论文部分内容阅读
【摘 要】为了进一步提高我市公立医院的管理水平，规范内部控制行为，加强廉政风险防控机制建设，根据《行政事业单位内部控制规范》和市财政局会计科下发的相关文件规定，分析阜新市公立医院在实现内部控制目标中存在的共性问题，通过制定相关制度、明确责任、实施措施和执行程序，对经济活动风险活动进行防范和管控，建立适用于我市公立医院所有经济业务活动的内部控制体系。
【关键词】公立医院内部控制；存在问题；体系建设
一、阜新市公立医院内部控制建设中存在的问题
第一，阜新市公立医院对内部控制重视程度不够，部分二级公立医院领导班子成员普遍对内控内容认识不足，内控体系缺失。辽宁省人民医院能在医改中走在前列，成为我省医疗行业的标兵和各市学习的典范。主要就是领导层重视内控体系建设，每项管理工作都在围绕着内控体系去作。全力打造公立医院JCI标准体系建设，建立了现代医院经济管理制度。目前，我市的大部分二级公立医院管理模式主要是依照经验式和外部模式固化照搬，过于強调行行政指令。由于领导班子成员主要是医学方面的专家及技术人员组成，缺少内部控制知识日常性培训，对内部控制组织结构认识不清晰，单纯采用会议传达的手段，导致内部控制制度不完善。就医院本身而言，由于自身内控的缺失，造成对内部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一个操作性强的标准体系。内控制度流于形式，没有形成体系，多数只是纸上谈兵，存在于相关文件中，被用于应付上级部门检查。加上内部审计不严格，监督时效性不强，导致医院内部会计控制失控，造成国有资产流失。
第二，公立医院预算编制、审批流程、内控评价不规范。主要是部分二级公立医院财务部门在预算编制的过程不经过深入的调查研究，也不分析医疗市场情况变化，普遍按照前一年度的决算数据估算。导致不能全面预算分析到具体的经济业务以及重大的资本性支出和各职能科室。同时，对预算缺少可行性论证和绩效考核等保障措施，致使医院的预算管理停流于形式，预算执行主观性大，资金运营效率不高。
第三，阜新市公立医院收支经济业务内控制度不完善。重大经济事项决策和重点医疗专项资金投入范围有待规范；收入控制中经济业务权限不明细，应收帐款结算和票据日常性管理中票据分管制度和会计人员分工中的不相容岗位“内部牵制”原则没有按照相关规定落实到位；会计凭证缺少合理有效的原始凭证附单作为依据。医院门诊和住院收费员的日报表报送不及时和患者退费不规范的现象时有出现。支出控制中对成本管控的目标分解不精细化。虽然已经制定相关成本管控制度，但在实施过程中，未能将各项成本有效的归口到各职能科室，并将量化指标分解到各科室，不能运用绩效考评制度对科室工作进行有效考核。
第四，阜新市公立医院资产管理和建设项目内控制度不规范
一是在资产采购前，大部分医院都缺少科学的可行性研究及效益分析，从而致使在采购过程中容易出现重复购入，导致资产利用不合理，费效比不高，资金过度浪费。二是阜新市公立医院缺少一个统一的上级管理对口单位，导致医院各科室资产自行管理。三是医院各科室与财务部门是相互独立的，缺少互相沟通机制和互相监督体制，导致账物不符、账账不符的情况比比皆是。四是资产处置管理程序不规范。例如，对已报废资产的处理，没有章程可循，大部分是私下随意处理，导致资产流失严重。另外，还存在对资产处置不及时的问题，落后的设备未及时淘汰和更新。五是建设项目决策控制中，项目管理制度不完善。对价款支付的条件、方式以及会计核算程序没有明确规定，不能确保价款支付及时。竣工决算控制中，对竣工清理、竣工决算、竣工审计、竣工验收等缺少明确规定，不能真实、完整、及时确保竣工决算。
第五，阜新市公立医院政府采购和合同管理内控程序不规范。采购申请审核不严，缺乏采购申请制度，请购未经审批或超越授权审批，导致采购物资过量或短缺，影响正常业务活动。相关采购文件不合标准，技术参数不公允，容易形成单一来源或围标等违规事项。未按规定选择采购方式，规避公开招标，出现舞弊等问题。对采购、招标缺乏有效的监督，出现舞弊等违规问题。合同管理中，内容不符合采购文件技术要求，损害单位利益。未按合同、标准进行验收或验收走过场，产品与合同约定有差异。付款审核不严，手续不完善，未按规定付款。医院各业务科室都是根据自己的需要即自行签订合同，甚至是先执行，后补签合同，缺乏统一的规划与管理。由于医院职能部门的管理人员大多是医疗技术人员，缺乏系统的合同管理、法律等专业知识，在合同管理工作中，普遍存在着重签订、轻执行的现象。对于合同的管理，仅作为付款的依据，缺乏系统化、规范化的管理，缺乏对合同执行的跟踪与监督。
二、加强阜新市公立医院内部控制体系建设有效措施
第一，依据《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）的文件精神，阜新市公立医院领导班子成员应召集各职能科室责任人进行内部控制重要性的分析，根据医院实际情况，与政策法规、医院发展、责任岗位设置等因系联系起来，成立内部控制实施工作领导小组，在实施小组领导下，明确职能和工作机制，制定部门及关键岗位责任制、建立风险管理机制。在进行医院管理权限分配时确保将单位决策权、执行权和监督权进行“三权分离”，建立良好的针对“三重一大”等事项的议事决策机制。确定内部控制牵头部门为财务科，负责组织协调内部控制工作。同时，发挥器械科、药剂科、总务科、基建办、网络中心、营养科、办公室和医保科在内部控制中的作用。
第二，对医院日常经济业务活动，采用流程控制，将制衡机制嵌入业务流程，对其预算管理、收支管理、资产管理、建设项目、政府采购、合同管理等活动中存在的风险进行管控。
一是要成立以医院法人代表为核心的以预算管理委员会，设立预算管理办公室，建立必要的工作制度，确保预算组织的有效运行。全面预算采取统一预算、分级管理原则。预算依据医院经营发展战略和年度计划、重大经营事项安排、以前年度医院预算执行情况、对预算进行编制的。为确保预算目标实现，财务科要严格执行资金审批和授权制度，严格控制预算外支出。预算管理办公室按时完成预算执行情况分析，并将结果反馈给相关责任科室。经预算管理委员会审定批准的预算，具有严格的约束力，各责任科室必须认真执行。除发生影响预算执行的重大事项外，一般不作调整。将预算考核结果纳入医院绩效考核体系，兑现考核结果。 二是制定收入内控业务流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入、住院结算收入。各项收入的取得均应符合国家相关政策规定，取得各项收入必须开具统一规定的票据。各项收入均由财务科统一核算，统一管理。严禁设立账外账和“小金库”。加强结算起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入的结算起止时间，及时准确核算收入。建立退费管理制度。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。
三是加强医院成本费用内控措施。一方面須按照成本预算要求设置科学、合理的成本控制目标，针对每个科室具体情况，制定适宜且量化的控制目标，与科室绩效挂钩，合理控制药品、物资的库存来降低管理成本，缩减后勤科室的成本；另一方面建立健全支出申请、审批、审核、支付等制度，明确支出审批权限，审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出，建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。同时，对医院重大公共卫生和住院医师规培等专项资金，全面建立“业务处室负责制、归口控制、内部监督”三维控制体系，业务处室负责对处室内专项资金的纵向流程管控，归口部门或岗位负责对专项资金使用的不同环节进行归口控制，医院内审科室通过制定内部审计流程、建立信息反馈机制、抽查考核、绩效考评等方式对专项资金使用的全过程进行监督。建立三维管控体系，确保高质高效地使用专项资金。
四是强化资产管理内控措施。根据《行政事业单位国有资产管理办法》中的相关要求，医院有关固定资产的核算与管理采用信息化技术，建立管理系统，建议三甲医院总会计师领导下设资产管理部门，专职专管，细化工作，建立“统一领导、归口管理、分级责任、责任到人”的管理体制。通过信息识别的标签，将医院国有资产资源分布、在途使用、累计折旧、当前情况等信息通过信息平台管理，逐层储存、分析和处理，传递到管理层，形成动态监管。除此以外，固定资产核算与管理还要建立相应的制度，定期进行盘点，分类进行核算，并采取责任制管理模式，如果出现问题，要合理追责，防止国有资产流失，确保国有资产的安全完整，做到账实相符。
五是建立健全医院政府采购控制机制。明确采购岗位职责权限，确保与专用设备采购业务有关的不相容岗位的相互分离。采购业务预算管理，建立预算编制、采购和资产管理等岗位之间的沟通协调机制。根据医院实际需求和相关标准编制采购预算，按照已批复的预算安排采购计划。加强采购活动管理，对采购活动实施归口管理，建立部门或岗位相互协调、相互制约的机制。加强采购项目验收管理，根据验收制度和采购文件，由指定部门或专人对所购专用设备的品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收，做验收记录。采购业务记录控制，妥善保管批复文件、招投标文件、合同文本、验收记录等采购业务相关资料。
三、结束语
建立医院经济活动风险定期评估机制，对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估。经济活动风险评估至少每年进行一次，当外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化时，及时对经济活动风险进行重估。将经济活动风险评估结果形成书面报告，及时提交医院领导班子，作为完善内部控制的依据。建立健全内部监督制度，明确医院纪委和内部审计在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，根据医院实际情况确定内部监督检查方法、范围和频率，对内部控制体系建设和实施进行监督和评价。
参考文献：
[1]王玲芝.医院内部会计控制浅议[J].卫生经济研究，2008，9（5）： 77-79.
[2]覃柳新.公立医疗机构财务内控管理体系建设研究[J].金融经济，2016，（18）：182-184.
【关键词】公立医院内部控制；存在问题；体系建设
一、阜新市公立医院内部控制建设中存在的问题
第一，阜新市公立医院对内部控制重视程度不够，部分二级公立医院领导班子成员普遍对内控内容认识不足，内控体系缺失。辽宁省人民医院能在医改中走在前列，成为我省医疗行业的标兵和各市学习的典范。主要就是领导层重视内控体系建设，每项管理工作都在围绕着内控体系去作。全力打造公立医院JCI标准体系建设，建立了现代医院经济管理制度。目前，我市的大部分二级公立医院管理模式主要是依照经验式和外部模式固化照搬，过于強调行行政指令。由于领导班子成员主要是医学方面的专家及技术人员组成，缺少内部控制知识日常性培训，对内部控制组织结构认识不清晰，单纯采用会议传达的手段，导致内部控制制度不完善。就医院本身而言，由于自身内控的缺失，造成对内部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一个操作性强的标准体系。内控制度流于形式，没有形成体系，多数只是纸上谈兵，存在于相关文件中，被用于应付上级部门检查。加上内部审计不严格，监督时效性不强，导致医院内部会计控制失控，造成国有资产流失。
第二，公立医院预算编制、审批流程、内控评价不规范。主要是部分二级公立医院财务部门在预算编制的过程不经过深入的调查研究，也不分析医疗市场情况变化，普遍按照前一年度的决算数据估算。导致不能全面预算分析到具体的经济业务以及重大的资本性支出和各职能科室。同时，对预算缺少可行性论证和绩效考核等保障措施，致使医院的预算管理停流于形式，预算执行主观性大，资金运营效率不高。
第三，阜新市公立医院收支经济业务内控制度不完善。重大经济事项决策和重点医疗专项资金投入范围有待规范；收入控制中经济业务权限不明细，应收帐款结算和票据日常性管理中票据分管制度和会计人员分工中的不相容岗位“内部牵制”原则没有按照相关规定落实到位；会计凭证缺少合理有效的原始凭证附单作为依据。医院门诊和住院收费员的日报表报送不及时和患者退费不规范的现象时有出现。支出控制中对成本管控的目标分解不精细化。虽然已经制定相关成本管控制度，但在实施过程中，未能将各项成本有效的归口到各职能科室，并将量化指标分解到各科室，不能运用绩效考评制度对科室工作进行有效考核。
第四，阜新市公立医院资产管理和建设项目内控制度不规范
一是在资产采购前，大部分医院都缺少科学的可行性研究及效益分析，从而致使在采购过程中容易出现重复购入，导致资产利用不合理，费效比不高，资金过度浪费。二是阜新市公立医院缺少一个统一的上级管理对口单位，导致医院各科室资产自行管理。三是医院各科室与财务部门是相互独立的，缺少互相沟通机制和互相监督体制，导致账物不符、账账不符的情况比比皆是。四是资产处置管理程序不规范。例如，对已报废资产的处理，没有章程可循，大部分是私下随意处理，导致资产流失严重。另外，还存在对资产处置不及时的问题，落后的设备未及时淘汰和更新。五是建设项目决策控制中，项目管理制度不完善。对价款支付的条件、方式以及会计核算程序没有明确规定，不能确保价款支付及时。竣工决算控制中，对竣工清理、竣工决算、竣工审计、竣工验收等缺少明确规定，不能真实、完整、及时确保竣工决算。
第五，阜新市公立医院政府采购和合同管理内控程序不规范。采购申请审核不严，缺乏采购申请制度，请购未经审批或超越授权审批，导致采购物资过量或短缺，影响正常业务活动。相关采购文件不合标准，技术参数不公允，容易形成单一来源或围标等违规事项。未按规定选择采购方式，规避公开招标，出现舞弊等问题。对采购、招标缺乏有效的监督，出现舞弊等违规问题。合同管理中，内容不符合采购文件技术要求，损害单位利益。未按合同、标准进行验收或验收走过场，产品与合同约定有差异。付款审核不严，手续不完善，未按规定付款。医院各业务科室都是根据自己的需要即自行签订合同，甚至是先执行，后补签合同，缺乏统一的规划与管理。由于医院职能部门的管理人员大多是医疗技术人员，缺乏系统的合同管理、法律等专业知识，在合同管理工作中，普遍存在着重签订、轻执行的现象。对于合同的管理，仅作为付款的依据，缺乏系统化、规范化的管理，缺乏对合同执行的跟踪与监督。
二、加强阜新市公立医院内部控制体系建设有效措施
第一，依据《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）的文件精神，阜新市公立医院领导班子成员应召集各职能科室责任人进行内部控制重要性的分析，根据医院实际情况，与政策法规、医院发展、责任岗位设置等因系联系起来，成立内部控制实施工作领导小组，在实施小组领导下，明确职能和工作机制，制定部门及关键岗位责任制、建立风险管理机制。在进行医院管理权限分配时确保将单位决策权、执行权和监督权进行“三权分离”，建立良好的针对“三重一大”等事项的议事决策机制。确定内部控制牵头部门为财务科，负责组织协调内部控制工作。同时，发挥器械科、药剂科、总务科、基建办、网络中心、营养科、办公室和医保科在内部控制中的作用。
第二，对医院日常经济业务活动，采用流程控制，将制衡机制嵌入业务流程，对其预算管理、收支管理、资产管理、建设项目、政府采购、合同管理等活动中存在的风险进行管控。
一是要成立以医院法人代表为核心的以预算管理委员会，设立预算管理办公室，建立必要的工作制度，确保预算组织的有效运行。全面预算采取统一预算、分级管理原则。预算依据医院经营发展战略和年度计划、重大经营事项安排、以前年度医院预算执行情况、对预算进行编制的。为确保预算目标实现，财务科要严格执行资金审批和授权制度，严格控制预算外支出。预算管理办公室按时完成预算执行情况分析，并将结果反馈给相关责任科室。经预算管理委员会审定批准的预算，具有严格的约束力，各责任科室必须认真执行。除发生影响预算执行的重大事项外，一般不作调整。将预算考核结果纳入医院绩效考核体系，兑现考核结果。 二是制定收入内控业务流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入、住院结算收入。各项收入的取得均应符合国家相关政策规定，取得各项收入必须开具统一规定的票据。各项收入均由财务科统一核算，统一管理。严禁设立账外账和“小金库”。加强结算起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入的结算起止时间，及时准确核算收入。建立退费管理制度。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。
三是加强医院成本费用内控措施。一方面須按照成本预算要求设置科学、合理的成本控制目标，针对每个科室具体情况，制定适宜且量化的控制目标，与科室绩效挂钩，合理控制药品、物资的库存来降低管理成本，缩减后勤科室的成本；另一方面建立健全支出申请、审批、审核、支付等制度，明确支出审批权限，审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出，建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。同时，对医院重大公共卫生和住院医师规培等专项资金，全面建立“业务处室负责制、归口控制、内部监督”三维控制体系，业务处室负责对处室内专项资金的纵向流程管控，归口部门或岗位负责对专项资金使用的不同环节进行归口控制，医院内审科室通过制定内部审计流程、建立信息反馈机制、抽查考核、绩效考评等方式对专项资金使用的全过程进行监督。建立三维管控体系，确保高质高效地使用专项资金。
四是强化资产管理内控措施。根据《行政事业单位国有资产管理办法》中的相关要求，医院有关固定资产的核算与管理采用信息化技术，建立管理系统，建议三甲医院总会计师领导下设资产管理部门，专职专管，细化工作，建立“统一领导、归口管理、分级责任、责任到人”的管理体制。通过信息识别的标签，将医院国有资产资源分布、在途使用、累计折旧、当前情况等信息通过信息平台管理，逐层储存、分析和处理，传递到管理层，形成动态监管。除此以外，固定资产核算与管理还要建立相应的制度，定期进行盘点，分类进行核算，并采取责任制管理模式，如果出现问题，要合理追责，防止国有资产流失，确保国有资产的安全完整，做到账实相符。
五是建立健全医院政府采购控制机制。明确采购岗位职责权限，确保与专用设备采购业务有关的不相容岗位的相互分离。采购业务预算管理，建立预算编制、采购和资产管理等岗位之间的沟通协调机制。根据医院实际需求和相关标准编制采购预算，按照已批复的预算安排采购计划。加强采购活动管理，对采购活动实施归口管理，建立部门或岗位相互协调、相互制约的机制。加强采购项目验收管理，根据验收制度和采购文件，由指定部门或专人对所购专用设备的品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收，做验收记录。采购业务记录控制，妥善保管批复文件、招投标文件、合同文本、验收记录等采购业务相关资料。
三、结束语
建立医院经济活动风险定期评估机制，对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估。经济活动风险评估至少每年进行一次，当外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化时，及时对经济活动风险进行重估。将经济活动风险评估结果形成书面报告，及时提交医院领导班子，作为完善内部控制的依据。建立健全内部监督制度，明确医院纪委和内部审计在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，根据医院实际情况确定内部监督检查方法、范围和频率，对内部控制体系建设和实施进行监督和评价。
参考文献：
[1]王玲芝.医院内部会计控制浅议[J].卫生经济研究，2008，9（5）： 77-79.
[2]覃柳新.公立医疗机构财务内控管理体系建设研究[J].金融经济，2016，（18）：182-184.