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溶栓为急性缺血性脑血管病超早期治疗的首先方法[1],因为80%～90%的急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致,只有尽早溶解血栓,再通闭塞的脑血管,及时恢复供血,才有可能挽救缺血脑组织,避免缺血脑组织的坏死。现将我科2005年11月至2008年4月对21例急性脑梗死患者使用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉内溶栓治疗的护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者共21例,男14例,女7例,年龄38～75岁,平均58岁,其中发病时间<3h者10例,3～6h者11例。
1.2入选标准
①发病6h之内初次超急性期脑梗死;②年龄<75岁;③无明显意识障碍,神经系统阳性体征持续1h,肢体瘫痪<3度;④头颅CT检查(-);⑤患者或家属知情同意并签字。
1.3排除标准
①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3月有头颅外伤史,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,近两周内进行过大的外科手术,近一周内有不可压迫部位的动脉穿刺;②近三个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙末遗留神经功能体征者除外;③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;⑤已口服抗凝药,且INR> 1.5,48h内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围);⑥血小板计数<100 000/mm3,血糖<2.7mmol/L;⑦血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;妊娠;⑧不合作。
2治疗方法
rt-PA静脉内溶栓,给予rtPA(艾通立,Actilyse,rtPA,德国BoehringerIngeIheim公司生产)总量0.8mg/kg,总量的10%静脉推注5min,其余的90%加入生理盐水250mL静脉滴注,维持60min,24h后经头颅CT证实无出血后,口服肠溶阿司匹林100mg/d,共90d。抗脑水肿降低颅内压及脑保护剂的治疗。
3结果
3个月观察疗效。①溶栓治疗疗效:治愈率为7例;显效4例;有效2例;无效7例;死亡1例,治疗总有效率(痊愈+显效+有效)达61.9%。②溶栓前发病时间越短,治疗的疗效越好。发病3h内溶栓的9例患者中6例痊愈,3例显效。发病3～6h内溶栓的12例患者中2例痊愈,2例有效,7例无效,1例死亡。③不良预后,无1例继发出血。
4讨论
急性脑血管病是构成人群死亡的重要原因,脑梗死的死亡率和致残率居高不下。脑梗死发生后,脑细胞一部分发生坏死,另一部分脑细胞发生可逆的缺血损伤,形成所谓的半暗带[2、3]。如果早期恢复梗死区域血液灌注,这部分缺血损伤的脑细胞可以得到挽救,使脑梗死患者的病情和预后得到改善[2]。
NINDS(美国国立神经病和卒中研究所)临床试验证实,发病3h内采用rt-PA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效,并在其迅速被FDA(美国食品及药物管理局)批准应用于临床以来,超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法[4]。溶栓剂均为纤溶酶原激活剂,是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解,现有的溶栓剂主要有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和rt-PA。rt-PA对血栓内纤溶酶原亲和力强,具有特异性局部溶栓作用,其安全性和有效性已得到证实,因此,如患者经济条件许可,应作为首选的溶栓药物。本组治疗效果显示其临床疗效与发病时间有关,发病时间短者,见效显著,所以,溶栓治疗的时机是影响疗效的关键[1]。应用rtPA总量0.8mg/kg出血并发症也少,但需定期监测PT、KPTT、纤维蛋白原、血小板计数及大便潜血试验,避免出血倾向的发生。
5护理
5.1做好患者及家属工作
向患者及家属说明溶栓的必要性与可行性,同时也要如实告诉其危险性,以取得他们的配合,有利于治疗的顺利进行。
5.2严格掌握静脉注射的时间和控制输液速度
rtPA总量0.8mg/kg,总量的10%静脉推注5min,其余的90%加入生理盐水250mL静脉滴注,维持60min。
5.3严密观察血压变化
接受溶栓治疗病例需控制血压,因收缩压>180～200mmHg,舒张压>110～120mmHg是引起脑出血的危险因素之一。同时须注意防治或减少可能使血压增高的因素,如消除患者的恐惧感和焦虑感,减少因情绪激动引起儿茶酚胺释放增多。本组资料提示血压应控制在140～160/75～90mmHg。控制血压过高的同时,也切忌过速降压,如血压(收缩压)低于100mmHg可能引起新的脑梗死。
5.4注意并发症的防治
脑梗死溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其是脑出血。因此我们需密切观察患者临床表现,如溶栓后24h内头痛加剧,出现呕吐,血压骤升,意识障碍时须警惕脑出血之可能,应立即行CT复查,以早期确诊,早期采用救治措施。
5.5其他系统并发病的防治
急性脑梗死的病例切忌过早下床活动。部分肢体瘫痪患者应给予按摩,同时注意功能锻炼,避免过硬、粗糙和过热的食物,防止损伤消化道黏膜引起出血。一周后鼓励患者多做功能锻炼,对肢体功能恢复有益,活动量循序渐进,使患者在精神上和体力上逐渐恢复。
6小结
总之,早期溶栓治疗脑梗死是一个行之有效的治疗方法,只要抓住时机,掌握适应证,并针对治疗的常见并发症,做好预见性护理,就能缩短患者住院时间,提高脑梗死患者的生活质量。
参考文献
[1]QureshiAI,AliZ,SuriMFK,et al. Intra-arterial third-generationre combinanttissueplasminogenactivator(reteplase)foracuteischemi stroke[J].Neurosurgery,2001,49(1):41-47.
[2] 钟高贤.脑梗死半暗带的临床界定[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,2004,31(4):335-337.
[3] 董 斌、罗其中、徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(1):90-92.
[4]GrottaJC,WelchKMA,FaganSC,etaL.ClinicaldeteriorationfollowingimprovementintheNINDSrt-PAstroketrial[J].Stroke,2001,32(3):661-668.
1临床资料
1.1一般资料
本组患者共21例,男14例,女7例,年龄38～75岁,平均58岁,其中发病时间<3h者10例,3～6h者11例。
1.2入选标准
①发病6h之内初次超急性期脑梗死;②年龄<75岁;③无明显意识障碍,神经系统阳性体征持续1h,肢体瘫痪<3度;④头颅CT检查(-);⑤患者或家属知情同意并签字。
1.3排除标准
①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3月有头颅外伤史,近3周内有胃肠或泌尿系统出血,近两周内进行过大的外科手术,近一周内有不可压迫部位的动脉穿刺;②近三个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙末遗留神经功能体征者除外;③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;⑤已口服抗凝药,且INR> 1.5,48h内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围);⑥血小板计数<100 000/mm3,血糖<2.7mmol/L;⑦血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;妊娠;⑧不合作。
2治疗方法
rt-PA静脉内溶栓,给予rtPA(艾通立,Actilyse,rtPA,德国BoehringerIngeIheim公司生产)总量0.8mg/kg,总量的10%静脉推注5min,其余的90%加入生理盐水250mL静脉滴注,维持60min,24h后经头颅CT证实无出血后,口服肠溶阿司匹林100mg/d,共90d。抗脑水肿降低颅内压及脑保护剂的治疗。
3结果
3个月观察疗效。①溶栓治疗疗效:治愈率为7例;显效4例;有效2例;无效7例;死亡1例,治疗总有效率(痊愈+显效+有效)达61.9%。②溶栓前发病时间越短,治疗的疗效越好。发病3h内溶栓的9例患者中6例痊愈,3例显效。发病3～6h内溶栓的12例患者中2例痊愈,2例有效,7例无效,1例死亡。③不良预后,无1例继发出血。
4讨论
急性脑血管病是构成人群死亡的重要原因,脑梗死的死亡率和致残率居高不下。脑梗死发生后,脑细胞一部分发生坏死,另一部分脑细胞发生可逆的缺血损伤,形成所谓的半暗带[2、3]。如果早期恢复梗死区域血液灌注,这部分缺血损伤的脑细胞可以得到挽救,使脑梗死患者的病情和预后得到改善[2]。
NINDS(美国国立神经病和卒中研究所)临床试验证实,发病3h内采用rt-PA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效,并在其迅速被FDA(美国食品及药物管理局)批准应用于临床以来,超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法[4]。溶栓剂均为纤溶酶原激活剂,是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解,现有的溶栓剂主要有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和rt-PA。rt-PA对血栓内纤溶酶原亲和力强,具有特异性局部溶栓作用,其安全性和有效性已得到证实,因此,如患者经济条件许可,应作为首选的溶栓药物。本组治疗效果显示其临床疗效与发病时间有关,发病时间短者,见效显著,所以,溶栓治疗的时机是影响疗效的关键[1]。应用rtPA总量0.8mg/kg出血并发症也少,但需定期监测PT、KPTT、纤维蛋白原、血小板计数及大便潜血试验,避免出血倾向的发生。
5护理
5.1做好患者及家属工作
向患者及家属说明溶栓的必要性与可行性,同时也要如实告诉其危险性,以取得他们的配合,有利于治疗的顺利进行。
5.2严格掌握静脉注射的时间和控制输液速度
rtPA总量0.8mg/kg,总量的10%静脉推注5min,其余的90%加入生理盐水250mL静脉滴注,维持60min。
5.3严密观察血压变化
接受溶栓治疗病例需控制血压,因收缩压>180～200mmHg,舒张压>110～120mmHg是引起脑出血的危险因素之一。同时须注意防治或减少可能使血压增高的因素,如消除患者的恐惧感和焦虑感,减少因情绪激动引起儿茶酚胺释放增多。本组资料提示血压应控制在140～160/75～90mmHg。控制血压过高的同时,也切忌过速降压,如血压(收缩压)低于100mmHg可能引起新的脑梗死。
5.4注意并发症的防治
脑梗死溶栓治疗的主要并发症是出血,尤其是脑出血。因此我们需密切观察患者临床表现,如溶栓后24h内头痛加剧,出现呕吐,血压骤升,意识障碍时须警惕脑出血之可能,应立即行CT复查,以早期确诊,早期采用救治措施。
5.5其他系统并发病的防治
急性脑梗死的病例切忌过早下床活动。部分肢体瘫痪患者应给予按摩,同时注意功能锻炼,避免过硬、粗糙和过热的食物,防止损伤消化道黏膜引起出血。一周后鼓励患者多做功能锻炼,对肢体功能恢复有益,活动量循序渐进,使患者在精神上和体力上逐渐恢复。
6小结
总之,早期溶栓治疗脑梗死是一个行之有效的治疗方法,只要抓住时机,掌握适应证,并针对治疗的常见并发症,做好预见性护理,就能缩短患者住院时间,提高脑梗死患者的生活质量。
参考文献
[1]QureshiAI,AliZ,SuriMFK,et al. Intra-arterial third-generationre combinanttissueplasminogenactivator(reteplase)foracuteischemi stroke[J].Neurosurgery,2001,49(1):41-47.
[2] 钟高贤.脑梗死半暗带的临床界定[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,2004,31(4):335-337.
[3] 董 斌、罗其中、徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(1):90-92.
[4]GrottaJC,WelchKMA,FaganSC,etaL.ClinicaldeteriorationfollowingimprovementintheNINDSrt-PAstroketrial[J].Stroke,2001,32(3):661-668.