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摘要：随着新医改等医疗卫生政策的实施，一方面推进了公立医院医疗服务的规范和现代医院管理制度的建立，另一方面也对公立医院管理提出了新的更高的要求。在新形势下，公立医院必须不断苦练“内功”，提升精细化管理程度。A医院以实施战略导向的全面预算管理为契机，并将其与内部控制、成本管理及绩效考核相结合，力争实现全程全面管理，不断提升医院管理精细化程度，有效推动医院医教研的科学发展和发展规划和战略目标，不断增强医院的可持续发展能力和竞争力。
关键词：全面预算;医院;精细化管理
一、单位基本情况
A医院于2009年6月成立，位于廣东省A市，隶属某医学院管理，是一家集医疗、教学、科研及预防保健于一体的二级甲等综合性医院。
医院现有占地面积18000万平方米，建筑面积10000平方米，开放病床150张。秉承“以二甲医院为起点，三甲医院为目标”的发展规划、“以人为本”的管理理念，为广大人民群众提供优质的医疗服务。
为实现医院的发展目标，医院近年来分别从人才引进、基础设施建设及设备购置、提升服务质量等方面不断提升医院办医水平，提高医疗服务质量，取得了良好成效。随着医院的不断发展，业务类别日趋复杂，业务量持续上升， 财务管理工作也由单一的“被动”型记账会计逐渐转变为“主动”型的管理、服务，先后推出了院科成本核算、全面预算及内部控制为核心财务管理和服务体系，科学合理配置医疗资源，助力医院快速发展方面发挥了重要作用。
二、构建全面预算管理体系的背景和必要性
（一）全面预算管理的特点及优势
全面预算管理作为管理会计的重要方法之一，已经广泛应用于企事业单位并被实践证明是一种行之有效而不可或缺的管理方法。它利用预算对组织内部各部门、各单位的各种财务及财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调单位的生产经营活动，完成既定的经营目标。通过业务、资金、信息、人才的整合，明确适度的分权授权，战略驱动的业绩评价等，来实现单位的资源合理配置并真实的反映出单位的实际需要，对作业协同、战略贯彻、经营现状与价值增长等方面的最终决策提供支持，是一种能把组织所有关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法。它是单位奋斗目标的具体化，是协调各部门的重要手段，是控制日常经济活动的工具，也是业绩考核的标准。
（二）医疗体制改革的要求
随着我国医药卫生体制改革的不断深入，我国医药的管理体制和运行机制都发生了深刻变化。新环境的变化，既给医院带来了新的发展机遇，也给医院带来了前所未有的挑战。加强医院的科学管理，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，促进以病人为中心的服务模式、以成本和质量控制为中心的管理模式、以医疗质量和服务绩效核心的分配制度的现代医院新型管理模式的建立，是深化医改、改善民生、提升全民健康水平的必然要求。
全面预算管理作为一种行之有效的管理模式，可以提高医院科学化、精细化管理的水平，有助于优化卫生资源的配置与使用，为提高医疗服务质量、改善服务能力、规范服务行为、保障医疗安全、理顺补偿机制、完善监管机制、实现公平与提高效率提供支撑手段。
（三）医院自身生存和发展的需要
A医院在发展过程中面临诸多瓶颈和不利因素：
1. 政策环境。随着国家医疗体制改革的深入推进，医药分家、医疗药品价格管理加强、药品加成取消等相关政策措施的实施，医院在收入来源上受到较大影响。同时，A医院地处经济欠发达的原中央苏区，地方财政支持和投入力度有限。
2. 外部竞争条件。A市人民医院为一所有百年历史的大型综合性三甲医院，编制床位3500张，拥有功能齐全的临床医技科室、优质的医疗人才和先进完善的医疗设施设备，在粤东乃至闽赣地区享有盛名。A医院所处位置离A市人民医院院本部仅几公里，犹如五星级宾馆旁的一所客栈，只能在夹缝中求生存。同时，市内还有粤东人民医院、市中医医院及第三人民医院等一批有较强实力的医院在快速发展。因此A医院面临的竞争环境激烈，必须不断加强内部管理，提升自身实力来集聚发展力量。
3. 内部因素：A医院成立时间短，起步晚，发展基础薄弱，在医疗基础设施设备、医疗人才及管理经验上与成熟的医院相比均存在较大差距，需要在发展中不断提升和补齐短板。
要消除上述瓶颈和不利因素，在夹缝中求得生存和发展，除了借助政府和政策支持等外部力量，更重要的是要通过练内功寻求出路和突破。通过全面预算管理的应用，能有效地配置医院各类资源，科学地协调各项业务和融合各部门力量，降本增效，提升医疗服务能力，提高医疗服务质量，积累发展动能。
（四）完善原有预算管理制度，提升财务管理水平的需要
A医院在成立之初，建立了一套以会计记账、核算为主要内容的核算型财务管理模式，根据业务发展需要建立以财务科为主导的财务预算制度。其内容仅限于财务收支相关的财务计划，形式为各业务科室根据经验及历史数据估算来年的收入和各项支出，然后汇总到财务科形成医院年度财务收支计划。此财务预算能基本满足A医院初始阶段的业务需要，但随着医院的不断发展，业务量的不断增大及业务类别的日趋复杂，原有财务管理和预算制度已不能满足A医院管理的需要，现代医院的发展需要建立一套以核算会计为基础，以管理会计为主导的财务管理体系，同时需相应建立起一套能统筹配置人、财、物，协调各职能部门力量的全面预算管理制度。
三、全面预算管理体系的构建总体设计
（一）构建目标
实现从原来简单的财务预算转型为以战略为导向的全面预算。以发展战略为核心，以年度分解计划为依据，将年度计划加以明确分解，形成年度预算目标，并实现预算申报、执行、调整和考评的流程优化和环节控制，同时与成本核算、内部控制建设、绩效考评相结合，建立战略规划、预算管理、成本核算、内部控制及绩效考评的“五位一体”精细化管理体系，实现预算的“全员、全额、全程” ，促进医院精细化管理，逐步实现医院的战略目标。 （二）总体思路
在预算编制环节，通过分析医改政策等外部环境条件，结合A医院发展战略规划，分解医院年度计划，同时结合成本核算和内部控制管理，对各项业务流程进行梳理，对各项成本数据进行细化、核实，达到合理规划医疗、药品等各项收入，科学合理核算科室医疗业务成本的目的;在预算执行环节，借助医院信息管理系统，将预算控制前置至经济事项发生的前端，从各项医疗业务源头实施控制，并在执行过程中及时做好预警分析;在预算调整环节，通过制度严格约束调整行为，并以科学论证为依据实施必要的预算修正，使预算调整更严肃、严谨;在预算绩效评价环节，以公益性、有效性及成本节约为导向进行预算执行和资金使用效益评价，同时，将预算完成情况纳入年度考核并据此评价管理者的管理绩效。
（三）主要内容
医院预算编制的内容包括运营预算、资本预算及财务预算。
运营预算包括业务收入预算、财政补助收入预算、其他收入预算及业务支出预算、财政项目补助支出预算、其他支出预算。
资本预算主要包括基建工程预算及固定资产购置预算。
财务预算包括现金预算、收支结余预算及资产负债预算等。
（四）创新思路
将全面预算管理与战略规划、成本核算、内部控制建设、绩效考评相结合，建立起“五位一体”的精细化管理体系。
四、全面预算管理体系的具体构建与实施
（一）全面预算管理的准备工作
1. 建立和完善预算管理制度
A医院根据实际情况先后制定了《A医院全面预算管理办法》和《A医院全面预算考评暂行办法》，对预算管理的组织机构、预算管理的范围和内容、预算的编制、审批、执行、调整及考核进行了较全面的规范和规定，并通过交流和培训，将制度和要求传达到全体员工，为全面预算管理的实施奠定了制度基础。
2. 确立全面预算编制战略导向原则
A医院全面预算管理工作以医院的发展战略为导向，为战略发展服务。结合A医院尚处于起步和发展阶段的实际，将全面预算工作的支持重点放在基础设施、医疗设备及人才引进等方面，以突出“发展”为要务，不断积蓄发展动能。
3. 结合内控体系建设，梳理业务流程，实现全面预算管理
A医院内部控制体系尚在建设和完善之中，通过进一步梳理各项业务流程，明确各项业务的经济实质和潜能，同时发现和明确风险点，一方面为完善内部控制提供依据，另一方面也理顺了各项业务的经济隶属关系，做到业务层次分明，流程清晰，从而达到应收尽收、应付尽付、全面预算的目的。
4. 夯实成本核算基础，为预算管理提供准确的成本数据
成本核算是医院管理的一项重要工作，全面预算管理的质量也以成本核算提供的成本数据的准确性为基础。A医院在成立之初便开展院科两级成本核算工作，现随着医院的发展和管理的需要，在原有院科两级成本核算的基础上，一方面将成本核算层级扩展到班组，进行院科、班组三级成本核算，同时陆续开展了项目成本核算和病种成本核算等，基本实现了诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节成本管理，成本管理由粗放型逐步转向精细型，成本核算数据也日益准确。准确的成本核算数据为全面预算工作奠定了良好的数据基础。
（二）具体实施过程
1. 预算编制和审批
根据A医院的组织框架和业务流程，医院构建了医院总预算、归口职能科室预算及临床、医技等基础医疗业务科室预算为架构的三级预算管理模式。一级预算是医院总预算，根据医院的发展规划及年度工作计划，编制医院收支预算的总体框架，包括医院收入预算、医院支出预算、医院结余预算、医院现金预算及医院资产负债预算等;二级预算是归口职能部门的预算，即归口职能部门根据医院年度工作计划，制定部门工作计划，并依此编制归口管理的经济业务预算，主要包括人员支出预算、资本支出预算。三级预算是业务科室预算，即各医疗业务科室根据工作量、均次费用、药占比、材料占比等综合评估体系，将二级预算中的药品费、卫生材料费、其他材料、低值易耗品、水电维修、消毒、洗衣等相关支出，按综合评估结果分解至各业务部门;医疗业务科室的设备购置预算，可由各科室根据资产使用状况及技术开展情况进行申报。具体分工情况如表1所示。
结合医院运行现状和特点，A医院预算执行“二上二下”的审批程序。“一上”，由各业务科室依据业务运行实际编制运行預算草案，报预算管理办公室及预算领导小组审核;“一下”预算管理办公室根据医院的年度发展计划和预算目标对预算草案进行审核和平衡，组织分解至各业务科室;“二上”，各业务科室根据分解指标及要求修改预算形成“二上”预算，报预算管理办公室及预算领导小组审批;“二下”预算管理办公室依据经预算领导小组审批的预算分类汇总成医院的总预算并将各项预算指标分解下达至各业务科室执行。
2. 预算的执行和控制
在预算执行过程中，医院通过预算审批、内部控制、预算分析等程序较好地实现了事前、事中及事后控制。
在预算编制和审批阶段，通过严格分析论证和的审批程序，确保预算本身的真实、科学与合理，为预算执行打好基础。
在预算执行过程中，通过医院管理系统实现预算的动态控制，及时掌握和分析预算执行数据和进度，发现问题及时纠正。严格执行各项支出的审批权限和审批程序，严格控制无预算、超预算、不符合审批程序的各项开支。
预算的事后控制是在预算执行之后进行的，主要通过预算执行分析和预算考核来分析总结预算运行效率和效果，为以后编制预算提供经验和教训。
3. 预算的调剂和调整
在预算执行过程中，维护预算刚性，逐步形成了“凡事先预算，无预算不执行”的预算执行理念，强化预算的约束力。同时，结合运行实际，为确保预算的可行性，对三级及以下预算项目可以在不突破总量的前提下合理调剂使用。 严格控制预算调整事项。首先，对预算调整条件进行了明确规定，仅限于因政策调整、突发事件及其他不可控因素发生时可以申请调整。其次，设置严格规范的预算调整程序，需要提供详实的调整说明材料，并经归口科室、分管院领导及院长层层审批。若属于“三重一大”事项，还需经过院长办公会集体决策。
4. 预算分析和考核
医院实行月度和年度预算执行情况分析。月度分析主要对各项预算指标的执行进度进行披露，对偏离预算进度较大的项目进行分析和解释，以利于医院内部的及时沟通，为各级领导提供决策信息，并有效地解决执行过程中发生的问题，确保年度预算的顺利执行。年度分析一方面披露各预算项目的执行情况，另一方面重点分析预算偏差的原因、责任归属及改进措施和建议。同时，年度预算分析也是年度预算考评的重要材料依据。
A医院制定了《A医院预算考评暂行办法》和《A医院绩效考核管理办法》，将预算执行的效率和效果纳入到各科室的绩效考核体系，通过考核预算执行、成本控制和绩效目标实现情况，评价相关科室的预算执行效率。最后根据综合绩效考评体系的考评结果评价各科室业绩及发放绩效奖金。
五、全面预算管理成效
1. 医院运行效率和效益得到提升
全面预算的实施，通过将医院的发展战略与预算相结合，达到战略目标引导预算，预算促进战略目标实现的效果。同时，将预算与成本核算、内部控制及绩效考评相结合，实现了理顺业务流程、控制运行成本、提高运行效率的综合效益。使医院的运行效率和效果得到了明显提高，医院各项业务指标均有明显改善和提升。具体如表2所示。
2. 医院精细化管理得到加强
通过全面预算的实施，医院梳理了各项业务流程，推进各科室制定和完善了各种规章制度和管理模式，医院精细化管理得到了加强。
首先，医院成本费用得到了较好控制。通过全面预算，将预算管理管理层级延伸到最基层的业务单位，从而有效地堵塞了成本控制“死角”，同时通过预算考评，激发全体员工厉行节约，降本增效的热情和动力，不断减少资源浪费。A医院近三年在确保各项业务有效开展和医疗质量的前提下，项费用支出得到了较好控制，费用支出增长率远远低于工作量的增长速度，收支结余从亏损到实现较快增长，充分体现了成本管控的良好效果。
其次，醫院资金使用效率和效益得到不断提高。全面预算的实施，通过对预算项目的真实性、科学性和合理性进行考评和论证，实现了资金的合理安排，防范财务风险，同时防止盲目投资、重复构建等现象的发生，将有限的资金使用到真正推动医院发展的项目上，实现了资金使用效率和效益的最大化。
六、经验总结
（一）实施条件及成功的关键因素
1. 领导重视，分工明确，权责清晰
A医院全面预算工作得到了医院领导的高度重视，并将其作为完善医院管理流程，促进医院精细化管理，提升医院效益和竞争能力的一项重要举措，实行“一把手”工程，由院长担任预算领导小组组长，统筹领导全院的全面预算工作。
全面预算工作做到组织分工明确，责权利清晰。一方面，通过将全面预算工作与内部控制工作相结合，梳理业务流程，明确业务分工;另一方面，将预算指标分解到最基层的业务单元，明确的科室甚至个人。同时通过预算考核做到责权利清晰，调动全员的预算积极性和主导性，基本做到了人人有指标，人人关注预算、人人参与预算的全员预算。
2. 以战略为导向，并与内控、成本核算相结合
以战略为导向，以年度工作计划为指导，使全面预算工作有的放矢，目标明确，具有较强的可执行性。
通过与内部控制建设相结合，使医院各项工作流程进一步明晰，各岗位工作内容和职责进一步明确，同时更便于将预算指标落实到岗位和个人，确保了全面预算工作的顺利开展和成功。
成本管理和全面预算工作相辅相成，相互促进。一方面，通过全面预算工作的主要目的之一便是合理控制成本，实现挖潜增效;另一方面，成本管理工作为全面预算工作提供成本数据，成为全面预算管理工作的基础。因此，只有将两项工作相融合，相互促进，才能取得良好的管理效果。
总的来说，通过将全面预算与战略管理、内部控制、成本管理及绩效管理等管理工具相结合，融合各项工作的优势，来达到提高医院管理水平、促进医院精细化管理的目的。
（二）改进思路和建议
1. 进一步完善预算指标设计，提高预算编制的科学性
目前A医院各项预算指标的设计只停留在常规性的指标，随着新业务的开展和提升管理工作的需要，还需要不断完善和细化预算项目和指标。
各业务科室编制预算的基础基本是依据业务需要和以前年度发生额，不够细化，也不够科学，需要进一步改善预算编制方法，细化预算项目，实行零基预算，做到每一个预算数字均能有理有据，合理科学。
2. 提升医院信息化水平
A医院现有的医院管理信息系统、财务管理系统、物资管理系统及固定资产管理系统为相互独立的功能系统，没有实现整合，不能满足全面预算管理工作的需要。现在的预算管理仍停留在手工控制阶段，影响了全面预算管理工作的质量和效率，建议医院将各个独立的功能系统进行整合，同时嵌入全面预算管理系统，形成具有综合功能的医院信息管理系统，实现真正的全面信息化管理。
参考文献：
[1]刘洋.A医院全面预算管理体系的构建研究[D].青岛理工大学，2014.
[2]徐元元，等.医院全面预算管理[M].企业管理出版社，2014.
[3]黄卉卉，等.公立医院全面预算管理体系的构建[J].卫生经济研究，2015（09）.
[4]中国总会计师协会管理会计分会行政事业单位管理会计案例（第1辑）[M].经济科学出版社，2016.
关键词：全面预算;医院;精细化管理
一、单位基本情况
A医院于2009年6月成立，位于廣东省A市，隶属某医学院管理，是一家集医疗、教学、科研及预防保健于一体的二级甲等综合性医院。
医院现有占地面积18000万平方米，建筑面积10000平方米，开放病床150张。秉承“以二甲医院为起点，三甲医院为目标”的发展规划、“以人为本”的管理理念，为广大人民群众提供优质的医疗服务。
为实现医院的发展目标，医院近年来分别从人才引进、基础设施建设及设备购置、提升服务质量等方面不断提升医院办医水平，提高医疗服务质量，取得了良好成效。随着医院的不断发展，业务类别日趋复杂，业务量持续上升， 财务管理工作也由单一的“被动”型记账会计逐渐转变为“主动”型的管理、服务，先后推出了院科成本核算、全面预算及内部控制为核心财务管理和服务体系，科学合理配置医疗资源，助力医院快速发展方面发挥了重要作用。
二、构建全面预算管理体系的背景和必要性
（一）全面预算管理的特点及优势
全面预算管理作为管理会计的重要方法之一，已经广泛应用于企事业单位并被实践证明是一种行之有效而不可或缺的管理方法。它利用预算对组织内部各部门、各单位的各种财务及财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调单位的生产经营活动，完成既定的经营目标。通过业务、资金、信息、人才的整合，明确适度的分权授权，战略驱动的业绩评价等，来实现单位的资源合理配置并真实的反映出单位的实际需要，对作业协同、战略贯彻、经营现状与价值增长等方面的最终决策提供支持，是一种能把组织所有关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法。它是单位奋斗目标的具体化，是协调各部门的重要手段，是控制日常经济活动的工具，也是业绩考核的标准。
（二）医疗体制改革的要求
随着我国医药卫生体制改革的不断深入，我国医药的管理体制和运行机制都发生了深刻变化。新环境的变化，既给医院带来了新的发展机遇，也给医院带来了前所未有的挑战。加强医院的科学管理，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，促进以病人为中心的服务模式、以成本和质量控制为中心的管理模式、以医疗质量和服务绩效核心的分配制度的现代医院新型管理模式的建立，是深化医改、改善民生、提升全民健康水平的必然要求。
全面预算管理作为一种行之有效的管理模式，可以提高医院科学化、精细化管理的水平，有助于优化卫生资源的配置与使用，为提高医疗服务质量、改善服务能力、规范服务行为、保障医疗安全、理顺补偿机制、完善监管机制、实现公平与提高效率提供支撑手段。
（三）医院自身生存和发展的需要
A医院在发展过程中面临诸多瓶颈和不利因素：
1. 政策环境。随着国家医疗体制改革的深入推进，医药分家、医疗药品价格管理加强、药品加成取消等相关政策措施的实施，医院在收入来源上受到较大影响。同时，A医院地处经济欠发达的原中央苏区，地方财政支持和投入力度有限。
2. 外部竞争条件。A市人民医院为一所有百年历史的大型综合性三甲医院，编制床位3500张，拥有功能齐全的临床医技科室、优质的医疗人才和先进完善的医疗设施设备，在粤东乃至闽赣地区享有盛名。A医院所处位置离A市人民医院院本部仅几公里，犹如五星级宾馆旁的一所客栈，只能在夹缝中求生存。同时，市内还有粤东人民医院、市中医医院及第三人民医院等一批有较强实力的医院在快速发展。因此A医院面临的竞争环境激烈，必须不断加强内部管理，提升自身实力来集聚发展力量。
3. 内部因素：A医院成立时间短，起步晚，发展基础薄弱，在医疗基础设施设备、医疗人才及管理经验上与成熟的医院相比均存在较大差距，需要在发展中不断提升和补齐短板。
要消除上述瓶颈和不利因素，在夹缝中求得生存和发展，除了借助政府和政策支持等外部力量，更重要的是要通过练内功寻求出路和突破。通过全面预算管理的应用，能有效地配置医院各类资源，科学地协调各项业务和融合各部门力量，降本增效，提升医疗服务能力，提高医疗服务质量，积累发展动能。
（四）完善原有预算管理制度，提升财务管理水平的需要
A医院在成立之初，建立了一套以会计记账、核算为主要内容的核算型财务管理模式，根据业务发展需要建立以财务科为主导的财务预算制度。其内容仅限于财务收支相关的财务计划，形式为各业务科室根据经验及历史数据估算来年的收入和各项支出，然后汇总到财务科形成医院年度财务收支计划。此财务预算能基本满足A医院初始阶段的业务需要，但随着医院的不断发展，业务量的不断增大及业务类别的日趋复杂，原有财务管理和预算制度已不能满足A医院管理的需要，现代医院的发展需要建立一套以核算会计为基础，以管理会计为主导的财务管理体系，同时需相应建立起一套能统筹配置人、财、物，协调各职能部门力量的全面预算管理制度。
三、全面预算管理体系的构建总体设计
（一）构建目标
实现从原来简单的财务预算转型为以战略为导向的全面预算。以发展战略为核心，以年度分解计划为依据，将年度计划加以明确分解，形成年度预算目标，并实现预算申报、执行、调整和考评的流程优化和环节控制，同时与成本核算、内部控制建设、绩效考评相结合，建立战略规划、预算管理、成本核算、内部控制及绩效考评的“五位一体”精细化管理体系，实现预算的“全员、全额、全程” ，促进医院精细化管理，逐步实现医院的战略目标。 （二）总体思路
在预算编制环节，通过分析医改政策等外部环境条件，结合A医院发展战略规划，分解医院年度计划，同时结合成本核算和内部控制管理，对各项业务流程进行梳理，对各项成本数据进行细化、核实，达到合理规划医疗、药品等各项收入，科学合理核算科室医疗业务成本的目的;在预算执行环节，借助医院信息管理系统，将预算控制前置至经济事项发生的前端，从各项医疗业务源头实施控制，并在执行过程中及时做好预警分析;在预算调整环节，通过制度严格约束调整行为，并以科学论证为依据实施必要的预算修正，使预算调整更严肃、严谨;在预算绩效评价环节，以公益性、有效性及成本节约为导向进行预算执行和资金使用效益评价，同时，将预算完成情况纳入年度考核并据此评价管理者的管理绩效。
（三）主要内容
医院预算编制的内容包括运营预算、资本预算及财务预算。
运营预算包括业务收入预算、财政补助收入预算、其他收入预算及业务支出预算、财政项目补助支出预算、其他支出预算。
资本预算主要包括基建工程预算及固定资产购置预算。
财务预算包括现金预算、收支结余预算及资产负债预算等。
（四）创新思路
将全面预算管理与战略规划、成本核算、内部控制建设、绩效考评相结合，建立起“五位一体”的精细化管理体系。
四、全面预算管理体系的具体构建与实施
（一）全面预算管理的准备工作
1. 建立和完善预算管理制度
A医院根据实际情况先后制定了《A医院全面预算管理办法》和《A医院全面预算考评暂行办法》，对预算管理的组织机构、预算管理的范围和内容、预算的编制、审批、执行、调整及考核进行了较全面的规范和规定，并通过交流和培训，将制度和要求传达到全体员工，为全面预算管理的实施奠定了制度基础。
2. 确立全面预算编制战略导向原则
A医院全面预算管理工作以医院的发展战略为导向，为战略发展服务。结合A医院尚处于起步和发展阶段的实际，将全面预算工作的支持重点放在基础设施、医疗设备及人才引进等方面，以突出“发展”为要务，不断积蓄发展动能。
3. 结合内控体系建设，梳理业务流程，实现全面预算管理
A医院内部控制体系尚在建设和完善之中，通过进一步梳理各项业务流程，明确各项业务的经济实质和潜能，同时发现和明确风险点，一方面为完善内部控制提供依据，另一方面也理顺了各项业务的经济隶属关系，做到业务层次分明，流程清晰，从而达到应收尽收、应付尽付、全面预算的目的。
4. 夯实成本核算基础，为预算管理提供准确的成本数据
成本核算是医院管理的一项重要工作，全面预算管理的质量也以成本核算提供的成本数据的准确性为基础。A医院在成立之初便开展院科两级成本核算工作，现随着医院的发展和管理的需要，在原有院科两级成本核算的基础上，一方面将成本核算层级扩展到班组，进行院科、班组三级成本核算，同时陆续开展了项目成本核算和病种成本核算等，基本实现了诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节成本管理，成本管理由粗放型逐步转向精细型，成本核算数据也日益准确。准确的成本核算数据为全面预算工作奠定了良好的数据基础。
（二）具体实施过程
1. 预算编制和审批
根据A医院的组织框架和业务流程，医院构建了医院总预算、归口职能科室预算及临床、医技等基础医疗业务科室预算为架构的三级预算管理模式。一级预算是医院总预算，根据医院的发展规划及年度工作计划，编制医院收支预算的总体框架，包括医院收入预算、医院支出预算、医院结余预算、医院现金预算及医院资产负债预算等;二级预算是归口职能部门的预算，即归口职能部门根据医院年度工作计划，制定部门工作计划，并依此编制归口管理的经济业务预算，主要包括人员支出预算、资本支出预算。三级预算是业务科室预算，即各医疗业务科室根据工作量、均次费用、药占比、材料占比等综合评估体系，将二级预算中的药品费、卫生材料费、其他材料、低值易耗品、水电维修、消毒、洗衣等相关支出，按综合评估结果分解至各业务部门;医疗业务科室的设备购置预算，可由各科室根据资产使用状况及技术开展情况进行申报。具体分工情况如表1所示。
结合医院运行现状和特点，A医院预算执行“二上二下”的审批程序。“一上”，由各业务科室依据业务运行实际编制运行預算草案，报预算管理办公室及预算领导小组审核;“一下”预算管理办公室根据医院的年度发展计划和预算目标对预算草案进行审核和平衡，组织分解至各业务科室;“二上”，各业务科室根据分解指标及要求修改预算形成“二上”预算，报预算管理办公室及预算领导小组审批;“二下”预算管理办公室依据经预算领导小组审批的预算分类汇总成医院的总预算并将各项预算指标分解下达至各业务科室执行。
2. 预算的执行和控制
在预算执行过程中，医院通过预算审批、内部控制、预算分析等程序较好地实现了事前、事中及事后控制。
在预算编制和审批阶段，通过严格分析论证和的审批程序，确保预算本身的真实、科学与合理，为预算执行打好基础。
在预算执行过程中，通过医院管理系统实现预算的动态控制，及时掌握和分析预算执行数据和进度，发现问题及时纠正。严格执行各项支出的审批权限和审批程序，严格控制无预算、超预算、不符合审批程序的各项开支。
预算的事后控制是在预算执行之后进行的，主要通过预算执行分析和预算考核来分析总结预算运行效率和效果，为以后编制预算提供经验和教训。
3. 预算的调剂和调整
在预算执行过程中，维护预算刚性，逐步形成了“凡事先预算，无预算不执行”的预算执行理念，强化预算的约束力。同时，结合运行实际，为确保预算的可行性，对三级及以下预算项目可以在不突破总量的前提下合理调剂使用。 严格控制预算调整事项。首先，对预算调整条件进行了明确规定，仅限于因政策调整、突发事件及其他不可控因素发生时可以申请调整。其次，设置严格规范的预算调整程序，需要提供详实的调整说明材料，并经归口科室、分管院领导及院长层层审批。若属于“三重一大”事项，还需经过院长办公会集体决策。
4. 预算分析和考核
医院实行月度和年度预算执行情况分析。月度分析主要对各项预算指标的执行进度进行披露，对偏离预算进度较大的项目进行分析和解释，以利于医院内部的及时沟通，为各级领导提供决策信息，并有效地解决执行过程中发生的问题，确保年度预算的顺利执行。年度分析一方面披露各预算项目的执行情况，另一方面重点分析预算偏差的原因、责任归属及改进措施和建议。同时，年度预算分析也是年度预算考评的重要材料依据。
A医院制定了《A医院预算考评暂行办法》和《A医院绩效考核管理办法》，将预算执行的效率和效果纳入到各科室的绩效考核体系，通过考核预算执行、成本控制和绩效目标实现情况，评价相关科室的预算执行效率。最后根据综合绩效考评体系的考评结果评价各科室业绩及发放绩效奖金。
五、全面预算管理成效
1. 医院运行效率和效益得到提升
全面预算的实施，通过将医院的发展战略与预算相结合，达到战略目标引导预算，预算促进战略目标实现的效果。同时，将预算与成本核算、内部控制及绩效考评相结合，实现了理顺业务流程、控制运行成本、提高运行效率的综合效益。使医院的运行效率和效果得到了明显提高，医院各项业务指标均有明显改善和提升。具体如表2所示。
2. 医院精细化管理得到加强
通过全面预算的实施，医院梳理了各项业务流程，推进各科室制定和完善了各种规章制度和管理模式，医院精细化管理得到了加强。
首先，医院成本费用得到了较好控制。通过全面预算，将预算管理管理层级延伸到最基层的业务单位，从而有效地堵塞了成本控制“死角”，同时通过预算考评，激发全体员工厉行节约，降本增效的热情和动力，不断减少资源浪费。A医院近三年在确保各项业务有效开展和医疗质量的前提下，项费用支出得到了较好控制，费用支出增长率远远低于工作量的增长速度，收支结余从亏损到实现较快增长，充分体现了成本管控的良好效果。
其次，醫院资金使用效率和效益得到不断提高。全面预算的实施，通过对预算项目的真实性、科学性和合理性进行考评和论证，实现了资金的合理安排，防范财务风险，同时防止盲目投资、重复构建等现象的发生，将有限的资金使用到真正推动医院发展的项目上，实现了资金使用效率和效益的最大化。
六、经验总结
（一）实施条件及成功的关键因素
1. 领导重视，分工明确，权责清晰
A医院全面预算工作得到了医院领导的高度重视，并将其作为完善医院管理流程，促进医院精细化管理，提升医院效益和竞争能力的一项重要举措，实行“一把手”工程，由院长担任预算领导小组组长，统筹领导全院的全面预算工作。
全面预算工作做到组织分工明确，责权利清晰。一方面，通过将全面预算工作与内部控制工作相结合，梳理业务流程，明确业务分工;另一方面，将预算指标分解到最基层的业务单元，明确的科室甚至个人。同时通过预算考核做到责权利清晰，调动全员的预算积极性和主导性，基本做到了人人有指标，人人关注预算、人人参与预算的全员预算。
2. 以战略为导向，并与内控、成本核算相结合
以战略为导向，以年度工作计划为指导，使全面预算工作有的放矢，目标明确，具有较强的可执行性。
通过与内部控制建设相结合，使医院各项工作流程进一步明晰，各岗位工作内容和职责进一步明确，同时更便于将预算指标落实到岗位和个人，确保了全面预算工作的顺利开展和成功。
成本管理和全面预算工作相辅相成，相互促进。一方面，通过全面预算工作的主要目的之一便是合理控制成本，实现挖潜增效;另一方面，成本管理工作为全面预算工作提供成本数据，成为全面预算管理工作的基础。因此，只有将两项工作相融合，相互促进，才能取得良好的管理效果。
总的来说，通过将全面预算与战略管理、内部控制、成本管理及绩效管理等管理工具相结合，融合各项工作的优势，来达到提高医院管理水平、促进医院精细化管理的目的。
（二）改进思路和建议
1. 进一步完善预算指标设计，提高预算编制的科学性
目前A医院各项预算指标的设计只停留在常规性的指标，随着新业务的开展和提升管理工作的需要，还需要不断完善和细化预算项目和指标。
各业务科室编制预算的基础基本是依据业务需要和以前年度发生额，不够细化，也不够科学，需要进一步改善预算编制方法，细化预算项目，实行零基预算，做到每一个预算数字均能有理有据，合理科学。
2. 提升医院信息化水平
A医院现有的医院管理信息系统、财务管理系统、物资管理系统及固定资产管理系统为相互独立的功能系统，没有实现整合，不能满足全面预算管理工作的需要。现在的预算管理仍停留在手工控制阶段，影响了全面预算管理工作的质量和效率，建议医院将各个独立的功能系统进行整合，同时嵌入全面预算管理系统，形成具有综合功能的医院信息管理系统，实现真正的全面信息化管理。
参考文献：
[1]刘洋.A医院全面预算管理体系的构建研究[D].青岛理工大学，2014.
[2]徐元元，等.医院全面预算管理[M].企业管理出版社，2014.
[3]黄卉卉，等.公立医院全面预算管理体系的构建[J].卫生经济研究，2015（09）.
[4]中国总会计师协会管理会计分会行政事业单位管理会计案例（第1辑）[M].经济科学出版社，2016.