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摘要：目的 观察补肾活血汤治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效。方法 将65例肾虚血瘀型PCOS患者随机分为2组，对照组32例，予炔雌醇环丙孕酮（达英35）口服，观察组在对照组基础上服用自拟补肾活血汤。2组均治疗3个月，停药3个月后统计妊娠率与血清性激素水平。结果 观察组妊娠率27.27%，对照组妊娠率为6.25%，2 组比较差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，2组患者FSH水平无明显变化（P>0.05），2组患者LH、T水平均较治疗前明显降低（P<0.05），E2水平均较治疗前明显升高（P<0.05），且观察组改善程度明显高于对照组（P<0.05）。结论 补肾活血方与达英35同用，可改善PCOS患者性激素水平，提高妊娠率。
关键词：多囊卵巢综合征;补肾活血汤;性激素;妊娠率
中图分类号：R711.75 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）07-0052-03
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科生殖内分泌代谢紊乱性疾病，发病率占育龄妇女的8.7%～17.8%[1]，月经及代谢紊乱、不孕是PCOS最常见的临床表现[2]，PCOS的根本病机为肾虚血瘀，治疗的基本原则是补肾益气、活血调冲[3]。本研究用自拟补肾活血汤治疗肾虚血瘀型PCOS 33例，取得较好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019 年1月—2020 年1 月在深圳市盐田区人民医院就诊的符合研究要求的65例肾虚血瘀型PCOS患者为研究对象，采用数字随机法分为观察组及对照组。观察组33例，年龄26～38岁，平均（28.82±3.14）岁;病程1～12 a，平均（7.70±2.81）a。对照组32例，年龄25～39岁，平均（28.77±3.47）岁，病程2～13 a，平均病程（8.10±2.14）a。2 组患者年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003年荷兰鹿特丹PCOS专题讨论会制定的诊断标准[4]：（1）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症。（2）稀发排卵或无排卵。（3）卵巢多囊样改变：单侧或双侧卵巢直径2mm～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10mL（卵巢体积=0.5×长×宽×厚）。3个条件中满足2个，并排除其他引起排卵障碍或高雄激素生化/临床表现的疾病。肾虚血瘀证诊断标准：参照国家中医药管理局1994年发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]及《中医妇科学》[6]并根据本病临床特点制定相关证候诊断标准。肾虚证：主症：月经量少后期，或闭经，量多或淋滴不尽，色淡或暗红，质清稀或色鮮红，质稍稠。次症：面色晦暗或有暗斑，腰骶酸痛，腰酸膝软或足跟痛，头晕耳鸣，性欲减退，舌淡红苔少或薄，脉沉细或尺脉沉弱。血瘀证：主症：月经后期或闭经，量或多或少、色黯伴血块、经行不畅;次症：小腹或少腹疼痛拒按、痛处不移、肌肤甲错、口干不欲饮，腹内包块、拒按刺痛，舌暗或有斑点，脉弦涩。肾虚血瘀辨证标准：具备肾虚证中的主症，兼见肾虚证次证中的2～3项及血瘀证次证中的2～3项。
1.3 纳入标准 （1）符合PCOS 诊断标准者。（2）中医辨证属肾虚血瘀型者。（3）初潮时间>2年，年龄22～35岁。
1.4 排除标准 （1）合并其他内分泌疾病及（或）心、肝、肾功能障碍。（2）3个月内服用过激素类药物。（3）生殖系统结构异常或器质性病变、卵巢早衰及男性因素等引起不孕。（4）既往有子宫、卵巢手术史。（5）原发性闭经。（6）合并精神障碍、癫痫及认知功能障碍，不能配合治疗。（7）过敏体质或对中药成分过敏。
1.5 治疗方法 对照组自月经或撤药性出血第5d给予达英35（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20100003）口服，1片/次，1次/d，服用21d，待月经来潮后5d或停药7d后开始服用下个周期。观察组在对照组基础上服用自拟补肾活血汤，组成：熟地黄24 g，当归12 g，白芍9 g，川芎6 g，山药12 g，山萸肉12 g，菟丝子18 g，鹿角胶12 g，淫羊藿10 g，川牛膝15 g，桃仁12 g，红花15 g。自患者月经结束后第2d开始服药，1剂/d，水煎取液400 mL，早晚分服，连服21d，待下次月经结束后第2d服用下个周期。2组均治疗3个月。
1.6 观察指标 （1）在第1次月经或撤药性出血第2～4d及第4次月经第2～4d采集空腹晨血5 mL，用化学发光法测定血清睾酮（T）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）。（2）排卵率和妊娠率：所有患者从第4个月经周期第12d开始，每日或隔日行阴道B超检查，观察排卵情况，待卵泡达到18 mm当日注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000U，并嘱患者24h内同房。注射HCG48 h后观察卵泡破裂情况，2周后行尿妊娠试验，30d后B超检测胎心，若检测到胎心即可诊断为妊娠成功。停药3个月后统计2组妊娠率。
1.7 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组妊娠率比较 观察组为27.27%（9/33），对照组为6.25%（2/32），2组比较差异有统计学意义（P<0.05，χ2=5.11）。
2.2 2组治疗前后性激素水平变化比较 治疗前，2组患者性激素水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者FSH水平组间和组内比较差异均无统计学意义（P>0.05），2组患者T、LH水平均较治疗前明显降低（P<0.05），E2水平均较治疗前明显升高（P<0.05），且观察组改善程度明显高于对照组（P<0.05）。见表1。 3 讨论
PCOS是一种以生殖功能障碍、内分泌异常和代谢紊乱为特征的临床综合征，是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因。达英-35（含炔雌醇35μg和醋酸环丙孕酮2mg）具有降低雄激素、调整月经周期的作用，常用于PCOS高雄激素血症不孕患者促排卵前的预治疗。
中医认为，PCOS的病机是肾虚为本，瘀血等病理产物为标[7]。肾阴不足则卵子无法适时成熟，肾阳不足则卵子排出受阻，胞宫虚寒不能摄精成孕[8-9]，肾气不固，封藏与固摄功能不足，则生殖之精藏泻失宜，最终导致生殖机能紊乱[10]。补肾是治疗PCOS的主要原则。肾虚可引起气机升降出入失常，日久致瘀，胞脉瘀阻，形成肾虚血瘀证，瘀血阻碍新血化生，影响肾气生化，又可加重肾虚，形成恶性循环。PCOS引起的月经后期、閉经、不孕等症，根本病机为肾虚血瘀，肾虚血瘀可引起排卵障碍及着床困难，从而造成妊娠失败;充足的肾精是卵泡发育成熟的基础，气血和畅是排卵的条件，肾阴阳平衡是排出成熟卵泡的关键，故治疗PCOS多以补肾益气、活血调冲为基本原则[11]。
本研究选取肾虚血瘀型PCOS为研究对象，观察组在服用达英35的基础上口服自拟补肾活血汤，结果该组患者T、E2、LH明显好转，妊娠率较对照组显著提高。补肾活血汤由左归丸减枸杞子、龟胶，加桃红四物汤、淫羊藿而成，全方合用，具有补肾填精、活血通经的作用。左归丸具有滋肾阴、养精血的功效，能促进卵泡生长、发育、成熟，提高排卵率，改善子宫内膜的环境，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率[12];还可以改善母体宫内高糖环境，抵抗高糖对胚胎发育的抑制，提高植入前胚胎质量，促进胚胎的发育[13]。桃红四物汤中熟地滋养阴血、补肾填精，川芎活血行气，当归补血活血，白芍养血益阴，桃仁、红花活血化瘀，全方具有补肾活血、调经祛瘀的作用[14]。有学者用桃红四物汤联合克罗米芬治疗PCOS，发现该方案疗效确切，可提高妊娠成功率[15-16]。有研究报道，用含有淫羊藿等药物的补肾活血调经汤治疗PCOS患者，可改善患者子宫卵巢血液灌流，调节激素水平，有利于排卵，提高妊娠率[17]。PCOS患者服用含淫羊藿等的补肾调经汤进行干预，可下调瘦素和胰岛素水平，改善患者下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱状态，促进患者排卵和正常受孕[18]。
综上所述，补肾活血方与达英35同用，可改善PCOS患者性激素水平，提高妊娠率，值得推广，但本研究样本量偏小、观察周期偏短，有待于继续积累病例，进一步验证。
参考文献：
[1]Andrade VH，Mata AM，Borges RS，et al.Current aspects of polycystic ovary syndrome：A literature review[J].Rev Assoc Med Bras（1992），2016，62（9）：867-871.
[2]武红琴，阮祥燕，卢永军，等.多囊卵巢综合征患者合并代谢综合征的患病率和预测指标[J].首都医科大学学报，2015，36（4）：553-558.
[3]华宙佳，丁彩飞，杨欣.鲍严钟治疗肾虚血瘀型PCOS经验[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（9）：721-722.
[4]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertility and Sterility，2004，81（1）：19-25.
[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：240-241.
[6]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：120-128.
[7]刘桢，梁瑞宁，李佩双.多囊卵巢综合征代谢异常特点及中医认识[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（5）：654-656.
[8]郭梅珍.浅谈多囊卵巢综合症之中医研究[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（10）：1073-1076.
[9]王根发，董竞成，段晓红.中医“肾”之概念暨补肾理法方药及应用[J].中华中医药杂志，2012，27（12）：3112-3115.
[10]刘悦坡.肾主生殖探析[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：107-108.
[11]罗然，杜宝俊，闫鹏宣，等.益肾活血方改善肾虚血瘀型不孕症患者子宫内膜容受性临床研究[J].中国性科学，2017，26（10）：90-92.
[12]赵翠，杨柳，张祥，等.反复种植失败患者中药左归丸干预的临床效果分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（6）：466-469.
[13]洪洁薇，牛婷立，冯前进，等.左归丸抵抗高糖抑制植入前胚胎发育的研究[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：1992-1996.
[14]刘文.中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕症20例[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（14）：50-51.
[15]徐敏.桃红四物汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征的临床研究[J].内蒙古中医药，2005，23（24）：27-28.
[16]王盾.桃红四物汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征患者疗效观察[J].新中医，2015，47（11）：146-147.
[17]郑小平.补肾活血调经汤治疗40例多囊卵巢综合征的效果观察[J].中华全科医学，2016，14（2）：307-335.
[18]杜鹃.补肾调经汤对多囊卵巢综合征不孕症患者的促排卵作用[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（16）：171-174.
（收稿日期：2021-02-07）
基金项目：深圳市盐田区科技计划项目（医疗卫生类）（20190215）
第一作者简介：吴艳敏（1983-），女，硕士，主治医师，研究方向：妇科疾病的中医临床及基础研究。
通信作者：罗卫，E-mail：[email protected]
关键词：多囊卵巢综合征;补肾活血汤;性激素;妊娠率
中图分类号：R711.75 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）07-0052-03
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科生殖内分泌代谢紊乱性疾病，发病率占育龄妇女的8.7%～17.8%[1]，月经及代谢紊乱、不孕是PCOS最常见的临床表现[2]，PCOS的根本病机为肾虚血瘀，治疗的基本原则是补肾益气、活血调冲[3]。本研究用自拟补肾活血汤治疗肾虚血瘀型PCOS 33例，取得较好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019 年1月—2020 年1 月在深圳市盐田区人民医院就诊的符合研究要求的65例肾虚血瘀型PCOS患者为研究对象，采用数字随机法分为观察组及对照组。观察组33例，年龄26～38岁，平均（28.82±3.14）岁;病程1～12 a，平均（7.70±2.81）a。对照组32例，年龄25～39岁，平均（28.77±3.47）岁，病程2～13 a，平均病程（8.10±2.14）a。2 组患者年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003年荷兰鹿特丹PCOS专题讨论会制定的诊断标准[4]：（1）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症。（2）稀发排卵或无排卵。（3）卵巢多囊样改变：单侧或双侧卵巢直径2mm～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10mL（卵巢体积=0.5×长×宽×厚）。3个条件中满足2个，并排除其他引起排卵障碍或高雄激素生化/临床表现的疾病。肾虚血瘀证诊断标准：参照国家中医药管理局1994年发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]及《中医妇科学》[6]并根据本病临床特点制定相关证候诊断标准。肾虚证：主症：月经量少后期，或闭经，量多或淋滴不尽，色淡或暗红，质清稀或色鮮红，质稍稠。次症：面色晦暗或有暗斑，腰骶酸痛，腰酸膝软或足跟痛，头晕耳鸣，性欲减退，舌淡红苔少或薄，脉沉细或尺脉沉弱。血瘀证：主症：月经后期或闭经，量或多或少、色黯伴血块、经行不畅;次症：小腹或少腹疼痛拒按、痛处不移、肌肤甲错、口干不欲饮，腹内包块、拒按刺痛，舌暗或有斑点，脉弦涩。肾虚血瘀辨证标准：具备肾虚证中的主症，兼见肾虚证次证中的2～3项及血瘀证次证中的2～3项。
1.3 纳入标准 （1）符合PCOS 诊断标准者。（2）中医辨证属肾虚血瘀型者。（3）初潮时间>2年，年龄22～35岁。
1.4 排除标准 （1）合并其他内分泌疾病及（或）心、肝、肾功能障碍。（2）3个月内服用过激素类药物。（3）生殖系统结构异常或器质性病变、卵巢早衰及男性因素等引起不孕。（4）既往有子宫、卵巢手术史。（5）原发性闭经。（6）合并精神障碍、癫痫及认知功能障碍，不能配合治疗。（7）过敏体质或对中药成分过敏。
1.5 治疗方法 对照组自月经或撤药性出血第5d给予达英35（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20100003）口服，1片/次，1次/d，服用21d，待月经来潮后5d或停药7d后开始服用下个周期。观察组在对照组基础上服用自拟补肾活血汤，组成：熟地黄24 g，当归12 g，白芍9 g，川芎6 g，山药12 g，山萸肉12 g，菟丝子18 g，鹿角胶12 g，淫羊藿10 g，川牛膝15 g，桃仁12 g，红花15 g。自患者月经结束后第2d开始服药，1剂/d，水煎取液400 mL，早晚分服，连服21d，待下次月经结束后第2d服用下个周期。2组均治疗3个月。
1.6 观察指标 （1）在第1次月经或撤药性出血第2～4d及第4次月经第2～4d采集空腹晨血5 mL，用化学发光法测定血清睾酮（T）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）。（2）排卵率和妊娠率：所有患者从第4个月经周期第12d开始，每日或隔日行阴道B超检查，观察排卵情况，待卵泡达到18 mm当日注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000U，并嘱患者24h内同房。注射HCG48 h后观察卵泡破裂情况，2周后行尿妊娠试验，30d后B超检测胎心，若检测到胎心即可诊断为妊娠成功。停药3个月后统计2组妊娠率。
1.7 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组妊娠率比较 观察组为27.27%（9/33），对照组为6.25%（2/32），2组比较差异有统计学意义（P<0.05，χ2=5.11）。
2.2 2组治疗前后性激素水平变化比较 治疗前，2组患者性激素水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者FSH水平组间和组内比较差异均无统计学意义（P>0.05），2组患者T、LH水平均较治疗前明显降低（P<0.05），E2水平均较治疗前明显升高（P<0.05），且观察组改善程度明显高于对照组（P<0.05）。见表1。 3 讨论
PCOS是一种以生殖功能障碍、内分泌异常和代谢紊乱为特征的临床综合征，是导致妇女排卵障碍性不孕的最常见原因。达英-35（含炔雌醇35μg和醋酸环丙孕酮2mg）具有降低雄激素、调整月经周期的作用，常用于PCOS高雄激素血症不孕患者促排卵前的预治疗。
中医认为，PCOS的病机是肾虚为本，瘀血等病理产物为标[7]。肾阴不足则卵子无法适时成熟，肾阳不足则卵子排出受阻，胞宫虚寒不能摄精成孕[8-9]，肾气不固，封藏与固摄功能不足，则生殖之精藏泻失宜，最终导致生殖机能紊乱[10]。补肾是治疗PCOS的主要原则。肾虚可引起气机升降出入失常，日久致瘀，胞脉瘀阻，形成肾虚血瘀证，瘀血阻碍新血化生，影响肾气生化，又可加重肾虚，形成恶性循环。PCOS引起的月经后期、閉经、不孕等症，根本病机为肾虚血瘀，肾虚血瘀可引起排卵障碍及着床困难，从而造成妊娠失败;充足的肾精是卵泡发育成熟的基础，气血和畅是排卵的条件，肾阴阳平衡是排出成熟卵泡的关键，故治疗PCOS多以补肾益气、活血调冲为基本原则[11]。
本研究选取肾虚血瘀型PCOS为研究对象，观察组在服用达英35的基础上口服自拟补肾活血汤，结果该组患者T、E2、LH明显好转，妊娠率较对照组显著提高。补肾活血汤由左归丸减枸杞子、龟胶，加桃红四物汤、淫羊藿而成，全方合用，具有补肾填精、活血通经的作用。左归丸具有滋肾阴、养精血的功效，能促进卵泡生长、发育、成熟，提高排卵率，改善子宫内膜的环境，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率[12];还可以改善母体宫内高糖环境，抵抗高糖对胚胎发育的抑制，提高植入前胚胎质量，促进胚胎的发育[13]。桃红四物汤中熟地滋养阴血、补肾填精，川芎活血行气，当归补血活血，白芍养血益阴，桃仁、红花活血化瘀，全方具有补肾活血、调经祛瘀的作用[14]。有学者用桃红四物汤联合克罗米芬治疗PCOS，发现该方案疗效确切，可提高妊娠成功率[15-16]。有研究报道，用含有淫羊藿等药物的补肾活血调经汤治疗PCOS患者，可改善患者子宫卵巢血液灌流，调节激素水平，有利于排卵，提高妊娠率[17]。PCOS患者服用含淫羊藿等的补肾调经汤进行干预，可下调瘦素和胰岛素水平，改善患者下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱状态，促进患者排卵和正常受孕[18]。
综上所述，补肾活血方与达英35同用，可改善PCOS患者性激素水平，提高妊娠率，值得推广，但本研究样本量偏小、观察周期偏短，有待于继续积累病例，进一步验证。
参考文献：
[1]Andrade VH，Mata AM，Borges RS，et al.Current aspects of polycystic ovary syndrome：A literature review[J].Rev Assoc Med Bras（1992），2016，62（9）：867-871.
[2]武红琴，阮祥燕，卢永军，等.多囊卵巢综合征患者合并代谢综合征的患病率和预测指标[J].首都医科大学学报，2015，36（4）：553-558.
[3]华宙佳，丁彩飞，杨欣.鲍严钟治疗肾虚血瘀型PCOS经验[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（9）：721-722.
[4]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertility and Sterility，2004，81（1）：19-25.
[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：240-241.
[6]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：120-128.
[7]刘桢，梁瑞宁，李佩双.多囊卵巢综合征代谢异常特点及中医认识[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（5）：654-656.
[8]郭梅珍.浅谈多囊卵巢综合症之中医研究[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（10）：1073-1076.
[9]王根发，董竞成，段晓红.中医“肾”之概念暨补肾理法方药及应用[J].中华中医药杂志，2012，27（12）：3112-3115.
[10]刘悦坡.肾主生殖探析[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：107-108.
[11]罗然，杜宝俊，闫鹏宣，等.益肾活血方改善肾虚血瘀型不孕症患者子宫内膜容受性临床研究[J].中国性科学，2017，26（10）：90-92.
[12]赵翠，杨柳，张祥，等.反复种植失败患者中药左归丸干预的临床效果分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（6）：466-469.
[13]洪洁薇，牛婷立，冯前进，等.左归丸抵抗高糖抑制植入前胚胎发育的研究[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：1992-1996.
[14]刘文.中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕症20例[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（14）：50-51.
[15]徐敏.桃红四物汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征的临床研究[J].内蒙古中医药，2005，23（24）：27-28.
[16]王盾.桃红四物汤联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征患者疗效观察[J].新中医，2015，47（11）：146-147.
[17]郑小平.补肾活血调经汤治疗40例多囊卵巢综合征的效果观察[J].中华全科医学，2016，14（2）：307-335.
[18]杜鹃.补肾调经汤对多囊卵巢综合征不孕症患者的促排卵作用[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（16）：171-174.
（收稿日期：2021-02-07）
基金项目：深圳市盐田区科技计划项目（医疗卫生类）（20190215）
第一作者简介：吴艳敏（1983-），女，硕士，主治医师，研究方向：妇科疾病的中医临床及基础研究。
通信作者：罗卫，E-mail：[email protected]