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关键词：有机磷农药中毒 抢救 体会
中图分类号：R459.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0163-03
我国是农业大国，农药应用较普遍，其中有机磷杀虫剂应用最广泛，是目前国内应用最多的一类高效杀虫剂。其毒性强，中毒发生率高，占急性农药中毒的首位，死亡率平均为10%左右［1］.就我院近三年收治的有机磷中毒病人情况，有如下体会：
（一）院前急救
随着人们医疗意识的增强和急救系统的日渐强大，院前急救在有机磷农药中毒的治疗中起到了一定的作用，这其中包括医务人员和非医务人员对患者采取的相关措施,如:呼吸道中毒者，迅速脱离现场；口服中毒者，立即催吐；皮肤粘膜中毒者，脱掉污染衣物，用肥皂水清洗皮肤、头发等。对于出现呼吸、心跳骤停者，立即给予人工呼吸及胸外按压，有条件的话，给予相关药物治疗［1］。在临床病例中发现，第一时间内到达现场人员施与的催吐，很大程度减少了毒物的继续吸收，减少了院内洗胃难度。对于外院初诊的病人，记录使用药物的剂量及时间，以便更好的对病情作出分析判断。
（二）院内治疗
1.迅速、彻底的清除毒物
1.1脱去所有衣物，用肥皂水清洗皮肤、头发。禁用热水及酒精，防止进一步皮肤吸收。
1.2催吐
1.2.1 对神志清醒患者，洗胃前最好先行催吐。催吐有助于将胃内不容易通过胃管排出的较大的毒物颗粒，如未溶解的药片、药丸、胶囊和毒物残渣等吐出。此法在较大的儿童也可考虑试用。尤其是集体口服中毒者，须迅速救治，而无足够的胃管供给全数病人洗胃时，应用催吐法是一种较权宜的排毒方法。
1.2.2催吐方法
先给病人喝适量清水或盐水（250~500ml），或给予口服阻滞毒物吸收剂，然后可采取下列催吐措施：①最简单的方法是用手指、压舌板等刺激咽后壁，即可引起反射性呕吐。如此再引再吐，直至吐出液与灌洗液的颜色澄明度相似为止。②药物催吐：首选吐根糖浆，15~20ml口服，15~30分钟即发生呕吐，如未呕吐，可重复一次剂量。阿朴吗啡通过兴奋延髓呕吐中枢而发生催吐作用，成人剂量为0.1mg/kg皮下注射，约3~5分钟后即呕吐。阿朴吗啡副作用多，注射后要观察血压、呼吸等，对年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克状态及有中枢神经抑制的表现者不宜用。其他药物尚可用0.2%硫酸铜250ml（以硫酸铜0.5g融于温开水250ml中），或1%硫酸锌溶液100~200ml，或2%碘酒20滴加水至500ml引用。
1.3洗胃
1.3.1及时彻底洗胃是抢救成功的关键［2］，洗胃液应就地取材，最好用解毒溶液洗胃，但不要为寻找特殊洗胃液而延误时间，注意的是开始洗胃时就开始应用各种解毒药及拮抗剂。
1.3.2注意事项 ：
①洗胃液的选择 以方便、能及时取用为原则。中毒种类不明时，清温水即可。若中毒药物明确，建议使用2％碳酸氢钠液(敌百虫禁用)或1/5000高锰酸钾液（1605、1059、敌敌畏、乐果禁用）。
②洗胃液的温度 水温控制在25～30℃左右。如果水温过高，可加速毒物在胃内的继续吸收；水温过低，可引起肠蠕动增加，使毒物进入小肠，增加吸收机会。
③灌入量 每次以300～450ml为宜。灌入量过多，宜造成胃扩张，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加吸收；灌入量过少，宜造成洗胃不彻底。洗胃液总量应不少于2万毫升。
④对于重症患者，洗胃管应保留至少24小时，以利反复洗胃。
⑤ 洗胃时取左侧卧位，并适当变换体位和按摩胃部，使洗胃液与毒物充分混合，增加毒物的排出。
⑥对喉头痉挛、喉头水肿者，造成胃管不能插入，要及早手术剖腹切开洗胃。
⑦ 洗胃的同时还要局部冲洗，包括头发、五官及全身皮肤的冲洗，尤其眼部受到污染应迅速用2%碳酸氢钠冲洗(敌百虫除外)后再用0.9%盐水彻底冲洗，冲洗10分钟再滴入阿托品1~2滴，若有伤口，可用2%碳酸氢钠冲洗，再用0.9%盐水冲洗（敌百虫除外）。
1.4导泻
口服有机磷农药中毒导泻很重要，它可以减少毒物在肠道的吸收，但现在有些基层医院并没有做到这一点，常用导泻药物有：硫酸钠、硫酸镁、甘露醇、番泻叶等，镁离子有中枢抑制作用，重度中毒者不宜应用，以免掩盖病情。服用导泻剂后应注意是否导泻成功，如无排便可再次给与导泻剂或灌肠。
2.阿托品的应用
2.1剂量
①轻度中毒1~ 2mg/次，根据临床表现，达到阿托品化后减量维持。
②中度中毒2~5mg/次、根据临床表现，达到阿托品化后减量维持。
③重度中毒5~10mg/次，必要时可以加剂量，但最大剂量不宜超过50mg/次。
④临床中遇到有心脏病者要慎用。
2.2阿托品化的问题
阿托品化即临床出现瞳孔较前散大，口干皮肤干燥，颜面潮红，肺部罗音消失，心率加快，不能以某一条没有达到阿托品化的“标准”就判断其没有达到阿托品化，如某些患者基础心率慢或眼部受到污染，其心率可能变化不大，瞳孔也不可能散大，临床以用到轻度烦躁为度。
在临床工作中，尤其是基层医院转送病人中，阿托品中毒者可达40％左右。主要原因是忽视复能剂的作用而过分强调阿托品的使用。一旦出现阿托品中毒，应立即停用阿托品，适当增加输液量及镇静剂。
3.胆碱酯酶复能剂的应用
胆碱酯酶复能剂属于肟类化合物，它可以与中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，从而释放出自由的AChE,恢复其活力，愈早应用效果愈好［3］，但忌与碳酸氢钠合用，可成剧毒氰化物。
3.1使用原则
早期、足量、联合、重复给药。
3.2注意事项
①肟类复能剂半衰期一般为1~1.5小时，故要根据病情重复给药。另外，维生素B1可抑制氯磷定从肾小管排出，延长其半衰期而增加血药浓度，在使用复能剂时可给予维生素B1100~200mg。
②给药方式：当病人存在呼吸循环衰竭时，可采取静脉注射给药，但因其代谢快，故一般情况下建议肌肉注射，可维持较长时间的有效血药浓度。
③ 对于出现外周呼吸肌麻痹的患者，在给予人工通气后，给予突击量治疗：
氯磷定 1.0g q1h×3→q2h×3→q4h×2d→q4h×2~3d，以后视病情变化调整间隔时间[1]。
④ 复能剂足量指标：早期应用复能剂后，烟碱样症状消失和全血胆碱酯酶活力恢复至50%~60%以上时，显示复能剂足量，可暂停给药。
4.综合治疗
4.1维持呼吸、循环功能
呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的主要原因，所以保持患者正常的呼吸功能往往是抢救成功的关键。 相应措施包括清除口腔分泌物、吸氧等。如出现呼吸次数减少或增快、呼吸不规律、紫绀、昏迷等情况，应立即给予人工通气。心跳骤停时，给予胸外按压，同时给予血管活性药物及呼吸兴奋剂。
4.2脑水肿
有机磷农药对脑组织的毒性作用、低氧血症均可影响脑组织的通透性和脑细胞代谢，导致脑水肿形成。另外，过量应用阿托品也容易造成脑水肿。因此，临床上出现昏迷及脑水肿征象时，给予相应措施，包括：脱水利尿、肾上腺皮质激素、头部低温、吸氧和脑保护剂。
4.3中毒性心肌损害
有机磷农药重度中毒患者，心肌损害高达60％～70％，可表现为心律失常、心衰，心肌酶增高，严重者可出现猝死。故临床治疗时应注意：常规心电图检查、嘱患者卧床、给予缓泻剂、纠正心律失常和心衰、极化液等营养心肌治疗。
4.4保肝治疗
肝泰乐不仅有保肝作用，还可对抗有机磷农药中所含有机溶剂如苯、二甲苯的毒性作用。
4.5输血治疗
重度中毒患者，可早期输新鲜血，减少有机磷农药对靶器官的毒性作用。
4.6维持水电解质及酸碱平衡。
4.7抗生素的应用。
5.血液灌流
血液灌流是一种新的血液净化治疗方法。对于重度中毒，经上述治疗无好转或病情继续恶化者、有重要器官功能受损者、正常的解毒/排毒途径受阻者应尽早血液净化治疗。有机磷农药中毒患者在进行血液灌流治疗时，因同时可造成阿托品被吸附的可能，故灌流过程中密切观察病情变化，，补充阿托品，维持阿托品化，以防反跳的发生。
参考文献
[1] 赵德禄. 急性有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹治疗方案[M]. 军事科学出版社，2002
[2] 张万岱，李俊达. 急性有机磷中毒抢救治疗[J]. 新医学，1997，28（8）：399.
[3] 李仙义，徐清锋. 有机磷中毒并发呼吸衰竭的救治[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2006，1（6）：235-236
中图分类号：R459.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0163-03
我国是农业大国，农药应用较普遍，其中有机磷杀虫剂应用最广泛，是目前国内应用最多的一类高效杀虫剂。其毒性强，中毒发生率高，占急性农药中毒的首位，死亡率平均为10%左右［1］.就我院近三年收治的有机磷中毒病人情况，有如下体会：
（一）院前急救
随着人们医疗意识的增强和急救系统的日渐强大，院前急救在有机磷农药中毒的治疗中起到了一定的作用，这其中包括医务人员和非医务人员对患者采取的相关措施,如:呼吸道中毒者，迅速脱离现场；口服中毒者，立即催吐；皮肤粘膜中毒者，脱掉污染衣物，用肥皂水清洗皮肤、头发等。对于出现呼吸、心跳骤停者，立即给予人工呼吸及胸外按压，有条件的话，给予相关药物治疗［1］。在临床病例中发现，第一时间内到达现场人员施与的催吐，很大程度减少了毒物的继续吸收，减少了院内洗胃难度。对于外院初诊的病人，记录使用药物的剂量及时间，以便更好的对病情作出分析判断。
（二）院内治疗
1.迅速、彻底的清除毒物
1.1脱去所有衣物，用肥皂水清洗皮肤、头发。禁用热水及酒精，防止进一步皮肤吸收。
1.2催吐
1.2.1 对神志清醒患者，洗胃前最好先行催吐。催吐有助于将胃内不容易通过胃管排出的较大的毒物颗粒，如未溶解的药片、药丸、胶囊和毒物残渣等吐出。此法在较大的儿童也可考虑试用。尤其是集体口服中毒者，须迅速救治，而无足够的胃管供给全数病人洗胃时，应用催吐法是一种较权宜的排毒方法。
1.2.2催吐方法
先给病人喝适量清水或盐水（250~500ml），或给予口服阻滞毒物吸收剂，然后可采取下列催吐措施：①最简单的方法是用手指、压舌板等刺激咽后壁，即可引起反射性呕吐。如此再引再吐，直至吐出液与灌洗液的颜色澄明度相似为止。②药物催吐：首选吐根糖浆，15~20ml口服，15~30分钟即发生呕吐，如未呕吐，可重复一次剂量。阿朴吗啡通过兴奋延髓呕吐中枢而发生催吐作用，成人剂量为0.1mg/kg皮下注射，约3~5分钟后即呕吐。阿朴吗啡副作用多，注射后要观察血压、呼吸等，对年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克状态及有中枢神经抑制的表现者不宜用。其他药物尚可用0.2%硫酸铜250ml（以硫酸铜0.5g融于温开水250ml中），或1%硫酸锌溶液100~200ml，或2%碘酒20滴加水至500ml引用。
1.3洗胃
1.3.1及时彻底洗胃是抢救成功的关键［2］，洗胃液应就地取材，最好用解毒溶液洗胃，但不要为寻找特殊洗胃液而延误时间，注意的是开始洗胃时就开始应用各种解毒药及拮抗剂。
1.3.2注意事项 ：
①洗胃液的选择 以方便、能及时取用为原则。中毒种类不明时，清温水即可。若中毒药物明确，建议使用2％碳酸氢钠液(敌百虫禁用)或1/5000高锰酸钾液（1605、1059、敌敌畏、乐果禁用）。
②洗胃液的温度 水温控制在25～30℃左右。如果水温过高，可加速毒物在胃内的继续吸收；水温过低，可引起肠蠕动增加，使毒物进入小肠，增加吸收机会。
③灌入量 每次以300～450ml为宜。灌入量过多，宜造成胃扩张，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加吸收；灌入量过少，宜造成洗胃不彻底。洗胃液总量应不少于2万毫升。
④对于重症患者，洗胃管应保留至少24小时，以利反复洗胃。
⑤ 洗胃时取左侧卧位，并适当变换体位和按摩胃部，使洗胃液与毒物充分混合，增加毒物的排出。
⑥对喉头痉挛、喉头水肿者，造成胃管不能插入，要及早手术剖腹切开洗胃。
⑦ 洗胃的同时还要局部冲洗，包括头发、五官及全身皮肤的冲洗，尤其眼部受到污染应迅速用2%碳酸氢钠冲洗(敌百虫除外)后再用0.9%盐水彻底冲洗，冲洗10分钟再滴入阿托品1~2滴，若有伤口，可用2%碳酸氢钠冲洗，再用0.9%盐水冲洗（敌百虫除外）。
1.4导泻
口服有机磷农药中毒导泻很重要，它可以减少毒物在肠道的吸收，但现在有些基层医院并没有做到这一点，常用导泻药物有：硫酸钠、硫酸镁、甘露醇、番泻叶等，镁离子有中枢抑制作用，重度中毒者不宜应用，以免掩盖病情。服用导泻剂后应注意是否导泻成功，如无排便可再次给与导泻剂或灌肠。
2.阿托品的应用
2.1剂量
①轻度中毒1~ 2mg/次，根据临床表现，达到阿托品化后减量维持。
②中度中毒2~5mg/次、根据临床表现，达到阿托品化后减量维持。
③重度中毒5~10mg/次，必要时可以加剂量，但最大剂量不宜超过50mg/次。
④临床中遇到有心脏病者要慎用。
2.2阿托品化的问题
阿托品化即临床出现瞳孔较前散大，口干皮肤干燥，颜面潮红，肺部罗音消失，心率加快，不能以某一条没有达到阿托品化的“标准”就判断其没有达到阿托品化，如某些患者基础心率慢或眼部受到污染，其心率可能变化不大，瞳孔也不可能散大，临床以用到轻度烦躁为度。
在临床工作中，尤其是基层医院转送病人中，阿托品中毒者可达40％左右。主要原因是忽视复能剂的作用而过分强调阿托品的使用。一旦出现阿托品中毒，应立即停用阿托品，适当增加输液量及镇静剂。
3.胆碱酯酶复能剂的应用
胆碱酯酶复能剂属于肟类化合物，它可以与中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，从而释放出自由的AChE,恢复其活力，愈早应用效果愈好［3］，但忌与碳酸氢钠合用，可成剧毒氰化物。
3.1使用原则
早期、足量、联合、重复给药。
3.2注意事项
①肟类复能剂半衰期一般为1~1.5小时，故要根据病情重复给药。另外，维生素B1可抑制氯磷定从肾小管排出，延长其半衰期而增加血药浓度，在使用复能剂时可给予维生素B1100~200mg。
②给药方式：当病人存在呼吸循环衰竭时，可采取静脉注射给药，但因其代谢快，故一般情况下建议肌肉注射，可维持较长时间的有效血药浓度。
③ 对于出现外周呼吸肌麻痹的患者，在给予人工通气后，给予突击量治疗：
氯磷定 1.0g q1h×3→q2h×3→q4h×2d→q4h×2~3d，以后视病情变化调整间隔时间[1]。
④ 复能剂足量指标：早期应用复能剂后，烟碱样症状消失和全血胆碱酯酶活力恢复至50%~60%以上时，显示复能剂足量，可暂停给药。
4.综合治疗
4.1维持呼吸、循环功能
呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的主要原因，所以保持患者正常的呼吸功能往往是抢救成功的关键。 相应措施包括清除口腔分泌物、吸氧等。如出现呼吸次数减少或增快、呼吸不规律、紫绀、昏迷等情况，应立即给予人工通气。心跳骤停时，给予胸外按压，同时给予血管活性药物及呼吸兴奋剂。
4.2脑水肿
有机磷农药对脑组织的毒性作用、低氧血症均可影响脑组织的通透性和脑细胞代谢，导致脑水肿形成。另外，过量应用阿托品也容易造成脑水肿。因此，临床上出现昏迷及脑水肿征象时，给予相应措施，包括：脱水利尿、肾上腺皮质激素、头部低温、吸氧和脑保护剂。
4.3中毒性心肌损害
有机磷农药重度中毒患者，心肌损害高达60％～70％，可表现为心律失常、心衰，心肌酶增高，严重者可出现猝死。故临床治疗时应注意：常规心电图检查、嘱患者卧床、给予缓泻剂、纠正心律失常和心衰、极化液等营养心肌治疗。
4.4保肝治疗
肝泰乐不仅有保肝作用，还可对抗有机磷农药中所含有机溶剂如苯、二甲苯的毒性作用。
4.5输血治疗
重度中毒患者，可早期输新鲜血，减少有机磷农药对靶器官的毒性作用。
4.6维持水电解质及酸碱平衡。
4.7抗生素的应用。
5.血液灌流
血液灌流是一种新的血液净化治疗方法。对于重度中毒，经上述治疗无好转或病情继续恶化者、有重要器官功能受损者、正常的解毒/排毒途径受阻者应尽早血液净化治疗。有机磷农药中毒患者在进行血液灌流治疗时，因同时可造成阿托品被吸附的可能，故灌流过程中密切观察病情变化，，补充阿托品，维持阿托品化，以防反跳的发生。
参考文献
[1] 赵德禄. 急性有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹治疗方案[M]. 军事科学出版社，2002
[2] 张万岱，李俊达. 急性有机磷中毒抢救治疗[J]. 新医学，1997，28（8）：399.
[3] 李仙义，徐清锋. 有机磷中毒并发呼吸衰竭的救治[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2006，1（6）：235-236