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先天性巨结肠症，是先天性结直肠黏膜下层和肌层神经节细胞缺失或减少所导致的以便秘为主要表现的结直肠疾病[1]。多见于新生儿、婴幼儿及儿童期，成人少见[2]，而由妊娠诱发巨结肠症更为少见，孕期因子宫增大，挤压盆腔内肠管以及孕激素使肠管平滑肌肌张力减弱，肠道蠕动减弱[3]，逐渐的病变肠管丧失蠕动，处于痉挛状态，产生非器质性狭窄，其近端结肠呈代偿性扩张及肥厚，形成巨结肠。该病临床罕见，我院于2014年3月收治一例妊娠诱发先天性巨结肠患者，采取急诊手术治疗的方法，手术成功的关键除了精湛的手术技巧之外，术后护理工作也十分重要，现将护理报告如下。
1 病例介绍
患者女性，29岁，因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便十余天”于2014年3月9日入院。近一年前行剖宫产术，术后反复出现便秘，有两次肠梗阻病史。十余天前，患者再次出现肠梗阻症状和体征，予保守治疗，效果不佳，来我院急诊，查全腹部CT考虑结肠破裂，在急诊全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+结肠大部分切除+末端回肠造瘘术”。术后诊断：弥漫性腹膜炎，结肠破裂，先天性巨结肠。术后患者体温高，血流动力学不稳定，并发感染性休克，予机械通气、抗休克、抗感染等治疗，全身营养状态差，脱机困难，遂在床边行气切术，术后逐步脱离呼吸机。共经过约2个月的治疗，患者拔除气切套管，未诉明显腹痛、腹胀等不适，病情稳定，予出院。
2 护理
2.1 抗感染性休克的护理
2.1.1 维持循环稳定
PiCCO监测的护理：采用脉波轮廓温度稀释连续心排量技术（PICCO）持续监测患者的心脏前后负荷和血管阻力变化。术后当天PICCO显示容量过多，心功能差，采取强心、利尿、升压等措施，患者心功能较前好转。PICCO的实施必须建立中心静脉导管和动脉导管，该患者有三腔右颈内中心静脉置管和右股动脉置管，我们在护理时妥善固定各导管，紧密连接各接口，把接口电缆理顺、缠圈，将导管整理好并留一段安全长度以保证病人翻身或躁动避免拔出，并且予约束带保护性约束防止意外拔管；右侧肢体制动，避免弯曲。持续压力套装的压力维持在300mmHg以上，并给予肝素盐水以2-4ml/h的速度连续冲洗管道，防止堵管。为避免出现感染，患者右股动脉穿刺处薄膜每3-4天更换一次，若有渗出及时更换；测压肝素盐水和压力传感器则每72h更换一次，更换时严格注意无菌操作。
使用血管活性药物的护理 患者术后应用重酒石酸去甲肾上腺素4mg维持升压，使用时单独微量注射泵从中心静脉的一路通路给药，避免在该通路测CVP及抽血。在注射器上注明药物名称、剂量和给药时间延长管的远端也做好药名标记，以免混淆。在用至5ml或10ml左右时，及时备好下一组液体，当报警灯报警时立即更换，更换时，动作迅速，同时严密观察血压动态变化，若血压过低，快速泵注1ml或2ml液体。按血压调整药物剂量，调整时逐步增减，避免血压大幅波动，确保给药的恒定和准确。
2.1.2 呼吸系统监测
患者术后应病情危重，全身营养状态差，脱机困难，因此机械通气时间长达一个月。在护理时妥善固定气管导管，并用红色标签标注置管时间、深度和置管者，班班交接。每班测量气囊压力，维持压力在28-33mmHg。听诊双肺呼吸音，行气道湿化，吸痰前后充分给氧，增加氧的储备。待循环稳定后加强翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物。
2.2 腹腔冲洗的护理
该患者术后放置盆腔、左上腹、右上腹引流管各一根，均引出粪性液体，腹腔引流管的充分冲洗引流，是有效控制腹腔感染的重要手段。术后开始即行腹腔引流管原位冲洗。在护理时，遵医嘱选择合适的冲洗液，注意冲洗的速度，根据病人的病情体温情况选择适宜的温度。注意观察病人各管有无扭曲，受压，定时挤压各管防止坠积物堵塞引流管，一旦发现堵塞或引流不畅、引流液浑浊，应随时进行冲击冲洗，方法为：放快冲洗速度，在快速冲洗同时挤压引流管，使浑浊液迅速被冲出。及时倾倒引流液防止逆流。
2.3 营养支持护理
该患者消瘦明显，体重约30kg，术后予卡文静脉高营养治疗，待休克症状改善、肠道功能恢复，术后五天予放置鼻肠管，开始行肠内营养支持。肠内营养初始滴速为20-30ml/h。以后每24h增加20-30ml，最大速度为100-125 ml/h [4]。该患者第1天滴速为20 ml/h，通过逐渐增加百普力的剂量、滴速，同时相应地减少肠外营养支持的量。至术后第十天开始全量肠内营养，停止肠外营养。
2.4 加强心理护理
该患者疾病时间长，病情重，费用昂贵，家庭经济基础一般，心理压力大，表现出焦虑，对疾病治疗缺乏信心，因此，一定要注意安慰病人，平静病人的心态，向病人讲解疾病的治疗过程和置管的重要性，鼓励病人及家属安心治疗，同时向病人讲解成功案例，增加病人战胜疾病的信心，使病人能积极配合医疗护理。
参考文献
[1] 徐周纬，刘雷，方茂勇. 成人先天性巨结肠的诊断与治疗. 中国现代普通外科进展，2013，16（9）：750-752
[2] 蔡斌， 陆惠芳， 徐先明等. 妊娠合并巨结肠症一例报告并文献复习. 中华妇产科杂志，2012，47（2）：141-142
[3] 冷维春， 赫东芸， 杨雪， 刘玉萍. 妊娠合并巨结肠1例报告及分析. 中国实用医药，2013，8（19）：211-212
[4] 姜佩芳， 刘俊. 螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎患者肠内营养中的应用与护理. 中华护理杂志，2004，39（5）：353-355
作者：俞佳萍，护师，浙江大学医学院附属第二医院，外科重症病房，310009
1 病例介绍
患者女性，29岁，因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便十余天”于2014年3月9日入院。近一年前行剖宫产术，术后反复出现便秘，有两次肠梗阻病史。十余天前，患者再次出现肠梗阻症状和体征，予保守治疗，效果不佳，来我院急诊，查全腹部CT考虑结肠破裂，在急诊全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+结肠大部分切除+末端回肠造瘘术”。术后诊断：弥漫性腹膜炎，结肠破裂，先天性巨结肠。术后患者体温高，血流动力学不稳定，并发感染性休克，予机械通气、抗休克、抗感染等治疗，全身营养状态差，脱机困难，遂在床边行气切术，术后逐步脱离呼吸机。共经过约2个月的治疗，患者拔除气切套管，未诉明显腹痛、腹胀等不适，病情稳定，予出院。
2 护理
2.1 抗感染性休克的护理
2.1.1 维持循环稳定
PiCCO监测的护理：采用脉波轮廓温度稀释连续心排量技术（PICCO）持续监测患者的心脏前后负荷和血管阻力变化。术后当天PICCO显示容量过多，心功能差，采取强心、利尿、升压等措施，患者心功能较前好转。PICCO的实施必须建立中心静脉导管和动脉导管，该患者有三腔右颈内中心静脉置管和右股动脉置管，我们在护理时妥善固定各导管，紧密连接各接口，把接口电缆理顺、缠圈，将导管整理好并留一段安全长度以保证病人翻身或躁动避免拔出，并且予约束带保护性约束防止意外拔管；右侧肢体制动，避免弯曲。持续压力套装的压力维持在300mmHg以上，并给予肝素盐水以2-4ml/h的速度连续冲洗管道，防止堵管。为避免出现感染，患者右股动脉穿刺处薄膜每3-4天更换一次，若有渗出及时更换；测压肝素盐水和压力传感器则每72h更换一次，更换时严格注意无菌操作。
使用血管活性药物的护理 患者术后应用重酒石酸去甲肾上腺素4mg维持升压，使用时单独微量注射泵从中心静脉的一路通路给药，避免在该通路测CVP及抽血。在注射器上注明药物名称、剂量和给药时间延长管的远端也做好药名标记，以免混淆。在用至5ml或10ml左右时，及时备好下一组液体，当报警灯报警时立即更换，更换时，动作迅速，同时严密观察血压动态变化，若血压过低，快速泵注1ml或2ml液体。按血压调整药物剂量，调整时逐步增减，避免血压大幅波动，确保给药的恒定和准确。
2.1.2 呼吸系统监测
患者术后应病情危重，全身营养状态差，脱机困难，因此机械通气时间长达一个月。在护理时妥善固定气管导管，并用红色标签标注置管时间、深度和置管者，班班交接。每班测量气囊压力，维持压力在28-33mmHg。听诊双肺呼吸音，行气道湿化，吸痰前后充分给氧，增加氧的储备。待循环稳定后加强翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物。
2.2 腹腔冲洗的护理
该患者术后放置盆腔、左上腹、右上腹引流管各一根，均引出粪性液体，腹腔引流管的充分冲洗引流，是有效控制腹腔感染的重要手段。术后开始即行腹腔引流管原位冲洗。在护理时，遵医嘱选择合适的冲洗液，注意冲洗的速度，根据病人的病情体温情况选择适宜的温度。注意观察病人各管有无扭曲，受压，定时挤压各管防止坠积物堵塞引流管，一旦发现堵塞或引流不畅、引流液浑浊，应随时进行冲击冲洗，方法为：放快冲洗速度，在快速冲洗同时挤压引流管，使浑浊液迅速被冲出。及时倾倒引流液防止逆流。
2.3 营养支持护理
该患者消瘦明显，体重约30kg，术后予卡文静脉高营养治疗，待休克症状改善、肠道功能恢复，术后五天予放置鼻肠管，开始行肠内营养支持。肠内营养初始滴速为20-30ml/h。以后每24h增加20-30ml，最大速度为100-125 ml/h [4]。该患者第1天滴速为20 ml/h，通过逐渐增加百普力的剂量、滴速，同时相应地减少肠外营养支持的量。至术后第十天开始全量肠内营养，停止肠外营养。
2.4 加强心理护理
该患者疾病时间长，病情重，费用昂贵，家庭经济基础一般，心理压力大，表现出焦虑，对疾病治疗缺乏信心，因此，一定要注意安慰病人，平静病人的心态，向病人讲解疾病的治疗过程和置管的重要性，鼓励病人及家属安心治疗，同时向病人讲解成功案例，增加病人战胜疾病的信心，使病人能积极配合医疗护理。
参考文献
[1] 徐周纬，刘雷，方茂勇. 成人先天性巨结肠的诊断与治疗. 中国现代普通外科进展，2013，16（9）：750-752
[2] 蔡斌， 陆惠芳， 徐先明等. 妊娠合并巨结肠症一例报告并文献复习. 中华妇产科杂志，2012，47（2）：141-142
[3] 冷维春， 赫东芸， 杨雪， 刘玉萍. 妊娠合并巨结肠1例报告及分析. 中国实用医药，2013，8（19）：211-212
[4] 姜佩芳， 刘俊. 螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎患者肠内营养中的应用与护理. 中华护理杂志，2004，39（5）：353-355
作者：俞佳萍，护师，浙江大学医学院附属第二医院，外科重症病房，310009