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【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0018-01
【摘要】目的：观察甲胺嘌呤（MTX）肌肉注射治疗异位妊娠的临床疗效?方法：对2010年2月-2012年4月26例早期异位妊娠患者采取单次肌肉注射MTX50mg/m2，并观察其临床疗效?不良反应及远期效应?结果：24例患者1W内单次注射MTX治疗，另2例患者1W后追加1次，总有效率为100%?发生口腔溃疡1例，轻度恶心?呕吐1例，采取积极对症治疗症状消失；随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?结论：MTX肌肉注射治疗异位妊娠，方法简单?成功率高?不良反应少，值得基层医院临床推广运用?
【关键词】异位妊娠；MTX；临床疗效观察
Intramuscular MTX treatment of ectopic pregnancy clinical observation
Chen Yan-hong Binhai Ren Ci Hospital inYan cheng， （Yan cheng） ，224500，china.
【Abstract】Objective： To observe methylamine purine （MTX） intramuscular treatment of ectopic pregnancy clinical efficacy. Methods： February 2010 -2012， April 26 cases of ectopic pregnancy were to take a single intramuscular MTX50mg/m2， and clinical efficacy， adverse reactions and long-term effects. Results： 24 patients within a single injection 1W MTX treatment， and the other 2 patients 1W after an additional 1， the total effective rate was 100%. Oral ulcers occurred in 1 case， mild nausea， vomiting one case， to take positive symptomatic treatment symptoms disappeared； followed for 1 year 18 cases of normal pregnant women of childbearing age， remaining 8 patients without fertility requirements， take regular contraceptive measures， without sequelae. Conclusion： MTX intramuscular treatment of ectopic pregnancy， the method is simple， high success rate， fewer adverse reactions， it is the primary hospital of clinical use.
【Key words】ectopic pregnancy； MTX； clinical efficacy
異位妊娠是妇产科常见疾病之一，其发生率有逐年增高的趋势，包括输卵管妊娠?卵巢妊娠?宫颈妊娠以及较为罕见的子宫瘢痕妊娠等，其中，又以输卵管妊娠最多见[1]?积极寻求一种创伤性小?简便易行?有效保留患者生育能力的终止早期异位妊娠将成为患者和妇产科医师共同关注的课题?有文献报道[2]采用甲氨蝶呤（TMX）单次注射杀胚治疗能起到较好的临床效果?为不断探索和验证其治疗方案的有效性和可靠性，于2010年2月-2012年4月，笔者有意对我院26例早期异位妊娠患者采取单次肌肉注射MTX50mg/m2进行杀胚治疗，取得显著的临床疗效，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例早期宫外孕患者均为我院2010年2月-2012年4月门诊或住院患者，年龄在21-43周岁之间，平均年龄为24.26±1.23岁?所有患者均有明确的停经史，平均停经时间为45.16±1.33d?尿β-HCG阳性，血β-HCG值在2000-5000U/L之间?超色超声多普勒检查显示子宫稍大，形态饱满，腔内无妊娠囊，附件区?宫颈或子宫疤痕处见异常囊性或混合性包块回声区，包块最大直径<5cm，边界尚清，形态尚规则，有个别患者的混合性包块回声中可见到少许胚及心管搏动，彩色多普勒血流成像（ CDFI） 显示妊娠囊或包块周边血流较丰富，低阻血流为主，盆腔未见积液?患者生命体征平稳，下腹痛轻微或无腹痛，肝?肾功能正常，外周血液常规检查正常，并排除MTX用药禁忌症?
1.2 治疗方法 治疗前与患者积极沟通，讲解异位妊娠的生理机理?采取药物杀胚治疗的原理?成功的几率?杀胚治疗过程中会出现一些不良反应及失败后补救治疗措施等，以取得患者理解和支持，并完善各种病历文本资料及签署患者知情同意书?然后，记录患者用药前的当日的血β-HCG值，行深部肌肉注射MTX50mg/m2，于用药后，要求患者住院观察，主要观察患者的临床表现及生命体征，每日监测β-HCG值，并绘制β-HCG值走势线样图?若用药后β-HCG值呈逐渐减弱趋势或7d后β-HCG值下降程度>50%?彩色多普勒超声检查包块变小，妊娠囊周围血流信号小于20cm/s，RI>1?患者自觉症状无加重，各种生命体征正常，予以出院后门诊继续3d复查1次，直至β-HCG值恢复正常，并随访?记录患者月经来潮时间?反之，若用药后7d，患者血β-HCG值不下降，反而明显升高，彩色多普勒超声检查包块明显增大，妊娠囊及其周围异常丰富的血流信号，呈五彩花色血流，频谱与子宫动静脉瘘相似，呈高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏动指数<1）血流频谱?则重复行深部肌肉注射MTX50mg/m2，并嘱咐患者尽量卧床休息，减少异位妊娠包块破裂的风险?同时，准备好剖腹手术治疗的应急预案?根据患者血白细胞总数及中性粒细胞的比例合理抗生素，监测患者的生命体征?血β-HCG值及包块的大小?形态?周围血流的变化? 1.3 判断标准[3]
治愈：用药后血β-HCG值呈逐渐减弱趋势或7d后β-HCG值下降程度>50%，14d后血β-HCG值基本下降至正常范围内，或连续3次检测为阴性，腹痛?阴道出血症状消失，盆腔包块缩小或消失?随访1年患者正常妊娠或无再孕愿望而采取避孕无异常?
失败：用药后血β-HCG值无下降趋势或明显增高，追加治疗后，患者血β-HCG值仍无下降趋势，或下降不显著，患者出现临床症状或原来的临床症状加重?彩色多普勒超声检查孕囊增大?血流信号丰富，需积极修正治疗方案?
2 结果
24例患者1W内单次注射MTX治疗，另2例患者1W后追加1次，总有效率为100%?发生口腔溃疡1例，轻度恶心?呕吐1例，采取积极对症治疗症状消失；随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?
图1：为右侧附件区域3.3cm×3.5cm大小的以囊性为主的包块声影，囊内可见胎芽，妊娠囊周边探及杂乱的血流信号，PSV=44.2cm/s，RI=0.35?图2：图1同一患者，于药物治疗后6个月超声影像图，子宫?附件区域未见明确异常?
3 讨论
近几年来，随着医学检验技术不断提高及彩色多普勒超声普及，使得异位妊娠的早诊早治提供极大的帮助和方便?同时，在药物保守治疗及随访过程中，也能为临床医师提供及时?有效的信息?在保守治疗方面，目前又以MTX临床应用最为广泛[4]，MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，抑制双氧叶酸还原酶，可抑制滋养细胞增生，有效的杀死胚胎及绒毛组织?为较常见且疗效肯定的药物?虽然国内外就MTX 的治疗方法和剂量都有不少报道，但是成功率尚有一定的差异?有文献报道成功率的高低与妊娠时间?妊娠囊的大小有关，因此，我们在选择患者时也注意这一方面的因素，本组患者受孕时间都小于50d，妊娠囊的最大直径也小于5cm?所以，成功率较高，首次治疗后7d内24例患者治疗成功，首次治疗成功率为92.31%，另2例接受追加治疗获得，这可能与各患者机体激素?药物的剂量?药物敏感性差异有关，这一猜测，因受样本数量和科研技术的限制，有待于进一步探讨与研究?
也因为MTX是一种很强的免疫抑制剂，具有一定的药物毒性和副作用，在使用时一定把握好其剂量，做到既能达到治疗的预期目的，又不能诱发较大的毒副作用?其药物说明中提到其副作用有胃肠道反应?骨髓抑制?药物性肝炎?肝硬化?肾脏损害，还有脱发?皮炎?色素沉着及药物性肺炎等?所以，我们认为单次使用较长期小剂量使用毒副作用小?少，本组有1例发生口腔溃疡和1例轻度胃肠道反应?
远期效应，因异位妊娠多发生在输卵管，所以，在药物杀胚后，死亡的胚胎如果吸收或排除不完全，可残留在输卵管引起输卵管堵塞，或排出后引起输卵管周围炎?输卵管粘连?梗阻或通而不畅?黄剑美，林琼霞，许志芃认为[5]在使用MTX治疗的同时，采取中药制剂进行活血化瘀，以增加盆腔组织血管的血液灌流量，促进吞噬细胞移向凝血块，增加吞噬机能，促进内血液及血肿的吸收，减轻组织的增殖和组织的粘连，以提高输卵管的通畅率?为需要保留生育功能的患者带来希望?本组26例患者治疗成功后，随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?说明药物杀胚后，诱发输卵管粘连?堵塞的几率高，或是我们对患者的后续健康教育与指导有一定的关联，我们要求出院患者3周内不宜同房?注意个人卫生?合理使用抗生素?
患者在住院治疗中，医护人员应对患者的临床症状?各生命体征要密切监测，对特发的腹痛，要首先考虑治疗失败，孕囊破裂，应立即进行剖腹手术治疗?
总之，我们通过对本组患者的实践，认为MTX肌肉注射治疗异位妊娠，方法简单?成功率高?不良反应少，值得基层医院临床推广运用?
参考文献
[1] 袁耀萼?妇产科新理论与新技术[M]，上海科技教育出版社，1996：102?
[2] 周印香，罗婧婧?甲氨蝶呤单次肌内注射治疗异位妊娠的临床疗效观察[J]，中国医药指南，2012，10（5）：198-199?
[3] 郑文玲?血清β- H C G 浓度变化与异位妊娠保守治疗的临床研究[J]，实用临床医药杂志，2008，12（3）：105?
[4] 王文慧，帅翰林， 罗新，等?异位妊娠保守治疗危险因素的logistic回归分析[J]，广东医学，2008，29（7）：1140-1142?
[5] 黄剑美，林琼霞，许志芃?中药合M TX （甲氨喋呤） 肌肉注射治疗异位妊娠临床观察[J]，河北医学，2008，14（5）：565-566?
【摘要】目的：观察甲胺嘌呤（MTX）肌肉注射治疗异位妊娠的临床疗效?方法：对2010年2月-2012年4月26例早期异位妊娠患者采取单次肌肉注射MTX50mg/m2，并观察其临床疗效?不良反应及远期效应?结果：24例患者1W内单次注射MTX治疗，另2例患者1W后追加1次，总有效率为100%?发生口腔溃疡1例，轻度恶心?呕吐1例，采取积极对症治疗症状消失；随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?结论：MTX肌肉注射治疗异位妊娠，方法简单?成功率高?不良反应少，值得基层医院临床推广运用?
【关键词】异位妊娠；MTX；临床疗效观察
Intramuscular MTX treatment of ectopic pregnancy clinical observation
Chen Yan-hong Binhai Ren Ci Hospital inYan cheng， （Yan cheng） ，224500，china.
【Abstract】Objective： To observe methylamine purine （MTX） intramuscular treatment of ectopic pregnancy clinical efficacy. Methods： February 2010 -2012， April 26 cases of ectopic pregnancy were to take a single intramuscular MTX50mg/m2， and clinical efficacy， adverse reactions and long-term effects. Results： 24 patients within a single injection 1W MTX treatment， and the other 2 patients 1W after an additional 1， the total effective rate was 100%. Oral ulcers occurred in 1 case， mild nausea， vomiting one case， to take positive symptomatic treatment symptoms disappeared； followed for 1 year 18 cases of normal pregnant women of childbearing age， remaining 8 patients without fertility requirements， take regular contraceptive measures， without sequelae. Conclusion： MTX intramuscular treatment of ectopic pregnancy， the method is simple， high success rate， fewer adverse reactions， it is the primary hospital of clinical use.
【Key words】ectopic pregnancy； MTX； clinical efficacy
異位妊娠是妇产科常见疾病之一，其发生率有逐年增高的趋势，包括输卵管妊娠?卵巢妊娠?宫颈妊娠以及较为罕见的子宫瘢痕妊娠等，其中，又以输卵管妊娠最多见[1]?积极寻求一种创伤性小?简便易行?有效保留患者生育能力的终止早期异位妊娠将成为患者和妇产科医师共同关注的课题?有文献报道[2]采用甲氨蝶呤（TMX）单次注射杀胚治疗能起到较好的临床效果?为不断探索和验证其治疗方案的有效性和可靠性，于2010年2月-2012年4月，笔者有意对我院26例早期异位妊娠患者采取单次肌肉注射MTX50mg/m2进行杀胚治疗，取得显著的临床疗效，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例早期宫外孕患者均为我院2010年2月-2012年4月门诊或住院患者，年龄在21-43周岁之间，平均年龄为24.26±1.23岁?所有患者均有明确的停经史，平均停经时间为45.16±1.33d?尿β-HCG阳性，血β-HCG值在2000-5000U/L之间?超色超声多普勒检查显示子宫稍大，形态饱满，腔内无妊娠囊，附件区?宫颈或子宫疤痕处见异常囊性或混合性包块回声区，包块最大直径<5cm，边界尚清，形态尚规则，有个别患者的混合性包块回声中可见到少许胚及心管搏动，彩色多普勒血流成像（ CDFI） 显示妊娠囊或包块周边血流较丰富，低阻血流为主，盆腔未见积液?患者生命体征平稳，下腹痛轻微或无腹痛，肝?肾功能正常，外周血液常规检查正常，并排除MTX用药禁忌症?
1.2 治疗方法 治疗前与患者积极沟通，讲解异位妊娠的生理机理?采取药物杀胚治疗的原理?成功的几率?杀胚治疗过程中会出现一些不良反应及失败后补救治疗措施等，以取得患者理解和支持，并完善各种病历文本资料及签署患者知情同意书?然后，记录患者用药前的当日的血β-HCG值，行深部肌肉注射MTX50mg/m2，于用药后，要求患者住院观察，主要观察患者的临床表现及生命体征，每日监测β-HCG值，并绘制β-HCG值走势线样图?若用药后β-HCG值呈逐渐减弱趋势或7d后β-HCG值下降程度>50%?彩色多普勒超声检查包块变小，妊娠囊周围血流信号小于20cm/s，RI>1?患者自觉症状无加重，各种生命体征正常，予以出院后门诊继续3d复查1次，直至β-HCG值恢复正常，并随访?记录患者月经来潮时间?反之，若用药后7d，患者血β-HCG值不下降，反而明显升高，彩色多普勒超声检查包块明显增大，妊娠囊及其周围异常丰富的血流信号，呈五彩花色血流，频谱与子宫动静脉瘘相似，呈高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏动指数<1）血流频谱?则重复行深部肌肉注射MTX50mg/m2，并嘱咐患者尽量卧床休息，减少异位妊娠包块破裂的风险?同时，准备好剖腹手术治疗的应急预案?根据患者血白细胞总数及中性粒细胞的比例合理抗生素，监测患者的生命体征?血β-HCG值及包块的大小?形态?周围血流的变化? 1.3 判断标准[3]
治愈：用药后血β-HCG值呈逐渐减弱趋势或7d后β-HCG值下降程度>50%，14d后血β-HCG值基本下降至正常范围内，或连续3次检测为阴性，腹痛?阴道出血症状消失，盆腔包块缩小或消失?随访1年患者正常妊娠或无再孕愿望而采取避孕无异常?
失败：用药后血β-HCG值无下降趋势或明显增高，追加治疗后，患者血β-HCG值仍无下降趋势，或下降不显著，患者出现临床症状或原来的临床症状加重?彩色多普勒超声检查孕囊增大?血流信号丰富，需积极修正治疗方案?
2 结果
24例患者1W内单次注射MTX治疗，另2例患者1W后追加1次，总有效率为100%?发生口腔溃疡1例，轻度恶心?呕吐1例，采取积极对症治疗症状消失；随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?
图1：为右侧附件区域3.3cm×3.5cm大小的以囊性为主的包块声影，囊内可见胎芽，妊娠囊周边探及杂乱的血流信号，PSV=44.2cm/s，RI=0.35?图2：图1同一患者，于药物治疗后6个月超声影像图，子宫?附件区域未见明确异常?
3 讨论
近几年来，随着医学检验技术不断提高及彩色多普勒超声普及，使得异位妊娠的早诊早治提供极大的帮助和方便?同时，在药物保守治疗及随访过程中，也能为临床医师提供及时?有效的信息?在保守治疗方面，目前又以MTX临床应用最为广泛[4]，MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，抑制双氧叶酸还原酶，可抑制滋养细胞增生，有效的杀死胚胎及绒毛组织?为较常见且疗效肯定的药物?虽然国内外就MTX 的治疗方法和剂量都有不少报道，但是成功率尚有一定的差异?有文献报道成功率的高低与妊娠时间?妊娠囊的大小有关，因此，我们在选择患者时也注意这一方面的因素，本组患者受孕时间都小于50d，妊娠囊的最大直径也小于5cm?所以，成功率较高，首次治疗后7d内24例患者治疗成功，首次治疗成功率为92.31%，另2例接受追加治疗获得，这可能与各患者机体激素?药物的剂量?药物敏感性差异有关，这一猜测，因受样本数量和科研技术的限制，有待于进一步探讨与研究?
也因为MTX是一种很强的免疫抑制剂，具有一定的药物毒性和副作用，在使用时一定把握好其剂量，做到既能达到治疗的预期目的，又不能诱发较大的毒副作用?其药物说明中提到其副作用有胃肠道反应?骨髓抑制?药物性肝炎?肝硬化?肾脏损害，还有脱发?皮炎?色素沉着及药物性肺炎等?所以，我们认为单次使用较长期小剂量使用毒副作用小?少，本组有1例发生口腔溃疡和1例轻度胃肠道反应?
远期效应，因异位妊娠多发生在输卵管，所以，在药物杀胚后，死亡的胚胎如果吸收或排除不完全，可残留在输卵管引起输卵管堵塞，或排出后引起输卵管周围炎?输卵管粘连?梗阻或通而不畅?黄剑美，林琼霞，许志芃认为[5]在使用MTX治疗的同时，采取中药制剂进行活血化瘀，以增加盆腔组织血管的血液灌流量，促进吞噬细胞移向凝血块，增加吞噬机能，促进内血液及血肿的吸收，减轻组织的增殖和组织的粘连，以提高输卵管的通畅率?为需要保留生育功能的患者带来希望?本组26例患者治疗成功后，随访1年，18例育龄妇女正常受孕，余8例无生育要求者，采取常规避孕措施，无后遗症发生?说明药物杀胚后，诱发输卵管粘连?堵塞的几率高，或是我们对患者的后续健康教育与指导有一定的关联，我们要求出院患者3周内不宜同房?注意个人卫生?合理使用抗生素?
患者在住院治疗中，医护人员应对患者的临床症状?各生命体征要密切监测，对特发的腹痛，要首先考虑治疗失败，孕囊破裂，应立即进行剖腹手术治疗?
总之，我们通过对本组患者的实践，认为MTX肌肉注射治疗异位妊娠，方法简单?成功率高?不良反应少，值得基层医院临床推广运用?
参考文献
[1] 袁耀萼?妇产科新理论与新技术[M]，上海科技教育出版社，1996：102?
[2] 周印香，罗婧婧?甲氨蝶呤单次肌内注射治疗异位妊娠的临床疗效观察[J]，中国医药指南，2012，10（5）：198-199?
[3] 郑文玲?血清β- H C G 浓度变化与异位妊娠保守治疗的临床研究[J]，实用临床医药杂志，2008，12（3）：105?
[4] 王文慧，帅翰林， 罗新，等?异位妊娠保守治疗危险因素的logistic回归分析[J]，广东医学，2008，29（7）：1140-1142?
[5] 黄剑美，林琼霞，许志芃?中药合M TX （甲氨喋呤） 肌肉注射治疗异位妊娠临床观察[J]，河北医学，2008，14（5）：565-566?