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摘要：目的：探讨钝针扣眼穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘中的应用及观察效果方法：选择30个在我科采用钝针扣眼穿刺血液透析患者为观察组，30例采用传统锐针穿刺血液透析患者作为对照组，各观察20次内瘘穿刺情况 结果：钝针扣眼穿刺法和锐针穿刺法比较在穿刺成功率，穿刺处渗血，疼痛评分及内瘘并发症等方面有统计学差异.结论：钝针扣眼穿刺法患者成功例次高，穿刺处渗血情况减少，拔针后按压时间缩短，患者疼痛感明显减轻，并发症减少
关键词：钝针扣眼穿刺；内瘘；研究
动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是维持性血液透析患者能进行有效透析的基础，是目前血液透析患者最能长期稳定使用的血管通路 使用普通穿刺针，可能造成内瘘血流量不足血栓形成血管狭窄出血或渗血穿刺困难动脉瘤等并发症。文献报 道 【1】情况，扣眼穿刺法近年来被广泛采用，因其对血管长度要求不高，任何术式的动静脉内瘘都可使用，穿刺时患者痛苦较小穿刺成功率高，出血或渗血等并发症少，拔针后按压时间缩短等，患者容易接受 观察发现钝针扣眼穿刺临床效果比较满意，现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择30例在我科进行钝针扣眼穿刺的患者为观察组，男19例，女11例 平均年龄57.8岁 糖尿病肾病18例，高血压肾病6例，慢性肾炎肾病6例，平均透析时间45.7月，每周透析 3 次，每次 4 h其中8例是因穿刺较困难而改用钝针扣眼穿刺的患者 选择采用传统方法穿刺的30例透析患者为对照组，其中男11例，女19例 平均年龄56.2岁 糖尿病肾病16例，高血压肾病5例，慢性肾炎肾病9例平均透析时间41.7月 两组年龄性别病种分类等一般资料比较无统计学差异（>0.05），具有可比性
1.2 方法
1.2.1 成立穿刺小组 护 士长 负责成立穿刺小组，由一位护士长，2位专科护士组成。穿刺小组职责：实施具体操作、加强临床观察（如穿刺局部渗血、血肿 等）、收集患者的意见与建议、定期沟通交流、解决疑难问题，制定具体的操作流程，护士培训。
1.2.2 理论培训 动静脉内瘘应用历史回顾；不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响；扣眼穿刺的定义、意义、具体的操作方法、操作流程、操作要点、不良反应及并发症的观察和处理；穿刺成功率保障与质效提高。
1.2.3技能培训 护患沟通技巧 ；具体操作流程 ；操作要点 ；穿刺针的合理选择 ；出现问题的应急和处理；观看扣眼穿刺法视频 ；护士长现场指导；护理书写规范。
1.2.4患者的宣教 教会患者维护自身内瘘，穿刺后及时观察局部有无渗血、疼痛程度，拔针后压迫情况等。
1.2.5扣眼穿刺法
1.2.5.1普通 锐针穿刺由1位高年资护士负责进行穿刺，采用大连 J M S 1 6 G穿刺针。动静脉穿刺点选择：动脉穿刺针要旁开内瘘吻合口5 c m 以上，静脉穿刺针也要旁开动脉穿刺点5 c m以上。先穿刺静脉，对于血管条件差的患者，可以应用止血带轻轻压迫，右手的中指绷紧穿刺点远端皮肤针尖朝上与皮肤呈20?与4 0?进 针。进入血管，见回血后，放低角度，平行轻轻地推入血管，用胶布 固定穿刺针，创可贴覆盖针眼。穿刺要点：尽量采用同一个人进行穿刺，做到“三 同”【2】，即同样的进针穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度。据我们的临床观察，穿刺 1个月（13例次）即可形成隧道。
1.2.5.2特殊钝针穿刺隧道形成后改用钝针穿刺，B A I H E 1 6 G穿刺针，可由其他护士穿刺。消毒皮肤时将扣眼口的血痂搽掉，血痂清理干净为止，再次消毒。钝针由扣眼口往里轻轻推送，即可沿“扣眼”轨迹进入血管。
1.3观察指标 穿刺6个月后，观察两组患者一次穿刺成功率、穿刺点的渗血发生率、穿刺方法对疼痛评分【3】（选用0 ～l 0 数字评分量表 N R S）影响。应用自体内瘘物理检查方法【4】 j，观察两组患者血管血栓发生率、动脉瘤形成率、感染发生率。
1.4统计学方法 采用 S P S S 1 1 .5 软件包进行统计，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用检验，P< 0 .0 5为差异有统计学意义。
2.结 果
2.1 两组 患者一 次穿刺成功率 比较 见表 1。
表 1 两组一次穿刺成功率比较
组别 n 一次穿刺成功数 成功率%
非扣眼穿刺组 3600 3003 83.41
钝性扣眼穿刺组 3600 3558 98.83
注：x?=3 1 7 . 1 0 4，P< 0 . 0 5
2.2两组患者 内瘘穿刺点渗血发生率 比较 见表 2。
表 2 两组穿刺点渗血发生率比较
组别 n 渗血例数 成功率%
非扣眼穿刺组 3600 453 12.6
钝性扣眼穿刺组 3600 68 1.9
注：x? = 1 8 5 . 3 6 1，P< o . 0 5
2.3两组患者疼痛评分，内瘘并发症 的发生率 比较 见表 3。
表 3 两组 患者疼 痛评 分、内瘘并 发症的发生率 比较 [ 例（%）]
組别 n 血栓形成 动脉瘤形成 内瘘感染 疼痛评分（i ± s）
非扣眼穿刺组 30 5 22 2 3.9±2.918
钝性眼穿刺组 30 1 0 1 0.2±0.616
x? 2.771 29.192 0.000
P <0.05 <0.05 >0.05 <0.05
3.讨 论
文献报道【2】 动静脉内瘘血管穿刺方式一般包括绳梯法、扣眼法和区域法3种。美国肾病基金会血管通临床指南5】 明确推荐扣眼法穿刺，并认为它是目前防止 内瘘动脉瘤形成的最有效的方法。国内也有文献报道【6】 扣眼法动静脉内瘘并发症明显低于区域法，可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。 本研究结果显示：（1）提高了穿刺成功率，减轻患者的痛苦。表1、表 3 分别显示钝针 扣眼组一次穿刺成功率 明显提高，同时患 者的疼痛 评分也 明显 减轻。扣 眼法 穿刺，前 期 由临床、穿刺经验 丰富的高 年资护士执行，而且 固定一人，因此，穿刺成功率明显提高；后期操作方法较为简 单，因为已形成隧道，所以，通过对操作人员理论和实践培训，临床护士都能掌握操作技 能。本组2例患者钝针穿刺3个月后，隧道感觉不明显，穿刺困难，我们再使用普通锐针穿刺几次，穿刺时沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再次改用钝针穿刺，穿刺顺利。（2）减少穿刺点渗血的发生率。普通内瘘穿刺针，锋利的针头会割伤隧道或使隧道变大，临床上会出现穿刺点针头周围出血不止。钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道。但在钝针扣眼穿刺前，一定要先彻底处理穿刺点的结痂，否则不利于穿刺针从扣眼处送入，同时会引起局部穿刺点渗血。因此，每次穿刺前我们先嘱患者用清水轻轻擦洗，护士消毒时用棉签轻轻将血痂搽掉，但在临床，我们观察到部分 患者血痂不易清除，因此，我们选择用5号或7号针尖轻挑血痂，最后用消毒棉签再次消毒处理。（3）表3显示 钝针扣眼组的血栓发生率、动脉瘤发生率 明显低于非扣眼组（P< 0 . 0 5）。血栓形成可使管腔狭窄，内瘘栓塞；动脉瘤 的形成，可使内瘘血管内的流动血液 产生“ 涡 流”，造成血管内膜增厚，缩短内瘘使用寿命或使内瘘功能丧失。但从表3我们也观察到内瘘感染的发生率并没有差异 本组 1 例患者穿刺4周时穿刺点局部皮肤有红、肿，经碘伏湿敷处理后改善。原因可能与刚开始对扣眼穿刺点结痂的处理缺乏一定的经验有关。扣眼法穿刺的关键是：做到三同，即要求每次穿刺都是同样的进针点、同样的进针角度、同样的进针深度。T o m a 等报道用一特制的“ 图钉 ”，茎长 5 m m，每次透析结束时，拔出穿刺针止血后，从穿刺口按人“ 图钉 ”，直至下次透析时取掉，再由原开口穿刺进针。这样可在短时间内形成扣眼。我们在扣眼法穿刺组采用同 1 名有经验的护士进行穿刺，对于血管条件极差的患者，应用压脉带适当压迫，以提高穿刺成功率，同时提醒患者下次的穿刺点，尽量做到“三同”。形成隧道后，可由其他人进行穿刺。钝针扣眼法穿刺能提高一次性穿刺成功率，减少患者痛苦，减少内瘘动脉瘤发生率，因此在长期血透患者中值得推荐应用。
参考文献：
[1]王文娟，应迎娟，吴春燕，等.钝针对预防内瘘扣眼法穿 刺并发症 的效果研究. 中国实用护理 杂志（中旬 版），2010，9（1）：26—27.
[2]Ball LK.improving artefiovenous fistula cannulation skills.Neph.mlogy Nursing Journal，2005，32（6）：611—617.
[3]MargOMc Caffery，Chris Pasero.Pain：ehneaI manua1.2nd edi—tion.MosbyInem，1999.429-436.
[4]張倩，张丽红，王保兴.自体动静脉内瘘的自体检查.中国血液净化，2012，11（3）：153—156.
[5]NKF—K/DOQI.Clinical practice quidelines for vascular access：update July 2006.AmJ Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S187一S277.
[6]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响.中华护理杂志，2009，44（2）：180—181.
[7]Toma S，Shinzat T，Fukui H，eta1.A timesaving method to createa fixed puncture Route for the buttonhole technique.Nephrol Dial.
关键词：钝针扣眼穿刺；内瘘；研究
动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是维持性血液透析患者能进行有效透析的基础，是目前血液透析患者最能长期稳定使用的血管通路 使用普通穿刺针，可能造成内瘘血流量不足血栓形成血管狭窄出血或渗血穿刺困难动脉瘤等并发症。文献报 道 【1】情况，扣眼穿刺法近年来被广泛采用，因其对血管长度要求不高，任何术式的动静脉内瘘都可使用，穿刺时患者痛苦较小穿刺成功率高，出血或渗血等并发症少，拔针后按压时间缩短等，患者容易接受 观察发现钝针扣眼穿刺临床效果比较满意，现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择30例在我科进行钝针扣眼穿刺的患者为观察组，男19例，女11例 平均年龄57.8岁 糖尿病肾病18例，高血压肾病6例，慢性肾炎肾病6例，平均透析时间45.7月，每周透析 3 次，每次 4 h其中8例是因穿刺较困难而改用钝针扣眼穿刺的患者 选择采用传统方法穿刺的30例透析患者为对照组，其中男11例，女19例 平均年龄56.2岁 糖尿病肾病16例，高血压肾病5例，慢性肾炎肾病9例平均透析时间41.7月 两组年龄性别病种分类等一般资料比较无统计学差异（>0.05），具有可比性
1.2 方法
1.2.1 成立穿刺小组 护 士长 负责成立穿刺小组，由一位护士长，2位专科护士组成。穿刺小组职责：实施具体操作、加强临床观察（如穿刺局部渗血、血肿 等）、收集患者的意见与建议、定期沟通交流、解决疑难问题，制定具体的操作流程，护士培训。
1.2.2 理论培训 动静脉内瘘应用历史回顾；不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响；扣眼穿刺的定义、意义、具体的操作方法、操作流程、操作要点、不良反应及并发症的观察和处理；穿刺成功率保障与质效提高。
1.2.3技能培训 护患沟通技巧 ；具体操作流程 ；操作要点 ；穿刺针的合理选择 ；出现问题的应急和处理；观看扣眼穿刺法视频 ；护士长现场指导；护理书写规范。
1.2.4患者的宣教 教会患者维护自身内瘘，穿刺后及时观察局部有无渗血、疼痛程度，拔针后压迫情况等。
1.2.5扣眼穿刺法
1.2.5.1普通 锐针穿刺由1位高年资护士负责进行穿刺，采用大连 J M S 1 6 G穿刺针。动静脉穿刺点选择：动脉穿刺针要旁开内瘘吻合口5 c m 以上，静脉穿刺针也要旁开动脉穿刺点5 c m以上。先穿刺静脉，对于血管条件差的患者，可以应用止血带轻轻压迫，右手的中指绷紧穿刺点远端皮肤针尖朝上与皮肤呈20?与4 0?进 针。进入血管，见回血后，放低角度，平行轻轻地推入血管，用胶布 固定穿刺针，创可贴覆盖针眼。穿刺要点：尽量采用同一个人进行穿刺，做到“三 同”【2】，即同样的进针穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度。据我们的临床观察，穿刺 1个月（13例次）即可形成隧道。
1.2.5.2特殊钝针穿刺隧道形成后改用钝针穿刺，B A I H E 1 6 G穿刺针，可由其他护士穿刺。消毒皮肤时将扣眼口的血痂搽掉，血痂清理干净为止，再次消毒。钝针由扣眼口往里轻轻推送，即可沿“扣眼”轨迹进入血管。
1.3观察指标 穿刺6个月后，观察两组患者一次穿刺成功率、穿刺点的渗血发生率、穿刺方法对疼痛评分【3】（选用0 ～l 0 数字评分量表 N R S）影响。应用自体内瘘物理检查方法【4】 j，观察两组患者血管血栓发生率、动脉瘤形成率、感染发生率。
1.4统计学方法 采用 S P S S 1 1 .5 软件包进行统计，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用检验，P< 0 .0 5为差异有统计学意义。
2.结 果
2.1 两组 患者一 次穿刺成功率 比较 见表 1。
表 1 两组一次穿刺成功率比较
组别 n 一次穿刺成功数 成功率%
非扣眼穿刺组 3600 3003 83.41
钝性扣眼穿刺组 3600 3558 98.83
注：x?=3 1 7 . 1 0 4，P< 0 . 0 5
2.2两组患者 内瘘穿刺点渗血发生率 比较 见表 2。
表 2 两组穿刺点渗血发生率比较
组别 n 渗血例数 成功率%
非扣眼穿刺组 3600 453 12.6
钝性扣眼穿刺组 3600 68 1.9
注：x? = 1 8 5 . 3 6 1，P< o . 0 5
2.3两组患者疼痛评分，内瘘并发症 的发生率 比较 见表 3。
表 3 两组 患者疼 痛评 分、内瘘并 发症的发生率 比较 [ 例（%）]
組别 n 血栓形成 动脉瘤形成 内瘘感染 疼痛评分（i ± s）
非扣眼穿刺组 30 5 22 2 3.9±2.918
钝性眼穿刺组 30 1 0 1 0.2±0.616
x? 2.771 29.192 0.000
P <0.05 <0.05 >0.05 <0.05
3.讨 论
文献报道【2】 动静脉内瘘血管穿刺方式一般包括绳梯法、扣眼法和区域法3种。美国肾病基金会血管通临床指南5】 明确推荐扣眼法穿刺，并认为它是目前防止 内瘘动脉瘤形成的最有效的方法。国内也有文献报道【6】 扣眼法动静脉内瘘并发症明显低于区域法，可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。 本研究结果显示：（1）提高了穿刺成功率，减轻患者的痛苦。表1、表 3 分别显示钝针 扣眼组一次穿刺成功率 明显提高，同时患 者的疼痛 评分也 明显 减轻。扣 眼法 穿刺，前 期 由临床、穿刺经验 丰富的高 年资护士执行，而且 固定一人，因此，穿刺成功率明显提高；后期操作方法较为简 单，因为已形成隧道，所以，通过对操作人员理论和实践培训，临床护士都能掌握操作技 能。本组2例患者钝针穿刺3个月后，隧道感觉不明显，穿刺困难，我们再使用普通锐针穿刺几次，穿刺时沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再次改用钝针穿刺，穿刺顺利。（2）减少穿刺点渗血的发生率。普通内瘘穿刺针，锋利的针头会割伤隧道或使隧道变大，临床上会出现穿刺点针头周围出血不止。钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道。但在钝针扣眼穿刺前，一定要先彻底处理穿刺点的结痂，否则不利于穿刺针从扣眼处送入，同时会引起局部穿刺点渗血。因此，每次穿刺前我们先嘱患者用清水轻轻擦洗，护士消毒时用棉签轻轻将血痂搽掉，但在临床，我们观察到部分 患者血痂不易清除，因此，我们选择用5号或7号针尖轻挑血痂，最后用消毒棉签再次消毒处理。（3）表3显示 钝针扣眼组的血栓发生率、动脉瘤发生率 明显低于非扣眼组（P< 0 . 0 5）。血栓形成可使管腔狭窄，内瘘栓塞；动脉瘤 的形成，可使内瘘血管内的流动血液 产生“ 涡 流”，造成血管内膜增厚，缩短内瘘使用寿命或使内瘘功能丧失。但从表3我们也观察到内瘘感染的发生率并没有差异 本组 1 例患者穿刺4周时穿刺点局部皮肤有红、肿，经碘伏湿敷处理后改善。原因可能与刚开始对扣眼穿刺点结痂的处理缺乏一定的经验有关。扣眼法穿刺的关键是：做到三同，即要求每次穿刺都是同样的进针点、同样的进针角度、同样的进针深度。T o m a 等报道用一特制的“ 图钉 ”，茎长 5 m m，每次透析结束时，拔出穿刺针止血后，从穿刺口按人“ 图钉 ”，直至下次透析时取掉，再由原开口穿刺进针。这样可在短时间内形成扣眼。我们在扣眼法穿刺组采用同 1 名有经验的护士进行穿刺，对于血管条件极差的患者，应用压脉带适当压迫，以提高穿刺成功率，同时提醒患者下次的穿刺点，尽量做到“三同”。形成隧道后，可由其他人进行穿刺。钝针扣眼法穿刺能提高一次性穿刺成功率，减少患者痛苦，减少内瘘动脉瘤发生率，因此在长期血透患者中值得推荐应用。
参考文献：
[1]王文娟，应迎娟，吴春燕，等.钝针对预防内瘘扣眼法穿 刺并发症 的效果研究. 中国实用护理 杂志（中旬 版），2010，9（1）：26—27.
[2]Ball LK.improving artefiovenous fistula cannulation skills.Neph.mlogy Nursing Journal，2005，32（6）：611—617.
[3]MargOMc Caffery，Chris Pasero.Pain：ehneaI manua1.2nd edi—tion.MosbyInem，1999.429-436.
[4]張倩，张丽红，王保兴.自体动静脉内瘘的自体检查.中国血液净化，2012，11（3）：153—156.
[5]NKF—K/DOQI.Clinical practice quidelines for vascular access：update July 2006.AmJ Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S187一S277.
[6]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响.中华护理杂志，2009，44（2）：180—181.
[7]Toma S，Shinzat T，Fukui H，eta1.A timesaving method to createa fixed puncture Route for the buttonhole technique.Nephrol Dial.