摘 要 目的:分析和评价骨科围手术期抗菌药物的使用情况。方法:回顾性调查分析骨科围手术病例资料120例。结果:骨科手术围手术期预防性抗生素应用率达100%,使用的抗生素共计5类18种。术前05～2小时给药者仅为17例(1417%);术后用药时间≤48小时者仅为3例(25%)。结论:骨科围手术期预防性抗生素使用率较高,预防用药时间不合理,术后用药时间较长,需进行规范化管理。
　　关键词 围手术期 抗菌药物 预防用药
　　
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.017
　　资料与方法
　　2009年1月～2009年6月收治患者120例,对手术病历(限全身用药)、围手术期抗生素的应用情况进行调查分析。男57例,女63例(525%)。年龄1～81岁,平均44岁。
　　方法:将患者的基本信息(性别、年龄、住院时间、入出院诊断)、手术信息(手术名称、切口类别、手术持续时间)、抗生素使用情况(用药时机、药物名称、剂量、溶媒品种、用量、给药频率、用药时间)等信息进行汇总统计,按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《江西省抗菌药物分线目录》、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》及相关文献,结合医院实际及临床专家具体分析评价,对我院骨科围手术期抗生素使用情况进行分析。
　　结 果
　　抗菌药物应用种类及频率:120例骨科围手术患者全部应用抗生素。共使用18种抗生素。总使用频次为192次,人均使用16种,使用1种抗生素68例(567%);使用2种抗菌药物38例,(317%);使用3种抗菌药物10例(83%);使用4种抗菌药物4例(33%)。其中喹诺酮类20次(1042%);头孢菌素类107次(5573%);林可霉素8次(417%);β-内酰胺类+酶抑制剂38次(1980%);氧头孢烯类8次(417%);褐霉素类10次(521%);硝基咪唑类1次(05%)。使用频率最高的10种抗菌药物,见表1。
　　表1 应用频率最多的前10种抗菌药物
　　排序药物名称例数(%)
　　1头孢噻肟44(229)
　　2阿莫西林/克拉维酸钾34(177)
　　3头孢哌酮27(141)
　　4五水头孢唑啉22(115)
　　5左氧氟沙星14(73)
　　6头孢替唑12(63)
　　7夫西地酸10(52)
　　8拉氧头孢8(42)
　　9林可霉素4(21)
　　10克林霉素4(21)
　　抗菌药物不合理用药情况:120例中选药不当93例,溶媒不合理17例,频繁换药29例,盲目联用24例。
　　围手术期抗生素应用时机及使用时间:120例中,初次给药时间,术前2～48小时24例,术前05～2小時17例,术前>48小时29例,术后50例。术后用药持续时间,≤48小时3例,3～7天37例,>7天80例。
　　讨 论
　　预防用药的指征:外科手术预防性应用抗生素的目的是预防手术后的切口感染。切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。Ⅰ类手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,通常不需预防使用抗生素,或仅在一些特殊情况下预防用药。本次调查的120例中,抗菌药物的使用率为100%。其实,抗菌药物并不能代替外科治疗的基本原则,严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除以及增加机体抵抗力才是抗感染的必要措施。部分医师认为术后用了抗菌药物就对术后感染起到了保险作用,这种观点是不正确的[1]。
　　预防用药的时机:《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出,接受清洁手术者,在术前05～2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500ml),手术中可给予第2剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。术前过早给药,由于术中体内药物浓度不足,达不到很好的预防作用,若仅术后用,又会错过细菌发生污染或定植的时间,难以达到预期的预防效果。本组术前合理用药者仅为17例,预防用药时机不合理具有普遍性。
　　预防用药的疗程:清洁手术总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药1次即可。本组患者术后用药率达100%。术后用药时间≤48小时者仅为3例(25%);术后3～7天者为37例(3084%);术后用药>7天者为80例(6666%)。有资料显示,规范化的短期用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异[2]。有报道术后48小时未感染的切口,再使用抗菌药物已无必要,术后长时间用药并不能降低伤口感染率,反而会增加院内感染的机会,过早或术后长时间使用都无益[3]。
　　抗菌药物的选择:骨科手术主要感染病原菌是葡萄球菌,因此作为预防用药应选用针对葡萄球菌有效且在骨关节中浓度较高的药物,原则上应选择相对广谱,效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗生素,如一、二代头孢(头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛等)及林可霉素类。本次调查显示,使用频次较高的抗生素种类集中在头孢三代、青霉素类+酶抑制剂、喹诺酮类药物。头孢三代对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相比并无明显优势。青霉素类+酶抑制剂也只适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素耐药的细菌感染,不适用于围手术期的预防用药;氟喹诺酮类药物依据卫生部的要求“除泌尿系统外,不得作为其他系统外科围手术期的预防用药”。部分病例甚至使用了拉氧头孢这类三线抗菌药物,属于抗生素选用不合理。
　　本次调查发现,我院骨科围手术期预防用药在术前给药时机、术后用药时间、用药品种的选择等方面存在不合理。过度预防用药,不仅浪费医药资源,增加患者的经济负担,而且极易引起耐药菌的产生。应制定骨科围手术期抗生素使用规范。同时对外科医师进行培训,加强无菌操作,提高手术技巧以缩短手术时间,减少对抗菌药物的过分依赖,强化医务人员的合理用药观念,使抗菌药物在围手术期的使用中能真正做到安全、有效、经济、合理。
　　
　　参考文献
　　1 吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:164-165.
　　2 陈树明,林颖,李军,等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果检测.中国药房,2005,16(1):49-50.
　　3 于守训.抗菌药物在外科领域的预防性应用.国外医药•抗生素分册,2000,21(5):228-231.