系统病，以青年女性患者多见，发病率呈明显增长的趋势，大多需通过手术治疗。传统开放性手术是治疗甲状腺肿大等甲状腺疾病安全而且公认有效的外科手术方法，但术后颈部可留下6～8cm手术疤痕，给患者术后生活及工作带来一定负担。随着人们生活水平的提高，患者对美容提出了更高的要求，如何把手术切口微小化并转移到更隐蔽的部位是甲状腺外科学者苦苦思索的问题。腔镜治疗方式是目前疗效较好治疗甲状腺的方式，但由于甲状腺所处颈部这一特殊位置和其周围解剖结构相对复杂，且无天然的腔隙作为手术空间，致使腔镜甲状腺手术的推广较其它腔镜手术滞后，首例经腔镜甲状腺手术切除术由Hushcer于1997年成功实施，将手术切口转移至身体的隐蔽部位，且手术创口大大减小，术后不在颈部遗留疤痕，备受青年女性患者的青睐，使得腔镜行甲状腺切除术发展迅速，已逐步成为微创外科的研究热点之一。近年来我们对部分甲状腺结节的患者采取经乳晕径路腔镜下甲状腺手术，并与传统开放性手术比较，具有明显的优势，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2013年1月～2014年8月本院接诊的甲状腺良性结节患者的临床病例资料，根据入组标准共计纳入90例患者，按治疗方法不同分为观察组45例和对照组45例，观察组中男16例，女29例，年龄为（42.4±7.2）岁，结节直径为（2.7±0.6）em，结节部位左侧32例，右侧13例，实质性肿物16例，混合性肿物16例，囊性肿物13例，对照组中男15例，女30例，年龄为（42.2±5.8）岁，结节直径为（2.7±0.5）em，结节部位左侧30例，右侧15例，实质性肿物16例，混合性肿物17例，囊性肿物12例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准
（1）结节最大直径等于或者小于6cm；（2）无出血性疾病及严重感染及出血性疾病；（3）最近无创伤感染史；（4）无手术禁忌症；（5）近3个月内接受激素、手术治疗；（6）无严重心、肝、肾功能损害；（7）甲状腺癌除外；（8）医院伦理委员会批准，患者知情同意。
1.3治疗方法
对照组患者采用传统开放性手术治疗，按照普通外科手术学的方法进行，患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，令头后仰，显露颈部，在胸骨切迹上方圆横指处做长6～8cm的切口，依据病变的实际情况进行甲状腺全切除或者部分切除，边切边止血腺体残面上及残面边缘上的出血点均应结扎或缝扎止血，检查无出血后，关闭残腔，小心地逐层缝合，逐层缝合，留置引流管，术毕。
观察组患者采用经乳晕径路腔镜甲状腺手术治疗，患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，采用三孔法，在前胸颈部预造空间区做皮下注射肾上腺素，于乳沟中间切一约10mm纵向切口（镜孔位置A孔），于左右乳晕上缘各切约10mm和5mm的皮肤切口（B、C两孔），将皮下分离棒按照由小到大的顺序从A孔插入胸前皮下深筋膜层下，颈部部分在紧贴颈阔肌下的疏松结缔组织层分离，建立置管通道及部分空间，在A孔处放置10mm Trocar和30。10mm腔镜，注入CO，气体，在B、c两孔置入lmm和5mm套管针，用超声刀和电刀交替分离深筋膜下层，暴露甲状腺，行甲状腺次全切除术或者甲状腺瘤切除术，如果是甲状腺单个良性结节，用超声刀直接将结节切除，若行甲状腺大部分切除术，注意勿损伤喉上神经，检查无活动性出血，置引流管，缝合切口。
1.4观察指标
记录两组患者术中失血量、拔管时间、术后引流量、住院时间，进行术后1d和2d疼痛VAS评分，使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。出院后随访2个月，进行美容效果的满意度和SF-36生活质量量表调查，包括包括生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、精神健康、活力、身体疼痛、总体健康8个领域，每一维度最大可能评分为100，最小可能评分为0，8个维度评分之和的均值为综合评分，得分越高所代表的功能损害越轻，生活质量越好。
1.5统计分析
将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1两组患者围手术期患者观察指标比较
观察组术中失血量、拔管时间、术后1d和2d疼痛VAS评分、术后引流量、住院时间均明显低于对照组（t=8.237、3.614、3.202、3.339、9.253、3.552，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者随访期间的满意度和生活质量调查比较
观察组随访2个月后的手术满意率为97.78%，明显高于对照组51.11%（x2=25.756，P<0.05）；观察组的SF-36综合评分为（82.54±5.29）分，明显高于对照组（76.82±4.88）分（f=8.460，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症比较
对照组术后皮下积液2例，颈部感觉异常6例，声音嘶哑、呛咳2例，并发症发生率为22.22%，观察组术后声音嘶哑、呛咳1例，皮下积液1例，颈部感觉异常1例，并发症发生率为8.89%，差异具有统计学意义（x2=4.406，P<0.05）。
3讨论
经乳晕径路腔镜甲状腺手术将手术切口转移至身体的隐蔽部位，许多作者探索出不同的手术方法，包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、腋径路和双乳径路。经乳晕径路操作容易，简便，能同时处理双侧甲状腺病灶，不会在颈部留下切口，胸部疤痕微小，部位隐蔽，术后美容效果较佳，越来越受女青年患者的青睐，成为腔镜甲状腺手术的主要方式。
本研究结果显示，经乳晕径路腔镜甲状腺手术术中失血量、拔管时间、术后1d和2d疼痛VAS评分、术后引流量、住院时间均明显低于传统开放手术，与文献研究相符。腔镜甲状腺手术术中超声刀可边切割边止血，故可显著降低了术中出血量，解剖层次正确的分离几乎不出血，使用超声刀在处理甲状腺实质及血管时也无需额外地缝合及结扎。超声刀止血确切，但可导致组织蛋白变性，且人造空间有较大的创面，渗出叶较多，多需放置引流管，避免术后皮下积液和感染的发生，且其对机体的创伤可能比开放手术大，但张健等认为乳晕入路腔镜甲状腺术和开放甲状腺术对机体造成的创伤程度相似。
随访2个月后的手术满意率为97.78%，明显高于传统开放手术51.11%，SF-36综合评分为（82.54±5.29）分，明显高于传统开放手术。传统开放式手术会在颈部留下相当明显的手术瘢痕，影响了自身的外在形象，直接导致对术后美容效果产生不满情绪，经乳晕径路腔镜甲状腺手术只在两侧乳晕及乳头边缘留下微小切口，经手术造成的切口愈合后形成细小瘢痕也容易被乳晕的色泽遮盖，且有衣物的遮盖，切口不外露，兼具美容与心理微创效应。生活质量内容宽泛，包括生理、心理、精神和社会等方面，术后恢复及生活质量的提高是医生选择治疗方式的重要参考因素，经乳晕径路腔镜甲状腺手术术后恢复速度更快，可早期下床活动，满足了患者自尊需求，提高了患者术后生活治疗。
由于腔镜的放大作用，手术操作者能够清晰分清甲状腺周围的血管和神经，有效降低手术对喉上神经、喉返神经、颈总动脉等组织的损伤，术后的并发症发生率也较低，喉上喉返神经损伤是腔镜甲状腺手术最常见并发症，腔镜手术以神经损伤为主，而开放手术术后出血是其主要并发症，这与超声刀的不恰当使用，或者视野范围狭窄有关，最好在喉返神经附近不使用超声刀，使用超声刀的功能刀头应朝向上，不要太深，避免热损伤。
综上所述，经乳晕径路腔镜甲状腺手术可具备达到开放手术的治疗效果，且具有创伤小、美容效果好、疼痛轻、安全性好的优点，值得临床推广