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【摘要】 目的 总结椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症的体会，探讨其手术适应证、术中技术操作要点和并发症。
方法 采用后路椎间盘镜系统对腰椎间盘突出症患者施行椎间盘摘除术，对其临床疗效进行分析。结果 本组262例患者均获得随访，优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，术中发生硬脊膜撕裂4例，神经根损伤1例，神经根激惹2例。结论 椎间盘后路镜系统治疗腰椎间盘突出症，具有高效、微创、安全可靠、并发症少、恢复快的优点。
【关键词】 椎间盘镜；腰椎间盘突出症；微创
文章编号：1003-1383(2007)03-0278-02中图分
类号：R 681.53文献标识码：A
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一。目前微创治疗腰椎间盘突出症已经成为重要的治疗手段。我院于2001年4月至2005年12月采用椎间盘镜系统(MED)手术治疗腰椎间盘突出症262例，效果良好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组262例，男153例，181个椎间盘，女109例，126个椎间盘；年龄20－72岁，平均43岁。分型：旁侧型289个椎间盘，中央型18个椎间盘。突出部位：L3－422例，L4－5169例，L5－S171例。腰痛伴下肢疼痛麻木230例，单纯下肢疼痛、麻木32例，有间隙性跛行38例，直腿抬高试验阳性213例，拇趾背伸肌力下降21例，趾屈肌力下降16例。
2.手术方法 取患侧在上的侧卧位，在持续硬外麻下用C臂X线机透视定位，确认间隙并描记后，常规消毒铺巾，于病椎节段脊柱中线旁0.5－0.8 cm做长约1.5－2 cm切口，切开皮肤及腰脊筋膜，用食指伸入切口钝性分离至椎板探知间隙宽窄，插入定位针，顺序将扩张管逐级插入于椎板，同时剥离椎板外肌肉，最后放入工作套管与自由臂相连固定，取出扩张管，则建立工作管道，接入光源、内窥镜及视频监测系统。用髓核钳清理工作通道内的软组织，显露椎板及黄韧带，咬除上位椎板下份及关节突内缘，清除黄韧带，显露硬脊筋并探查神经根及突出的椎间盘，将神经根牵开，切取椎间盘髓核，对于中央型突出可用带角度嘴的髓核钳和反向刮匙仔细摘除，对椎体后缘增生严重或是椎间盘突出伴骨化形成骨赘压迫神经，可用弧型椎板咬骨钳，反向刮匙等去除。对合并神经根管狭窄者，可沿神经根管去向，扩大神经根管，探查神经减压情况，神经根有一定的松驰度。止血并用无菌生理水反复冲洗后，放置橡皮条引流，拔出工作导管，缝合切口。
结果
本组病例手术时间30－150 mim,平均65 mim，术中出血50－170 ml，平均86 ml，每间隙出血量15－160 ml，平均55 ml，住院时间平均8天。随访3－22个月，平均13个月。切口均一期愈合，按1994年中华骨科学会脊柱外科学组制订的手术疗效标准［1］：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，1例术中损伤神经根，术后康复治愈；2例神经根激惹；4例术中神经根处硬膜小裂口撕裂伤，渗漏脑脊液少量，术后未发生脑脊液渗漏；1例糖病患者术后出现迟发性椎间隙感染；4例腰腿痛复发，再次开放手术治愈。
讨论
1.手术适应证 外科微小创伤手术是当今外科手术的发展方向。自椎间盘镜(MED)手术于1997年引入我国［2］后得到了迅速的推广，但它与常规手术的并发症相同［3］。本组应用的熟练腰椎后路镜技术进行手术，并严格掌握手术的适应证：①各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗3个月以上无效或反复发作者，其中包括突出型、脱出型和游离症型，最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症［2］；②合并侧隐窝狭窄者；③影像学检查为腰椎间盘突出者；④根性疼痛及其他神经症状体征与受累椎间盘水平相一致者。
2.术中出血处理 椎管内分布有非常丰富的血管网，尤其是椎管内静脉呈网状分布极易造成椎管内出血，少量出血即可致术野不清，难以操作，因此术中除中腹部不要受压外，暴露神经根时动作要轻柔，不能反复剥离，尽量从椎管外向内剥离，必要时将静脉丛用双极电源切断，如术中不慎损伤椎管静脉丛，又不宜用双极电凝止血，且渗血较多者，可用棉片压迫并用冰盐水反复冲洗后一般可止血［4］。倪建国比较了椎间盘镜手术与开放手术的近期疗效，二者具有相同的临床效果，但椎间盘镜能明显减少术中的出血量。本组平均单间隙出血量为55 ml，所有病例术中术后无需输血。
3.侧隐窝狭窄处理 对于椎间盘突出伴有侧隐窝狭窄，初期开展MED手术时易忽略。本组有4例术后出现腰腿痛
作者简介：朱贤康(1965-)，男，广西玉林市人，主治医师。即为在初期开展MED手术时的病例，当时不能处理好侧隐窝狭窄的问题，我们的经验是：针对MED的视野限制，侧隐窝减压时有损伤神经根的可能，因此采用2种方法：一种是在切除侧隐窝后壁黄韧带前，先在黄韧带的表面进行骨质咬除，这样由于神经根位于黄韧带深面，减压时不会损伤神经根，待减压后再进行黄韧带的切除；另一种方法是先显露神经根，在直视神经根下进行侧隐窝减压。本组有1例损伤部分神经，是在初期开展MED手术时没有采取上述方法所致。对于术中有骨性狭窄者，减压一定要充分、彻底。神经根减压后一定要完全松解，活动度要恢复。其镜下表现为：因受压而变扁或弯曲的神经根由灰暗转为白色并可见光泽，神经根外形恢复常态，其伴行怒张静脉亦随之恢复，是减压彻底的标准［5］。
4.并发症预防措施 本组主要并发症是：①脑脊液漏：发生的主要原因为黄韧带与硬脊膜粘连，术中应先用神经剥离子仔细分离硬脊膜粘连后，再沿神经根发出部位的外上方开始咬除椎板，再咬除黄韧带，摘除中线或对侧后纵韧带前方突出的髓核时要用宽的神经拉钩牵开神经根硬膜。②神经根损伤与神经根激惹综合征［6］：神经根激惹综合征是早期常见的并发症，术中应操作轻，神经根牵拉时不能过中线，不能过度牵拉神经根，过度牵拉已处于极度紧张的神经根，也是引起损伤的原因之一。此外，用带神经拉钩吸引器牵拉硬膜时，应放开拉钩侧孔，不可用力过猛或吸引时间过长［7］。
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方法 采用后路椎间盘镜系统对腰椎间盘突出症患者施行椎间盘摘除术，对其临床疗效进行分析。结果 本组262例患者均获得随访，优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，术中发生硬脊膜撕裂4例，神经根损伤1例，神经根激惹2例。结论 椎间盘后路镜系统治疗腰椎间盘突出症，具有高效、微创、安全可靠、并发症少、恢复快的优点。
【关键词】 椎间盘镜；腰椎间盘突出症；微创
文章编号：1003-1383(2007)03-0278-02中图分
类号：R 681.53文献标识码：A
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一。目前微创治疗腰椎间盘突出症已经成为重要的治疗手段。我院于2001年4月至2005年12月采用椎间盘镜系统(MED)手术治疗腰椎间盘突出症262例，效果良好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组262例，男153例，181个椎间盘，女109例，126个椎间盘；年龄20－72岁，平均43岁。分型：旁侧型289个椎间盘，中央型18个椎间盘。突出部位：L3－422例，L4－5169例，L5－S171例。腰痛伴下肢疼痛麻木230例，单纯下肢疼痛、麻木32例，有间隙性跛行38例，直腿抬高试验阳性213例，拇趾背伸肌力下降21例，趾屈肌力下降16例。
2.手术方法 取患侧在上的侧卧位，在持续硬外麻下用C臂X线机透视定位，确认间隙并描记后，常规消毒铺巾，于病椎节段脊柱中线旁0.5－0.8 cm做长约1.5－2 cm切口，切开皮肤及腰脊筋膜，用食指伸入切口钝性分离至椎板探知间隙宽窄，插入定位针，顺序将扩张管逐级插入于椎板，同时剥离椎板外肌肉，最后放入工作套管与自由臂相连固定，取出扩张管，则建立工作管道，接入光源、内窥镜及视频监测系统。用髓核钳清理工作通道内的软组织，显露椎板及黄韧带，咬除上位椎板下份及关节突内缘，清除黄韧带，显露硬脊筋并探查神经根及突出的椎间盘，将神经根牵开，切取椎间盘髓核，对于中央型突出可用带角度嘴的髓核钳和反向刮匙仔细摘除，对椎体后缘增生严重或是椎间盘突出伴骨化形成骨赘压迫神经，可用弧型椎板咬骨钳，反向刮匙等去除。对合并神经根管狭窄者，可沿神经根管去向，扩大神经根管，探查神经减压情况，神经根有一定的松驰度。止血并用无菌生理水反复冲洗后，放置橡皮条引流，拔出工作导管，缝合切口。
结果
本组病例手术时间30－150 mim,平均65 mim，术中出血50－170 ml，平均86 ml，每间隙出血量15－160 ml，平均55 ml，住院时间平均8天。随访3－22个月，平均13个月。切口均一期愈合，按1994年中华骨科学会脊柱外科学组制订的手术疗效标准［1］：优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组优213例，良35例，差14例，优良率94.65%，1例术中损伤神经根，术后康复治愈；2例神经根激惹；4例术中神经根处硬膜小裂口撕裂伤，渗漏脑脊液少量，术后未发生脑脊液渗漏；1例糖病患者术后出现迟发性椎间隙感染；4例腰腿痛复发，再次开放手术治愈。
讨论
1.手术适应证 外科微小创伤手术是当今外科手术的发展方向。自椎间盘镜(MED)手术于1997年引入我国［2］后得到了迅速的推广，但它与常规手术的并发症相同［3］。本组应用的熟练腰椎后路镜技术进行手术，并严格掌握手术的适应证：①各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗3个月以上无效或反复发作者，其中包括突出型、脱出型和游离症型，最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症［2］；②合并侧隐窝狭窄者；③影像学检查为腰椎间盘突出者；④根性疼痛及其他神经症状体征与受累椎间盘水平相一致者。
2.术中出血处理 椎管内分布有非常丰富的血管网，尤其是椎管内静脉呈网状分布极易造成椎管内出血，少量出血即可致术野不清，难以操作，因此术中除中腹部不要受压外，暴露神经根时动作要轻柔，不能反复剥离，尽量从椎管外向内剥离，必要时将静脉丛用双极电源切断，如术中不慎损伤椎管静脉丛，又不宜用双极电凝止血，且渗血较多者，可用棉片压迫并用冰盐水反复冲洗后一般可止血［4］。倪建国比较了椎间盘镜手术与开放手术的近期疗效，二者具有相同的临床效果，但椎间盘镜能明显减少术中的出血量。本组平均单间隙出血量为55 ml，所有病例术中术后无需输血。
3.侧隐窝狭窄处理 对于椎间盘突出伴有侧隐窝狭窄，初期开展MED手术时易忽略。本组有4例术后出现腰腿痛
作者简介：朱贤康(1965-)，男，广西玉林市人，主治医师。即为在初期开展MED手术时的病例，当时不能处理好侧隐窝狭窄的问题，我们的经验是：针对MED的视野限制，侧隐窝减压时有损伤神经根的可能，因此采用2种方法：一种是在切除侧隐窝后壁黄韧带前，先在黄韧带的表面进行骨质咬除，这样由于神经根位于黄韧带深面，减压时不会损伤神经根，待减压后再进行黄韧带的切除；另一种方法是先显露神经根，在直视神经根下进行侧隐窝减压。本组有1例损伤部分神经，是在初期开展MED手术时没有采取上述方法所致。对于术中有骨性狭窄者，减压一定要充分、彻底。神经根减压后一定要完全松解，活动度要恢复。其镜下表现为：因受压而变扁或弯曲的神经根由灰暗转为白色并可见光泽，神经根外形恢复常态，其伴行怒张静脉亦随之恢复，是减压彻底的标准［5］。
4.并发症预防措施 本组主要并发症是：①脑脊液漏：发生的主要原因为黄韧带与硬脊膜粘连，术中应先用神经剥离子仔细分离硬脊膜粘连后，再沿神经根发出部位的外上方开始咬除椎板，再咬除黄韧带，摘除中线或对侧后纵韧带前方突出的髓核时要用宽的神经拉钩牵开神经根硬膜。②神经根损伤与神经根激惹综合征［6］：神经根激惹综合征是早期常见的并发症，术中应操作轻，神经根牵拉时不能过中线，不能过度牵拉神经根，过度牵拉已处于极度紧张的神经根，也是引起损伤的原因之一。此外，用带神经拉钩吸引器牵拉硬膜时，应放开拉钩侧孔，不可用力过猛或吸引时间过长［7］。
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