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【摘 要】目的：探讨单孔胸腔镜肺叶切除术的方法及心得。方法：我科2015—2018年行100例单孔胸腔镜肺叶切除术，其中男性56例，女性44例， 年龄35-72岁，平均56.8岁。病变位于右肺上叶21例，右肺中叶10例，右肺下叶33例，左肺上叶25例，左肺下叶11例。结果：全组患者手术顺利，无围手术期死亡及严重并发症发生。结论：单孔胸腔镜下肺叶切除术可以达到与传统胸腔镜手术相同的效果，是一种安全有效的手术方式。
【关键词】单孔胸腔镜肺叶切除术，手术心得。
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）10-0169-01
肺癌的发病率和死亡率在全世界范围内高居第一位，以手术治疗为主的综合治疗是可切除非小细胞肺癌的主要治疗手段，与标准常规开胸手术相比，电视胸腔镜肺叶切除术具有创伤小，痛苦轻，术后并发症少，恢复快，住院时间短，美容效果好等特点。常规的胸腔镜手术一般选择3-4个操作孔完成手术，该术式将切口减到一个，创伤更小，术后疼痛更轻，恢复快，2015年我科开展了单孔胸腔镜手术，2015—2018年我科单孔胸腔镜肺叶切除手术数量达到了100例，现将手术心得汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：本组100例，男56例，女44例，年龄35-72岁，平均56.8岁。慢性支气管炎史5例;高血压病史25例，控制良好{140/90mmhg};糖尿病史16例，术前控制良好（低于8mmol/L）;嗜烟45例，术前戒烟1周以上。
1.2治疗方法：胸腔镜下左肺上切除术25例，左肺下叶切除术11例，右肺上叶切除术21例，右肺中叶切除术10例，右肺下叶切除术33例。.手术通过一个胸部小切口完成，肺叶解剖和切除的操作顺序与常规开胸手术基本相同，清扫纵隔淋巴结数量平均（10±2）（6～15）枚，中转开胸4例。平均手术时间（160±56）（90～240）min，术中出血（210±90）（100～400）ml。
2 结果
术后病理检查是原发性鳞癌53例，腺癌46例，癌肉瘤1例。术后平均住院时间（8.9±3.2）d。随访3～24个月，无复发及转移。术后分期25例T1N0M0ⅠA期，17例T2N0M0ⅠB期，22例T2N1M0ⅡB期，19例T2N2M0ⅢA期，17例T3N2M0ⅢA期。
3 讨论
单孔胸腔镜肺叶切除术病例应选择病变较小，病变未累及叶支气管开口，未累及胸壁及纵隔，纵隔淋巴结不大，判断胸腔无广泛粘连者。体会如下：
体位：取侧卧位，略呈折刀位，患侧上臂固定于臂架或面架上，尽量使肋间隙增宽。
切口选择：单孔胸腔镜切口选择，一般选择第5肋间，背阔肌前缘，做3cm切口，右肺上叶可选择第4肋间切口，右肺中叶切除时切口可略靠前，方便放置切割闭合器断中叶静脉;术中可根据手术需要适当变动体位，如前倾，后仰，头高等位置，以利操作。单孔胸腔镜是镜身与器械指向同一方向。单孔操作和开胸手术视野及手术顺序相符合，学习时间短，方便学习及操作（1）。
助手位置：选择站在术者对侧，镜身置于切口后缘，略垂直。
器械在切口外交叉，术者要熟悉腔镜器械，左右手同样灵活;多使用超声刀，可夹持，分离，止血，层次感强，术野干净，要准确和精细地进行组织的游离;对于血管及支气管的常规处理应选用厚度合适的钉仓， 使用可转头切割闭合器，30或45的，分离血管时要打开血管鞘膜，尽量裸化，方便放置器械。
顺序选择，以尽量少翻动肿瘤，以防挤压造成肿瘤转移为原则。一般为单向式，阶梯式顺序。右肺上叶，先处理尖前段动脉，再沿动脉鞘处理后升支动脉，再切断气管最后断静脉，再处理叶裂;左肺上叶先自叶裂处理舌段及后段动脉，再打开前纵膈胸膜，自前方处理尖段，前段动脉，再断气管，最后断静脉;下叶切除时，可采用单向式方式，也可先自叶裂处理动脉，阶梯式向下逐层处理气管静脉。淋巴结清扫时尽量减少夹持，可用吸引器推动，防止挤压造成转移。胸腔镜手术器械一定要熟悉，尤其是切割闭合器，要定时清洗，防止组织碎屑残留在里面，影响切割效果。关节头使用时涂抹润滑液，可为碘伏，或液体石蜡油，以利通过。游离时，电钩及超声刀，一定要看清挑起或夹持的组织，防止误损伤。注意， 肺动脉干旁及分支间常有淋巴结，且粘连紧密，此时不要急于游离动脉，而是先将淋巴结摘除再处理血管就安全多了（2）。
淋巴结清扫：淋巴结清扫时尽量减少夹持，可用吸引器推动，防止挤压造成转移。由于胸腔镜下胸腔内视野几乎无死角，且具有一定的视觉放大作用，因此淋巴结的清扫较为彻底。右侧应清扫2，3，4，7，8，9，10，11组淋巴结，左侧应清扫5，6，7，8，9，10，11组淋巴结，清扫第7组淋巴结最好在未断支气管时进行，可利用残肺起到牵引作用。
我们在处理肺血管时，先用丝线结扎再用切割闭合器切断，切断前要保持局部无牵拉，这样处理血管较稳妥。如血管断端有渗血，可用钛夹夹闭或用丝线结扎加强。术后放置两根胸管，上管排气，下管排渗液，能更好促进残肺膨胀，利于恢复。如术中遇到肺动脉出血，可用吸引器置于出血处吸引，然后用4-0prolene线修补，或用无齿卵圆钳准确钳夹出血点，用4-0prolene线修补，有的小出血常可压迫止血。切记不可盲目钳夹，以免导致大出血，必要时立即中转开胸止血。
术后疼痛是胸部手术后最常见的症状，传统胸腔镜手术能明显减少肺癌患者术后疼痛发生率，单孔胸腔镜手术将手术切口减少到一个，只损伤一根肋间神经，其主要原因在于单孔手术最大限度减少了对肋间神经的损伤，另外软性保护套的使用避免了戳卡和腔鏡器械使用对切口反复挤压和摩擦导致组织创伤而引起的外周敏化感有关。本组患者均恢复良好，未出现严重肺部并发症。
4 结论
单孔胸腔镜下肺叶切除术可以达到与传统胸腔镜手术相同的效果，是一种安全有效的手术方式。
参考文献
[1] 吴一旻，柴莹 单孔胸腔镜在肺癌外科中的应用进展 （J）国际外科学杂志，2016，43（5）：357-360
[2] 王俊 李运 刘军等 全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌（J）中华胸心血管外科杂志2008，24（3）：147-150
【关键词】单孔胸腔镜肺叶切除术，手术心得。
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）10-0169-01
肺癌的发病率和死亡率在全世界范围内高居第一位，以手术治疗为主的综合治疗是可切除非小细胞肺癌的主要治疗手段，与标准常规开胸手术相比，电视胸腔镜肺叶切除术具有创伤小，痛苦轻，术后并发症少，恢复快，住院时间短，美容效果好等特点。常规的胸腔镜手术一般选择3-4个操作孔完成手术，该术式将切口减到一个，创伤更小，术后疼痛更轻，恢复快，2015年我科开展了单孔胸腔镜手术，2015—2018年我科单孔胸腔镜肺叶切除手术数量达到了100例，现将手术心得汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：本组100例，男56例，女44例，年龄35-72岁，平均56.8岁。慢性支气管炎史5例;高血压病史25例，控制良好{140/90mmhg};糖尿病史16例，术前控制良好（低于8mmol/L）;嗜烟45例，术前戒烟1周以上。
1.2治疗方法：胸腔镜下左肺上切除术25例，左肺下叶切除术11例，右肺上叶切除术21例，右肺中叶切除术10例，右肺下叶切除术33例。.手术通过一个胸部小切口完成，肺叶解剖和切除的操作顺序与常规开胸手术基本相同，清扫纵隔淋巴结数量平均（10±2）（6～15）枚，中转开胸4例。平均手术时间（160±56）（90～240）min，术中出血（210±90）（100～400）ml。
2 结果
术后病理检查是原发性鳞癌53例，腺癌46例，癌肉瘤1例。术后平均住院时间（8.9±3.2）d。随访3～24个月，无复发及转移。术后分期25例T1N0M0ⅠA期，17例T2N0M0ⅠB期，22例T2N1M0ⅡB期，19例T2N2M0ⅢA期，17例T3N2M0ⅢA期。
3 讨论
单孔胸腔镜肺叶切除术病例应选择病变较小，病变未累及叶支气管开口，未累及胸壁及纵隔，纵隔淋巴结不大，判断胸腔无广泛粘连者。体会如下：
体位：取侧卧位，略呈折刀位，患侧上臂固定于臂架或面架上，尽量使肋间隙增宽。
切口选择：单孔胸腔镜切口选择，一般选择第5肋间，背阔肌前缘，做3cm切口，右肺上叶可选择第4肋间切口，右肺中叶切除时切口可略靠前，方便放置切割闭合器断中叶静脉;术中可根据手术需要适当变动体位，如前倾，后仰，头高等位置，以利操作。单孔胸腔镜是镜身与器械指向同一方向。单孔操作和开胸手术视野及手术顺序相符合，学习时间短，方便学习及操作（1）。
助手位置：选择站在术者对侧，镜身置于切口后缘，略垂直。
器械在切口外交叉，术者要熟悉腔镜器械，左右手同样灵活;多使用超声刀，可夹持，分离，止血，层次感强，术野干净，要准确和精细地进行组织的游离;对于血管及支气管的常规处理应选用厚度合适的钉仓， 使用可转头切割闭合器，30或45的，分离血管时要打开血管鞘膜，尽量裸化，方便放置器械。
顺序选择，以尽量少翻动肿瘤，以防挤压造成肿瘤转移为原则。一般为单向式，阶梯式顺序。右肺上叶，先处理尖前段动脉，再沿动脉鞘处理后升支动脉，再切断气管最后断静脉，再处理叶裂;左肺上叶先自叶裂处理舌段及后段动脉，再打开前纵膈胸膜，自前方处理尖段，前段动脉，再断气管，最后断静脉;下叶切除时，可采用单向式方式，也可先自叶裂处理动脉，阶梯式向下逐层处理气管静脉。淋巴结清扫时尽量减少夹持，可用吸引器推动，防止挤压造成转移。胸腔镜手术器械一定要熟悉，尤其是切割闭合器，要定时清洗，防止组织碎屑残留在里面，影响切割效果。关节头使用时涂抹润滑液，可为碘伏，或液体石蜡油，以利通过。游离时，电钩及超声刀，一定要看清挑起或夹持的组织，防止误损伤。注意， 肺动脉干旁及分支间常有淋巴结，且粘连紧密，此时不要急于游离动脉，而是先将淋巴结摘除再处理血管就安全多了（2）。
淋巴结清扫：淋巴结清扫时尽量减少夹持，可用吸引器推动，防止挤压造成转移。由于胸腔镜下胸腔内视野几乎无死角，且具有一定的视觉放大作用，因此淋巴结的清扫较为彻底。右侧应清扫2，3，4，7，8，9，10，11组淋巴结，左侧应清扫5，6，7，8，9，10，11组淋巴结，清扫第7组淋巴结最好在未断支气管时进行，可利用残肺起到牵引作用。
我们在处理肺血管时，先用丝线结扎再用切割闭合器切断，切断前要保持局部无牵拉，这样处理血管较稳妥。如血管断端有渗血，可用钛夹夹闭或用丝线结扎加强。术后放置两根胸管，上管排气，下管排渗液，能更好促进残肺膨胀，利于恢复。如术中遇到肺动脉出血，可用吸引器置于出血处吸引，然后用4-0prolene线修补，或用无齿卵圆钳准确钳夹出血点，用4-0prolene线修补，有的小出血常可压迫止血。切记不可盲目钳夹，以免导致大出血，必要时立即中转开胸止血。
术后疼痛是胸部手术后最常见的症状，传统胸腔镜手术能明显减少肺癌患者术后疼痛发生率，单孔胸腔镜手术将手术切口减少到一个，只损伤一根肋间神经，其主要原因在于单孔手术最大限度减少了对肋间神经的损伤，另外软性保护套的使用避免了戳卡和腔鏡器械使用对切口反复挤压和摩擦导致组织创伤而引起的外周敏化感有关。本组患者均恢复良好，未出现严重肺部并发症。
4 结论
单孔胸腔镜下肺叶切除术可以达到与传统胸腔镜手术相同的效果，是一种安全有效的手术方式。
参考文献
[1] 吴一旻，柴莹 单孔胸腔镜在肺癌外科中的应用进展 （J）国际外科学杂志，2016，43（5）：357-360
[2] 王俊 李运 刘军等 全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌（J）中华胸心血管外科杂志2008，24（3）：147-150