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[摘要] 目的 探讨双钢板内固定治疗复杂型胫骨平台骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析笔者所在医院2007年2月～2011年12月收治的78例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，内固定材料均采用双侧入路、双解剖钢板固定治疗，随访10～16个月，应用HSS评分系统对患者膝关节功能进行评价，比较不同时间点患者胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角大小。 结果 术后不同时间点TPA、PA度数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后16个月，患者HSS评分为75～98分。 结论 双侧入路软组织损伤小，双解剖钢板固定牢靠，避免原始及继发复位丢失，患者术后可早期进行功能锻炼，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法之一。
[关键词] 双侧入路；双钢板；内固定；复杂胫骨平台骨折
[中图分类号] R687.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-221-02
由于高能量创伤，特别是交通事故不断增加，复杂胫骨平台骨折患者逐渐增多。胫骨平台骨折大多波及负重关节面，造成胫骨平台粉碎性塌陷，甚至累及干骺端及胫骨骨干，严重者可合并半月板、膝关节韧带及血管、神经损伤。对于该类损伤的治疗，特别是复杂胫骨平台骨折的处理，多年来一直存在争议，其治疗的主要目的是达到关节面解剖复位，恢复膝关节力线及正常功能[1] 。因此，正确选择内固定方式对于提高患者膝关节功能，降低病残率有重要意义。2007年2月～2011年12月，笔者所在医院采用双侧入路、双钢板内固定术治疗复杂胫骨平台78例，临床治疗效果满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2007年2月～2011年12月收治的78例复杂胫骨平台骨折患者，其中男56例，女22例；年龄25～62岁，平均（43.5±4.6）岁；交通事故伤48例，高空坠落伤30例；左膝关节损伤34例，右膝关节损伤44例。骨折分型为SchatzkerⅥ～Ⅵ型[2]，其中伴内侧副韧带损伤29例，外侧副韧带损伤36例，前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤22例，排除血管损伤及骨筋膜室综合征患者。
1.2?手术方法
术前常规行CT检查了解关节面骨折情况。根据术前骨折类型、术前影像资料确定锁定钢板放置的位置及数量。麻醉方式采用腰麻或腰硬联合麻醉。常规于大腿根部上气囊止血带止血，手术入路采用膝前内侧及前外侧切口，在筋膜下向两侧剥离皮瓣，外侧切口内将胫骨前肌前侧的止点进行锐性剥离，注意保护好腓总神经，行骨膜外剥离，尽量避免游离骨块，遇胫骨前肌与骨折块连接有连接者，尽量少进行分离。拉开显露平台骨折的前部塌陷情况，切开破裂的半月板，使用顶棍撬拔对关节面复位，关节面对合平整后，保留有软骨面的骨折块，然后将拉开的大骨折块进行复位，将合适胫骨近端锁定钢板贴附在胫骨内侧，点状复位钳、克氏针临时固定后，行X光透视下复位，骨折满意后，于胫骨内、外侧分别放置解剖钢板固定。有明显骨折缺损的患者可取髂骨进行充填，防止术后关节面再次塌陷；有韧带损伤的患者，可复位后导入钢丝牵拉固定，同时注意修复侧副韧带。术后放置引流管，缝合伤口后适当压力加压包扎。
术后应用长腿石膏托外固定膝关节屈曲30°位，持续4～6周，拆除石膏后在非负重状态下进行功能锻炼。术后24～48 h拔除引流管，术后3 d开始进行股四头肌等张功能锻炼及CPM功能锻炼。术后4周非负重状态下扶拐行走，术后10～12周部分负重行走，12周后根据骨折愈合情况逐渐负重行走，训练步态，恢复行走功能。随访10～16个月，应用HSS评分系统对患者膝关节功能进行评价，比较不同时间点（术后3周、3个月、16个月）患者胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台后倾角（PA）情况。
1.3?统计学处理
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?总体情况
78例患者中，手术时间50～120 min，平均（73.5±24.6）min；出血量130～440 mL，平均（245.0±45.8）mL；术后无骨髓炎及人工骨反应性渗出；5例患者术前膝关节处皮肤有挫伤，术后2周部分皮肤发生坏死，经手术切除坏死组织，术后完全愈合。随访10～16个月，所有患者均为骨性愈合，愈合时间为13～28周，平均（17.5±5.2）周，术后负重时间为15～23周，平均（17.4±5.5）周，术后16个月膝关节HSS评分为75～98分，平均（85.5±4.4）分。
2.2?术后随访不同时间点TPA及PA度数比较
术后随访不同时间点TPA、PA度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3?讨论
3.1?双钢板内固定治疗的优缺点
复杂胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）与AO分型中C2或C3型骨折相对应，骨折机制复杂，极不稳定，骨折块和关节面解剖复位比较困难，骨折后极易发生复位丢失或者关节面塌陷。而且往往因其受伤原因多为高能量直接创伤，膝关节周围软组织损伤较严重，常伴有半月板、韧带或血管、神经等膝关节周围结构的破坏，组织粘连严重，容易影响患者膝关节功能恢复。有学者经皮复位内固定技术具有创伤小、感染发生率低等优点，但是适应证有限，仅适用于骨折块发生塌陷较轻的SchatzkerⅠ～Ⅲ型平台骨折，对于复杂胫骨平台骨折应用范围较小[3]。近年来经皮放置钢板内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐渐应用于胫骨平台骨折的外科治疗，SchatzkerⅤ、Ⅵ胫骨平台骨折，通常选择单纯外侧解剖钢板或内侧加用螺丝钉内固定，欠牢固，易发生松动，且不能早期康复锻炼行双钢板固定能提高复杂型胫骨平台骨折的抗载荷、抗扭转及抗剪切性能[4]，为膝关节早期活动提供支持，同时可对骨折端及植骨气道支撑作用，防止骨折复位后再移位，降低创伤性关节炎的发生率。
3.2?手术注意事项
为确保双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折手术成功，临床中应注意以下几点：（1）同其他骨折部位的治疗一样，胫骨平台骨折其微创治疗理念已经逐渐被临床医生所接受，采用双钢板固定易导致切口感染甚至皮瓣坏死，为尽可能降低切口感染及皮瓣坏死，受伤早期一般予以骨牵引制动、脱水消肿、患肢抬高，待全身症状改善后，再择期进行手术固定[5]。（2）复杂性胫骨平台骨折多为三维骨折，术前应研究骨折线的走向，术中必要时可在X线机喜爱透视，保证解剖复位，使关节面修复透明软骨修复。（3）对于有关节面塌陷的，可在关节面下1 cm处插入骨刀撬拔塌陷关节面，尽量恢复关节面平整，必要时可采用松质骨植骨处理，同时注意所用钢板形状需与干垢端相适应，近端用松质骨拉力螺钉固定，可达到牢固固定的目的。
[参考文献]
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果評定标准[M].北京：科学技术出版社，2009：125-126.
[2] 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J]．临床骨科杂志，2009，6（4）：322-323.
[3] Jorge LO，Amel T. Current concepts in volar fixed-angle fixation of an stable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，2010，445（9）：58-67.
[4] 刘瑶，茹江英，顾永强.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2009，7（11）：1015-1020.
[5] Rohit A，Martin L，Alfred H，et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate[J].J Orthop Trauma，2010，16（5）：316-322.
（收稿日期：2012-03-21）
[关键词] 双侧入路；双钢板；内固定；复杂胫骨平台骨折
[中图分类号] R687.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-221-02
由于高能量创伤，特别是交通事故不断增加，复杂胫骨平台骨折患者逐渐增多。胫骨平台骨折大多波及负重关节面，造成胫骨平台粉碎性塌陷，甚至累及干骺端及胫骨骨干，严重者可合并半月板、膝关节韧带及血管、神经损伤。对于该类损伤的治疗，特别是复杂胫骨平台骨折的处理，多年来一直存在争议，其治疗的主要目的是达到关节面解剖复位，恢复膝关节力线及正常功能[1] 。因此，正确选择内固定方式对于提高患者膝关节功能，降低病残率有重要意义。2007年2月～2011年12月，笔者所在医院采用双侧入路、双钢板内固定术治疗复杂胫骨平台78例，临床治疗效果满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2007年2月～2011年12月收治的78例复杂胫骨平台骨折患者，其中男56例，女22例；年龄25～62岁，平均（43.5±4.6）岁；交通事故伤48例，高空坠落伤30例；左膝关节损伤34例，右膝关节损伤44例。骨折分型为SchatzkerⅥ～Ⅵ型[2]，其中伴内侧副韧带损伤29例，外侧副韧带损伤36例，前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤22例，排除血管损伤及骨筋膜室综合征患者。
1.2?手术方法
术前常规行CT检查了解关节面骨折情况。根据术前骨折类型、术前影像资料确定锁定钢板放置的位置及数量。麻醉方式采用腰麻或腰硬联合麻醉。常规于大腿根部上气囊止血带止血，手术入路采用膝前内侧及前外侧切口，在筋膜下向两侧剥离皮瓣，外侧切口内将胫骨前肌前侧的止点进行锐性剥离，注意保护好腓总神经，行骨膜外剥离，尽量避免游离骨块，遇胫骨前肌与骨折块连接有连接者，尽量少进行分离。拉开显露平台骨折的前部塌陷情况，切开破裂的半月板，使用顶棍撬拔对关节面复位，关节面对合平整后，保留有软骨面的骨折块，然后将拉开的大骨折块进行复位，将合适胫骨近端锁定钢板贴附在胫骨内侧，点状复位钳、克氏针临时固定后，行X光透视下复位，骨折满意后，于胫骨内、外侧分别放置解剖钢板固定。有明显骨折缺损的患者可取髂骨进行充填，防止术后关节面再次塌陷；有韧带损伤的患者，可复位后导入钢丝牵拉固定，同时注意修复侧副韧带。术后放置引流管，缝合伤口后适当压力加压包扎。
术后应用长腿石膏托外固定膝关节屈曲30°位，持续4～6周，拆除石膏后在非负重状态下进行功能锻炼。术后24～48 h拔除引流管，术后3 d开始进行股四头肌等张功能锻炼及CPM功能锻炼。术后4周非负重状态下扶拐行走，术后10～12周部分负重行走，12周后根据骨折愈合情况逐渐负重行走，训练步态，恢复行走功能。随访10～16个月，应用HSS评分系统对患者膝关节功能进行评价，比较不同时间点（术后3周、3个月、16个月）患者胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台后倾角（PA）情况。
1.3?统计学处理
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?总体情况
78例患者中，手术时间50～120 min，平均（73.5±24.6）min；出血量130～440 mL，平均（245.0±45.8）mL；术后无骨髓炎及人工骨反应性渗出；5例患者术前膝关节处皮肤有挫伤，术后2周部分皮肤发生坏死，经手术切除坏死组织，术后完全愈合。随访10～16个月，所有患者均为骨性愈合，愈合时间为13～28周，平均（17.5±5.2）周，术后负重时间为15～23周，平均（17.4±5.5）周，术后16个月膝关节HSS评分为75～98分，平均（85.5±4.4）分。
2.2?术后随访不同时间点TPA及PA度数比较
术后随访不同时间点TPA、PA度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3?讨论
3.1?双钢板内固定治疗的优缺点
复杂胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）与AO分型中C2或C3型骨折相对应，骨折机制复杂，极不稳定，骨折块和关节面解剖复位比较困难，骨折后极易发生复位丢失或者关节面塌陷。而且往往因其受伤原因多为高能量直接创伤，膝关节周围软组织损伤较严重，常伴有半月板、韧带或血管、神经等膝关节周围结构的破坏，组织粘连严重，容易影响患者膝关节功能恢复。有学者经皮复位内固定技术具有创伤小、感染发生率低等优点，但是适应证有限，仅适用于骨折块发生塌陷较轻的SchatzkerⅠ～Ⅲ型平台骨折，对于复杂胫骨平台骨折应用范围较小[3]。近年来经皮放置钢板内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐渐应用于胫骨平台骨折的外科治疗，SchatzkerⅤ、Ⅵ胫骨平台骨折，通常选择单纯外侧解剖钢板或内侧加用螺丝钉内固定，欠牢固，易发生松动，且不能早期康复锻炼行双钢板固定能提高复杂型胫骨平台骨折的抗载荷、抗扭转及抗剪切性能[4]，为膝关节早期活动提供支持，同时可对骨折端及植骨气道支撑作用，防止骨折复位后再移位，降低创伤性关节炎的发生率。
3.2?手术注意事项
为确保双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折手术成功，临床中应注意以下几点：（1）同其他骨折部位的治疗一样，胫骨平台骨折其微创治疗理念已经逐渐被临床医生所接受，采用双钢板固定易导致切口感染甚至皮瓣坏死，为尽可能降低切口感染及皮瓣坏死，受伤早期一般予以骨牵引制动、脱水消肿、患肢抬高，待全身症状改善后，再择期进行手术固定[5]。（2）复杂性胫骨平台骨折多为三维骨折，术前应研究骨折线的走向，术中必要时可在X线机喜爱透视，保证解剖复位，使关节面修复透明软骨修复。（3）对于有关节面塌陷的，可在关节面下1 cm处插入骨刀撬拔塌陷关节面，尽量恢复关节面平整，必要时可采用松质骨植骨处理，同时注意所用钢板形状需与干垢端相适应，近端用松质骨拉力螺钉固定，可达到牢固固定的目的。
[参考文献]
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果評定标准[M].北京：科学技术出版社，2009：125-126.
[2] 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J]．临床骨科杂志，2009，6（4）：322-323.
[3] Jorge LO，Amel T. Current concepts in volar fixed-angle fixation of an stable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，2010，445（9）：58-67.
[4] 刘瑶，茹江英，顾永强.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2009，7（11）：1015-1020.
[5] Rohit A，Martin L，Alfred H，et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate[J].J Orthop Trauma，2010，16（5）：316-322.
（收稿日期：2012-03-21）