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摘 要 目的：了解上海某社區动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高危人群预防性用药的情况以及影响因素。方法：来自古美社区卫生服务中心慢病管理平台2018年完成建档、且资料完整的60岁及以上的ASCVD高危对象（10年心血管病发病危险为10%～15%）1 141例，其中男性496例，女性645例，年龄为63～81岁，平均年龄（72.4±4.7）岁。通过电子处方系统获取该人群近1年内的药物治疗情况。经电话访谈确认相关信息。结果：抗血栓药物服用比例为40.5%，糖尿病、LDL-c达标、无规则运动的人群的服用比例较高（P<0.05）。他汀类药物服用比例为43.5%，LDL-c达标和无规律运动人群的服药比例较高（P<0.05）。logistic回归分析显示，LDL-c未达标、吸烟和规律运动是不服用抗血栓药物的影响因素（P<0.05）；LDL-c未达标和规律运动是不服用他汀类药物的影响因素（P<0.05）。结论：社区ASCVD高危人群中应用抗血栓药物和他汀类药物的比例偏低，与LDL-c不达标及运动习惯相关。需要进一步加强预防性用药的宣教和推广。
关键词 动脉粥样硬化性血管疾病；高危人群；指南导向药物治疗；调查
中图分类号：R714.252 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）10-0034-03
A survey of guideline directed prophylactic drug use among high risk population of atherosclerotic cardiovascular disease in a community of Shanghai
FANG Hua1， ZHANG Gaofeng2， WANG Na3， LI Jie1， SHEN Ying1， ZHENG Junting1， SHAN Zhinong1， SHI Jiayin1
（1. General Practice Department of Gumei Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201102， China； 2. Department of Cardiology of Shanghai Fifth People’s Hospital， and Center of Community-Based Health Research Affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China； 3. Public Health School of Fudan University， Shanghai， 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the situation and influencing factors of prophylactic drug use among highrisk population of atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD） in a community of Shanghai. Methods： From the chronic disease management platform of the Gumei Community Health Service Center in 2018， there were 1 141 cases of ASCVD highrisk subjects（10-year cardiovascular disease risk 10%～15%） who were 60 years old and above with complete documentation and complete data. Among them， there were 496 males and 645 females， aged from 63 to 81 years old， with an average age of （72.4±4.7） years old. Through the electronic prescription system the drug treatment of this population in the past year was obtained. The relevant information was confirmed through telephone interview. Results： The proportion of taking antithrombotic drugs was 40.5%， and the proportion of people with diabetes， LDL-c up to standard and irregular exercise was higher（P<0.05）. The proportion of statins taken was 43.5%， LDL-c compliance and irregular exercise group had a higher proportion of taking medication（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that LDL-c failure， smoking and regular exercise were the influencing factors of not taking antithrombotic drugs（P<0.05）； LDL-c failure and regular exercise were the influencing factors of not taking statins（P<0.05）. Conclusion： The low proportion of antithrombotic drugs and statins used in community ASCVD high-risk populations is related to LDL-c failure and exercise habits. It is necessary to further strengthen the propaganda and promotion of preventive drug use. KEY WORDS atherosclerotic cardiovascular disease； high risk people； guideline directed medical therapy； investigation
目前我国人群最大的疾病负担是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。ASCVD主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中。因两者在病因学、病理机制和预防策略上具有极大的共性，国内外相关防治指南趋于将二者视为一种疾病进行综合防治。有研究显示，我国心血管疾病死亡和在总死亡中的占比分别从1990年时的40%和11%上升到2016年的61%和25%；同期的死亡人数从100万/年增加到240万/年[1]。近期调查结果显示，我国约有11.1%的成人为心血管疾病的高危或极高危人群[2]。对ASCVD高危人群人群的药物治疗能够有效预防和降低ASCVD的发病率、致残率和致死率。中国心血管病预防指南根据ASCVD发病风险将人群分成不同危險组，并针对不同危险人群推荐相应的综合治疗方案，包括血压、血糖和血脂控制目标以及他汀类和小剂量阿司匹林的应用[3]。本文旨在了解目前社区ASCVD高危人群预防性药物的使用情况以及影响因素，为进一步推动合理用药，降低ASCVD的发病率和致死率提供依据。
1 资料和方法
1.1 资料
在上海古美社区卫生服务中心慢病管理平台中，2018年存档的60岁及以上居民中高血压病人数共计12 538例，糖尿病共4 734例。调取2018年1月1日至2019年1月1日符合《中国心血管病预防指南》ASCVD发病高危标准，相关资料完整的60岁及以上居民1 141例，其中男性496例，女性645例，年龄为63～81岁，平均年龄（72.4±4.7）岁；其中高血压431例，糖尿病200例，高血压合并糖尿病510例；目前吸烟94例，有规则运动777例。从60岁及以上老人健康体检数据库和电子处方系统中获得2018年1月1日至2019年1月1日相应的检查、检验和用药信息。制定调查表，电话访谈确认相关内容，包括高血压、糖尿病病史，身高，体重，运动习惯，服用相关预防性药物的种类，疗程等。调查表相关信息经另一名调查员电话再次确认。
根据《中国心血管病预防指南（2017）》提出的相关指标，血压以收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg为达标值；以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）< 2.6 mmol/L为达标值；以糖化血红蛋白<7%为达标值。体重指数（BMI）≥28 kg/m2为肥胖。服药情况：以近3个月连续用药定义为服药，抗血栓药物包括阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛，西洛他唑。他汀类药物为目前市售他汀类药物，包括瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀。规则运动：指进行中低强度的运动，每日至少30 min，每周至少3次，形式包括慢跑、快走、跳舞等[3]。
1.2 心血管危险水平分层标准[2]
高危指冠心病或者冠心病等危症，或者10年心血管病发病危险为10%～15%；其中，10年心血管病发病危险计算采用“国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表”计算。本调查人群是指无临床依据提示冠心病、脑卒中，而发病风险评估属于高危人群。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 调查对象的危险因素情况
在1 141名调查对象的血总胆固醇水平为2.29～9.56 mmol/L，平均为（5.26±1.13）mmol/L；LDL-c水平为0.68～5.9 mmol/L，平均为（2.99±0.82）mmol/L。其中LDL-c未达标435例。BMI水平为15～50 kg/m2，平均为（24.6±3.23）kg/m2，其中肥胖178例。941例高血压患者的收缩压为102～170 mmHg，平均为（131.4±7.4）mmHg，舒张压为55.3～96 mmHg，平均为（77.4±5.1）mmHg。710例糖尿病患者的糖化血红蛋白水平为4.9%～12.4%，平均为（7.22±1.30）%。
2.2 预防性用药分析
在1 141例调查对象中，服用抗血栓药物的比例为40.5%。糖尿病、LDL-c达标、无规则运动人群的服用比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；他汀类药物资料完整的调查总人数为1 140例，服用他汀类药物的比例为43.5%，LDL-c达标和无规律运动人群的服药比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 回归分析
二元Logistic回归分析显示，LDL-c未达标、吸烟和规律运动是不服用抗血栓药物的相关因素，见表2；LDL-c未达标和规律运动是不服用他汀类药物的相关因素，见表3。
3 讨论
本次调查结果显示，社区ASCVD高危人群预防性服用抗血栓药物的比例为40.5%。糖尿病、LDL-c达标、无规则运动的人群服用比例较高；服用他汀类药物的比例为43.5%，LDL-c达标和无规律运动人群服药比例较高。因素分析提示，LDL-c未达标、吸烟和规律运动是不服用抗血栓药物的相关因素；而LDL-c未达标和规律运动是不服用他汀类药物的相关因素。
ASCVD是可防可控的一类慢性疾病，采取积极的预防措施使血压、胆固醇、血糖、体重达标和预防性应用他汀类药物和小剂量阿司匹林可以有效降低致残率和致死率。尽管目前上海已经对社区居民中高血压、糖尿病等慢性疾病建立了电子健康档案，并对不同危险分层的患者进行相应的目标管理，社区医师对血压、血糖的重视程度较高，但对预防性用药方面的关注度不够，ASCVD高危人群在预防性用药方面距指南要求的目标还有较大差距。 Zhang等[4]在社区人群中进行的调查发现，我国成年高危人群中接受降脂药物进行一级预防的比例仅为5.5%，LDL-c的达标率仅为25.0%。另外，Xia等[5]于2014年至2016年在全国7个地区的9 532例高危社区居民中进行的调查研究发现，有48.6%女性参与者接受降脂药或抗血小板聚集药物的预防性治疗。确诊为心血管疾病的女性接受降脂药治疗更少，提示预防性药物的使用可能存在性别差异.本次研究没有发现这一差异，可能与调查人群地域、生活习惯和经济文化因素差异有关。Patel等[6]研究发现，2015年至2016年ASCVD高危成年人的他汀类药物服用率为49.2%，糖尿病患者的服用率为60.2%，服用率明显高于国内。
关于小剂量阿司匹林一级预防的适宜人群存在一定争议。左惠娟等[7]在2015年9月至12月对北京安贞医院全科门诊就诊ASCVD高风险患者调查发现，以模型计算出的10年缺血性心血管病发病风险10%为高风险判定标准有67.1%的高风险人群应口服阿司匹林来进行一级预防；以危险因素>3个为判定标准有77.9%的高风险人群应口服阿司匹林进行一级预防。本次研究的对象属于ASCVD高危人群，实际需要进行阿司匹林一级预防的比例应为70%左右，但实际的服用率仅40%左右。
本文局限性是因总体不良事件发生例数较少，没有就不良反应对用药的影响进行分析；且研究仅为断面调查，未对相关的临床事件进行随访，对具体的疾病负担无法评价。
参考文献
[1] Zhao D， Liu J， Wang， M， et al. Epidemiology of cardiovascular disease in China： current features and implications[J]. Nat Rev Cardiol， 2019， 16（4）： 203–212.
[2] 赵冬. 中国人群血脂异常流行趋势和治疗控制现状[J]. 中华心血管病杂志， 2019， 47（5）： 341-343.
[3] 中国心血管病预防指南（2017）写作组， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017）[J]. 中华心血管病杂志， 2018， 46（1）： 10-25.
[4] ]Zhang M， Deng Q， Wang L， el a1. Prevalence of dyslipidemia and achievement of low—density lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults： a nationally representative survey of 163，641 adults[J]. Int J Cardlot， 2018， 260： 196-203.
[5] Xia S， Du X， Guo L， et al. Sex differences in primary and secondary prevention of cardiovascular disease in China[J]. Circulation， 2020， 141（7）： 530-539.
[6] Patel N， Bhargava A， Kalra R， et al， Trends in lipid， lipoproteins， and statin use among U.S. Adults impact of 2013 cholesterol guidelines[J]. J Am Coll Cardiol， 2019， 74（20）： 2525-2528.
[7] 左惠娟， 鄧利群， 王锦纹. 两种标准判定阿司匹林应用于缺血性心血管病一级预防的一致性分析及其应用现状[J].中华心血管病杂志， 2018， 46（4）： 298-303.
[8] 中华医学会全科医学分会慢病管理专业学组. 中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）[J]. 中国全科医学， 2017， 20（3）： 251-261.
[9] Fuller RH， Pere P， Navarro-Ruan T， et al. Improving medication adherence in patients with cardiovascular disease： a systematic review[J]. Heart， 2018， 104： 1238-1243.
[10] 吴娜琼， 李建军. 2018年美国心脏协会血脂管理指南解读[J]. 中国介入心脏病学杂志， 2019， 27（1）： 13-15.
关键词 动脉粥样硬化性血管疾病；高危人群；指南导向药物治疗；调查
中图分类号：R714.252 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）10-0034-03
A survey of guideline directed prophylactic drug use among high risk population of atherosclerotic cardiovascular disease in a community of Shanghai
FANG Hua1， ZHANG Gaofeng2， WANG Na3， LI Jie1， SHEN Ying1， ZHENG Junting1， SHAN Zhinong1， SHI Jiayin1
（1. General Practice Department of Gumei Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201102， China； 2. Department of Cardiology of Shanghai Fifth People’s Hospital， and Center of Community-Based Health Research Affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China； 3. Public Health School of Fudan University， Shanghai， 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the situation and influencing factors of prophylactic drug use among highrisk population of atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD） in a community of Shanghai. Methods： From the chronic disease management platform of the Gumei Community Health Service Center in 2018， there were 1 141 cases of ASCVD highrisk subjects（10-year cardiovascular disease risk 10%～15%） who were 60 years old and above with complete documentation and complete data. Among them， there were 496 males and 645 females， aged from 63 to 81 years old， with an average age of （72.4±4.7） years old. Through the electronic prescription system the drug treatment of this population in the past year was obtained. The relevant information was confirmed through telephone interview. Results： The proportion of taking antithrombotic drugs was 40.5%， and the proportion of people with diabetes， LDL-c up to standard and irregular exercise was higher（P<0.05）. The proportion of statins taken was 43.5%， LDL-c compliance and irregular exercise group had a higher proportion of taking medication（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that LDL-c failure， smoking and regular exercise were the influencing factors of not taking antithrombotic drugs（P<0.05）； LDL-c failure and regular exercise were the influencing factors of not taking statins（P<0.05）. Conclusion： The low proportion of antithrombotic drugs and statins used in community ASCVD high-risk populations is related to LDL-c failure and exercise habits. It is necessary to further strengthen the propaganda and promotion of preventive drug use. KEY WORDS atherosclerotic cardiovascular disease； high risk people； guideline directed medical therapy； investigation
目前我国人群最大的疾病负担是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。ASCVD主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中。因两者在病因学、病理机制和预防策略上具有极大的共性，国内外相关防治指南趋于将二者视为一种疾病进行综合防治。有研究显示，我国心血管疾病死亡和在总死亡中的占比分别从1990年时的40%和11%上升到2016年的61%和25%；同期的死亡人数从100万/年增加到240万/年[1]。近期调查结果显示，我国约有11.1%的成人为心血管疾病的高危或极高危人群[2]。对ASCVD高危人群人群的药物治疗能够有效预防和降低ASCVD的发病率、致残率和致死率。中国心血管病预防指南根据ASCVD发病风险将人群分成不同危險组，并针对不同危险人群推荐相应的综合治疗方案，包括血压、血糖和血脂控制目标以及他汀类和小剂量阿司匹林的应用[3]。本文旨在了解目前社区ASCVD高危人群预防性药物的使用情况以及影响因素，为进一步推动合理用药，降低ASCVD的发病率和致死率提供依据。
1 资料和方法
1.1 资料
在上海古美社区卫生服务中心慢病管理平台中，2018年存档的60岁及以上居民中高血压病人数共计12 538例，糖尿病共4 734例。调取2018年1月1日至2019年1月1日符合《中国心血管病预防指南》ASCVD发病高危标准，相关资料完整的60岁及以上居民1 141例，其中男性496例，女性645例，年龄为63～81岁，平均年龄（72.4±4.7）岁；其中高血压431例，糖尿病200例，高血压合并糖尿病510例；目前吸烟94例，有规则运动777例。从60岁及以上老人健康体检数据库和电子处方系统中获得2018年1月1日至2019年1月1日相应的检查、检验和用药信息。制定调查表，电话访谈确认相关内容，包括高血压、糖尿病病史，身高，体重，运动习惯，服用相关预防性药物的种类，疗程等。调查表相关信息经另一名调查员电话再次确认。
根据《中国心血管病预防指南（2017）》提出的相关指标，血压以收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg为达标值；以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）< 2.6 mmol/L为达标值；以糖化血红蛋白<7%为达标值。体重指数（BMI）≥28 kg/m2为肥胖。服药情况：以近3个月连续用药定义为服药，抗血栓药物包括阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛，西洛他唑。他汀类药物为目前市售他汀类药物，包括瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀。规则运动：指进行中低强度的运动，每日至少30 min，每周至少3次，形式包括慢跑、快走、跳舞等[3]。
1.2 心血管危险水平分层标准[2]
高危指冠心病或者冠心病等危症，或者10年心血管病发病危险为10%～15%；其中，10年心血管病发病危险计算采用“国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表”计算。本调查人群是指无临床依据提示冠心病、脑卒中，而发病风险评估属于高危人群。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 调查对象的危险因素情况
在1 141名调查对象的血总胆固醇水平为2.29～9.56 mmol/L，平均为（5.26±1.13）mmol/L；LDL-c水平为0.68～5.9 mmol/L，平均为（2.99±0.82）mmol/L。其中LDL-c未达标435例。BMI水平为15～50 kg/m2，平均为（24.6±3.23）kg/m2，其中肥胖178例。941例高血压患者的收缩压为102～170 mmHg，平均为（131.4±7.4）mmHg，舒张压为55.3～96 mmHg，平均为（77.4±5.1）mmHg。710例糖尿病患者的糖化血红蛋白水平为4.9%～12.4%，平均为（7.22±1.30）%。
2.2 预防性用药分析
在1 141例调查对象中，服用抗血栓药物的比例为40.5%。糖尿病、LDL-c达标、无规则运动人群的服用比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；他汀类药物资料完整的调查总人数为1 140例，服用他汀类药物的比例为43.5%，LDL-c达标和无规律运动人群的服药比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 回归分析
二元Logistic回归分析显示，LDL-c未达标、吸烟和规律运动是不服用抗血栓药物的相关因素，见表2；LDL-c未达标和规律运动是不服用他汀类药物的相关因素，见表3。
3 讨论
本次调查结果显示，社区ASCVD高危人群预防性服用抗血栓药物的比例为40.5%。糖尿病、LDL-c达标、无规则运动的人群服用比例较高；服用他汀类药物的比例为43.5%，LDL-c达标和无规律运动人群服药比例较高。因素分析提示，LDL-c未达标、吸烟和规律运动是不服用抗血栓药物的相关因素；而LDL-c未达标和规律运动是不服用他汀类药物的相关因素。
ASCVD是可防可控的一类慢性疾病，采取积极的预防措施使血压、胆固醇、血糖、体重达标和预防性应用他汀类药物和小剂量阿司匹林可以有效降低致残率和致死率。尽管目前上海已经对社区居民中高血压、糖尿病等慢性疾病建立了电子健康档案，并对不同危险分层的患者进行相应的目标管理，社区医师对血压、血糖的重视程度较高，但对预防性用药方面的关注度不够，ASCVD高危人群在预防性用药方面距指南要求的目标还有较大差距。 Zhang等[4]在社区人群中进行的调查发现，我国成年高危人群中接受降脂药物进行一级预防的比例仅为5.5%，LDL-c的达标率仅为25.0%。另外，Xia等[5]于2014年至2016年在全国7个地区的9 532例高危社区居民中进行的调查研究发现，有48.6%女性参与者接受降脂药或抗血小板聚集药物的预防性治疗。确诊为心血管疾病的女性接受降脂药治疗更少，提示预防性药物的使用可能存在性别差异.本次研究没有发现这一差异，可能与调查人群地域、生活习惯和经济文化因素差异有关。Patel等[6]研究发现，2015年至2016年ASCVD高危成年人的他汀类药物服用率为49.2%，糖尿病患者的服用率为60.2%，服用率明显高于国内。
关于小剂量阿司匹林一级预防的适宜人群存在一定争议。左惠娟等[7]在2015年9月至12月对北京安贞医院全科门诊就诊ASCVD高风险患者调查发现，以模型计算出的10年缺血性心血管病发病风险10%为高风险判定标准有67.1%的高风险人群应口服阿司匹林来进行一级预防；以危险因素>3个为判定标准有77.9%的高风险人群应口服阿司匹林进行一级预防。本次研究的对象属于ASCVD高危人群，实际需要进行阿司匹林一级预防的比例应为70%左右，但实际的服用率仅40%左右。
本文局限性是因总体不良事件发生例数较少，没有就不良反应对用药的影响进行分析；且研究仅为断面调查，未对相关的临床事件进行随访，对具体的疾病负担无法评价。
参考文献
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