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病历资料
患者，女，38岁。孕3产1，因下腹不适伴阴道少量流血半天就诊。既往史：8个月前顺产1男孩，2个月前断奶，生产后未来过月经。查体：贫血貌，下腹稍膨隆，压痛、反跳痛明显，有肌紧张。实验室检查：血常规提示RBC 2.5×1012/L，HGB 60g/L。彩超检查显示：纵切子宫见子宫前位，前后径约5.5cm，宫体完整，肌壁回声均匀；横切子宫见右侧宫角查见约2.8cm×3.5cm×3.0cm的回声杂乱团，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI：团块内见点线状血流信号；宫腔内回声亦较杂乱，可探及深径约0.7cm的弱回声及无回声，内未见确切孕囊及胎儿声像图。双侧附件显示不清。盆腔偏右查见约5.5cm×4.8cm×3.5cm的完整羊膜囊回声，内见胎儿声像图，胎心、胎动好，双顶径约3.2cm；股骨约2.0cm；胎盘：0级，厚度约1.5cm；羊水深度约3.8cm，CDFI：见胎心血流。肝前区、脾周、肠间及盆腔内查见大片无回声，最大深度约5.0cm，内透声差，可见少许不规则强回声。超声诊断：盆腔内中孕，活胎，宫腔及右侧宫角回声异常，腹、盆腔积液：右侧宫角妊娠破裂，右侧输卵管间质部妊娠破裂，腹腔妊娠破裂。超声检查后即对该患者进行了诊断性腹腔穿刺，结果穿出不凝血，随即行急诊手术，术中见：腹腔内积血约2000ml，血凝块约500g；子宫约3个月孕大，质软，右侧宫角妊娠破裂，裂口约5cm×5cm，活跃性出血；腹腔见约3个月孕大的羊膜囊完全排入其内，形态完整，内见存活胎儿。见图1、2。
讨 论
宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格定义上不属于异位妊娠，而应属宫腔内妊娠范畴。因宫角部肌组织薄弱，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血后短时间即可导致失血性休克甚至死亡。宫角妊娠较为罕见，发病率低，占同期异位妊娠的总发病率的1%～7%；早期诊断进而治疗对患者预后非常重要，Jansen等提出的诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。对宫角妊娠早期诊断首选超声：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且周围见完整的肌壁层。其治疗过去以剖腹为主，随着超声技术的提高，腹腔镜及血管介入对该病变的治疗已经有了较快的发展。
综上所述，超声对宫角妊娠诊断意义较大，但应与输卵管间质部妊娠、腹腔妊娠、子宫肌瘤、盆腔炎性包块等相鉴别：①同输卵管间质部妊娠鉴别，输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3～5个月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊、囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。②与腹腔妊娠鉴别诊断。腹腔妊娠患者常有闭经后腹部疼痛及少量阴道流血史，以后腹部逐渐增大，并伴有经常腹部疼痛，尤其在胎动时显著。在声像图表现上，腹腔妊娠时子宫体外显示出胎儿各部结构，如胎儿存活，可显示胎儿胎心胎动及其他胎儿生命体征。胎儿与母体腹壁甚接近，位置往往偏于一侧或不正常。胎盘位于腹腔内，但常因与周围脏器粘连而显示不清。同宫角妊娠相比，后者在未破裂之前胎儿周围显示清晰的羊水、脐带及胎盘，以及包绕羊膜囊的子宫壁，此为其主要鉴别点。③同位于宫角处的子宫肌瘤相鉴别。子宫肌瘤无停经史，并无腹痛、贫血等症状。子宫呈不对称性增大，一侧宫角可见实性弱回声或稍强回声团块，边界清，周边可见低回声晕，无蜕膜反应形成的假孕囊现象，不伴腹盆腔游离性液体，HCG阴性。④同盆腔炎性包块鉴别。该病与宫角妊娠从临床症状、体征上不难鉴别。但随着炎症期的不同，声像图表现差异较大，包块可与子宫一侧发生粘连，因此要同宫角妊娠鉴别，但炎性包块多为双侧对称性位于盆腔的后部，多为实质不均匀性。两者均可伴有盆腔积液，结合后穹隆穿刺可资鉴别。
图1 子宫纵切
图2 盆腔内胎儿及子宫横切
参考文献
1 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:71-72.
2 贾译清.临床超声鉴别诊断学.南京:江苏科技出版社,2007:850-851.
患者，女，38岁。孕3产1，因下腹不适伴阴道少量流血半天就诊。既往史：8个月前顺产1男孩，2个月前断奶，生产后未来过月经。查体：贫血貌，下腹稍膨隆，压痛、反跳痛明显，有肌紧张。实验室检查：血常规提示RBC 2.5×1012/L，HGB 60g/L。彩超检查显示：纵切子宫见子宫前位，前后径约5.5cm，宫体完整，肌壁回声均匀；横切子宫见右侧宫角查见约2.8cm×3.5cm×3.0cm的回声杂乱团，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI：团块内见点线状血流信号；宫腔内回声亦较杂乱，可探及深径约0.7cm的弱回声及无回声，内未见确切孕囊及胎儿声像图。双侧附件显示不清。盆腔偏右查见约5.5cm×4.8cm×3.5cm的完整羊膜囊回声，内见胎儿声像图，胎心、胎动好，双顶径约3.2cm；股骨约2.0cm；胎盘：0级，厚度约1.5cm；羊水深度约3.8cm，CDFI：见胎心血流。肝前区、脾周、肠间及盆腔内查见大片无回声，最大深度约5.0cm，内透声差，可见少许不规则强回声。超声诊断：盆腔内中孕，活胎，宫腔及右侧宫角回声异常，腹、盆腔积液：右侧宫角妊娠破裂，右侧输卵管间质部妊娠破裂，腹腔妊娠破裂。超声检查后即对该患者进行了诊断性腹腔穿刺，结果穿出不凝血，随即行急诊手术，术中见：腹腔内积血约2000ml，血凝块约500g；子宫约3个月孕大，质软，右侧宫角妊娠破裂，裂口约5cm×5cm，活跃性出血；腹腔见约3个月孕大的羊膜囊完全排入其内，形态完整，内见存活胎儿。见图1、2。
讨 论
宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格定义上不属于异位妊娠，而应属宫腔内妊娠范畴。因宫角部肌组织薄弱，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血后短时间即可导致失血性休克甚至死亡。宫角妊娠较为罕见，发病率低，占同期异位妊娠的总发病率的1%～7%；早期诊断进而治疗对患者预后非常重要，Jansen等提出的诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。对宫角妊娠早期诊断首选超声：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且周围见完整的肌壁层。其治疗过去以剖腹为主，随着超声技术的提高，腹腔镜及血管介入对该病变的治疗已经有了较快的发展。
综上所述，超声对宫角妊娠诊断意义较大，但应与输卵管间质部妊娠、腹腔妊娠、子宫肌瘤、盆腔炎性包块等相鉴别：①同输卵管间质部妊娠鉴别，输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3～5个月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊、囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。②与腹腔妊娠鉴别诊断。腹腔妊娠患者常有闭经后腹部疼痛及少量阴道流血史，以后腹部逐渐增大，并伴有经常腹部疼痛，尤其在胎动时显著。在声像图表现上，腹腔妊娠时子宫体外显示出胎儿各部结构，如胎儿存活，可显示胎儿胎心胎动及其他胎儿生命体征。胎儿与母体腹壁甚接近，位置往往偏于一侧或不正常。胎盘位于腹腔内，但常因与周围脏器粘连而显示不清。同宫角妊娠相比，后者在未破裂之前胎儿周围显示清晰的羊水、脐带及胎盘，以及包绕羊膜囊的子宫壁，此为其主要鉴别点。③同位于宫角处的子宫肌瘤相鉴别。子宫肌瘤无停经史，并无腹痛、贫血等症状。子宫呈不对称性增大，一侧宫角可见实性弱回声或稍强回声团块，边界清，周边可见低回声晕，无蜕膜反应形成的假孕囊现象，不伴腹盆腔游离性液体，HCG阴性。④同盆腔炎性包块鉴别。该病与宫角妊娠从临床症状、体征上不难鉴别。但随着炎症期的不同，声像图表现差异较大，包块可与子宫一侧发生粘连，因此要同宫角妊娠鉴别，但炎性包块多为双侧对称性位于盆腔的后部，多为实质不均匀性。两者均可伴有盆腔积液，结合后穹隆穿刺可资鉴别。
图1 子宫纵切
图2 盆腔内胎儿及子宫横切
参考文献
1 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2006:71-72.
2 贾译清.临床超声鉴别诊断学.南京:江苏科技出版社,2007:850-851.