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【摘要】 目的：探讨应用方体定向软通道微创治疗高血压壳核出血的临床疗效及意义。方法：对64例高血压壳核出血患者，由CT引导下依据血肿大小、形态及患者病情，选择适宜的穿刺点及穿刺方向，行方体定向单靶点或多靶点微创软管血肿引流、液化清除术。结果：术中血肿清除率和术后残血清除留管时间：单靶点径路（32.2±18.6）%和（6.5±2.1）d，多靶点径路为（56.5±23.3）%和（4.5±1.5）d，两方法比较差异均有统计学意义。64例患者出院54例，死亡10例，病死率为15.6%。对存活54例患者随访6个月～2年，以日常生活能力（ADL）评估患者神经功能，ADL1 18例（33.3%）、ADL2 21例（38.8%）、ADL3 8例（14.8%）、ADL4 5例（9.2%）、ADL5 2例（3.7%）。结论：方体定向软通道微创、液化引流术治疗高血压壳核出血可多轨道、多靶点穿刺，操作简便，创伤微小，最大限度地清除血肿，缩短留置管时间；降低病死率，改善远期预后。
【关键词】 方体定向软通道； 高血压； 壳核出血； 微创性； 液化； 多靶点
高血压性壳核出血是临床中最常见的脑出血类型，约占脑出血的60%[1]。由于壳核出血常损害内囊，临床上又称为内囊出血，积极救治壳核出血患者对于降低脑出血病死率，提高生存质量具有重要意义。笔者应用方体定向软通道微创治疗高血压性壳核出血64例，取得较好临床疗效，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例壳核出血患者，男43例，女21例，年龄62～89岁，平均（72.1±9.7）岁，既往均有高血压史，入院血压18～30/11～18 kPa，平均血压25/14 kPa，伴意识障碍，不同程度偏瘫及失语。就诊时间为发病后3 h～5 d。
1.2 术前意识状态 Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。入院Glasgow昏迷评分（Glasgowcoma scale， GCS） [2]：3～8分20例， 9～12分36例，13～15分8例，平均8.3分。
1.3 头部CT扫描 依据血肿分型[3]，单纯壳核型7例，壳核内囊型32例，壳核脑室型25例（其中4例脑室铸型）；血肿量（不包括脑室及蛛网膜下脑出血）多田氏公式[T =π/6×L （长轴） ×S（短轴） ×slice（层面数） ]计算血肿大小：<30 mL 12例，31～50 mL 38例，51～90 mL 12例，90 mL 以上2例。
1.4 手术指征 年龄不限，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无凝血功能障碍及血液系统疾病；偏瘫肢体肌力≤Ⅱ级，患者和家属同意。
1.5 手术时机 本组患者从发病到手术的时间为3 h～5 d，超早期<7 h 5例，急性期7～24 h 36例，早期24～72 h 21例，延期≥3 d 2例。生命体征尚稳定者，主张最适宜的手术时间为病后12～72 h。研究小组利用微创血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来，显示在发病12～72 h内可以更好地清除血肿和降低死亡率[4]。
1.6 手术方法 手术均在基础+局麻下，配合持续静脉滴注或口服药物调控血压和生命指征监护。采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅内置管装置（ 专利号：ZL962 38882.3）等医疗器械，依据血肿的形态化选择穿刺点与穿刺方向，是为了既要彻底清除血肿，又要减少创伤。对于呈纺锤形、肾形的壳核血肿，选取血肿的最大长轴由额部建立引流软通道。对于壳核出血呈类球形的血肿取最大CT层图的园心为靶点，自颞部建立引流软通道，一般小血肿设立单个靶点，复杂或大血肿需设立2个及以上靶点。首先准确测量患者颅脑 CT片上提供的脑内血肿靶点的三维数据，利用特制直角定位尺将上述三维数据以坐标的形式移画在患者的头部，确定好血肿中心靶点和入颅路径 ，避开头部非功能血管区消毒局麻后，定向钻颅置管，中间不断矫正入颅路径，放置颅骨锁孔器，试穿成功，向脑内靶点中心导入园钝头多侧孔软性吸引管，缓慢进行非阻力化抽吸清除脑内血肿，术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。 术后用尿激酶2～5万U溶于NS 2～5 mL，经三通阀注入血肿腔行血凝块纤容液化，关闭2～4 h开放引流，1～2次/d。行CT检查动态观察血肿的变化情况，至残余血引出 90%以上考虑拔除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血患者，除微创脑室内置管引流减压治疗外，均配合腰穿置换血性脑脊液。
1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用成组资料比较的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血肿引流量及引流时间 共治疗64例、106个靶点，其中单靶点28例、28个靶点，多靶点36例、78个靶点。术中血肿清除率：单靶点径路（32.2±18.6）%、多靶点径路为（56.5±23.3）%（P<0.01）；术后残血清除留管时间：单靶点径路（6.5±2.1）d，多靶点径路为（4.5±1.5）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。单与多（2个以上）靶点路径方法比较见表1。
2.2 疗效 出院患者54例，死亡10例，病死率为15.6%。其中4例术后1周内死于中枢性衰竭，2例死于肺炎和消化道出血，3例死于再出血，1例死于心衰及肾衰。54例术后随访6～24个月，未出现死亡病例，按日常生活能力（activitydailyliving，ADL）评分Barthel指数（BI）分级： ADL1 18例（33.3%）、ADL2 21例（38.8%）、ADL3 8例（14.8%）、ADL4 5例（9.2%）、ADL5 2例（3.7%）。
3 讨论
高血压脑出血在我国居民中发病率较高，约占全部脑卒中的30%～38%，其中基底节区脑出血占全部高血压脑出血的80%左右，且高血压脑出血急性期的病死率为30%～40%[5]。壳核出血为最常见类型，多由外侧豆纹动脉破裂引起。血肿向内囊压迫可导致典型的对侧偏瘫和偏身感觉障碍，位于优势半球可有失语，若扩展至额颞叶或破入脑室可导致颅内高压症及昏迷。根据血肿部位和是否破入脑室将壳核出血分为局限型、内囊型、脑室型3种类型。重型壳核出血病情严重，死亡率高。本组病例危重及死亡患者多伴有脑室铸型。有研究证明，脑出血形成的急性膨胀、机械压迫使局部微小血管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组织的水肿、变性、坏死。实验证实出血30 min，其周围实质发生海绵样变，6 h后紧靠血肿的组织出现坏死，在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层，12 h后坏死层和血管外出血层融合成片。所以这种病理过程成为早期治疗的理论基础[6-7]。 单纯内科保守治疗一般采用血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢防止并发症等综合治疗，而出血形成的血肿，其缺血面积可超过血肿数倍，时间一长大多数不可逆，成为去除血肿后而临床疗效不理想的一个重要原因。临床若能及时清除血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑缺氧脑水肿减轻，颅内压降低，可以明显降低死亡率并提高生存质量。目前在脑出血的治疗上，立体定向手术已被看作是开颅术的替代方法，它不需全身麻醉，尽量避免破坏脑组织的连续性，可以控制颅内压缓慢下降，同时可以持续引流清除引起继发性损伤的有害物质[8]。本研究采用的方体定向软管血肿吸引术属于立体定向技术中的一种。该技术主要由头部方体定位法、“软通道”及尿激酶纤溶液化治疗三个部分组成。头部方体定位法是该技术的核心，将头部假想为方体（或将头部置于无框架方体内），分为水平面、矢状面、冠状面，按方体中任何两面交线与另一面相交均为一点的三维定位原理，确定血肿靶点的三维位置。根据CT片上提供的脑内血肿三维定位数据，利用专用直角尺在头部表面确立血肿中心靶点的空间位置，将经过血肿靶点的三维平面中任意两平面的交线作为入颅到靶点的路径，将血肿中心靶点至颅脑表面的距离作为置管的深度。64例患者中共计36例选择多靶点路径方式治疗，该组患者病情多处于危重状态，出血量较多，CT上显示的血肿呈现形态不规则、密度不均，包括破入脑室或脑室铸型。36例出血清除率平均为（56.5±23.3 ）%，与单靶点组（32.2±18.6）%相比差异有统计学意义（P<0.01）。多靶点可保持颅内相对“恒压”，加快血肿清除速度，由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，维持血肿腔内压力相对不变。在术后残血清除留管时间上多靶点组引流时间比单靶点组明显缩短（P<0.05）。
手术时机选择上，本组从发病到手术的时间为3 h～5 d，超早期<7 h 5例，急性期7～24 h 36例，早期24～72 h 21例，延期≥3 d 2例。高血压脑出血患者6 h以内38%的患者血肿体积会增加33%以上，脑出血水肿期6～12 h开始，24～48 h达到高峰，持续4～5 d开始消退[9]。对起病凶险、脑疝明显的患者，在调控血压、止血的同时，应即刻手术及时减压，以解除脑疝。急性期或早期血肿多已凝固，处于相对静止状态，再出血可能性小，脑水肿亦不太重，此时手术治疗效果较好。
微创手术定位精确，损伤脑组织和血管的可能性大大降低，对患者全身的影响小，不受年龄和血肿大小限制，能有效清除颅内血肿且创伤很小，降低颅内压，使得血肿附近已经水肿脑组织的坏死情况减缓，减轻血肿占位引起的病理效应和脑组织破坏[10]。方体定向软通道微创、液化引流术操作简便，可经颅内“哑区”命中靶点，多靶点、多入路，较快清除脑内血肿，对于基底节区长梭形血肿，可沿血肿的长轴进行液化引流。另外光滑圆钝的置入管头部，在脑实质内潜行时，能利用脑血管的躲避机制，其在基底节区经额方向置入时和豆纹动脉的方向近乎平行，对豆纹动脉起分离作用而不是切割作用，而硬通道达不到这一点[11]。
总之，脑出血的治疗，不能局限一个不变的模式，应依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案，在掌握好适应证的前提下，采取针对性强的疗法，才能不断提高疗效，降低病死率和致残率。
参考文献
[1] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012： 173-221.
[2] 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家文集[M].沈阳：沈阳出版社，1995：2322-2341.
[3] 隋邦森. 脑血管病2CT、MRI、DSA与临床[M]. 北京：人民卫生出版社，1993：1972-1991.
[4] Nishihara T，Morita A，Teraoka A，et al. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage：comparison with computer tomograpy-guided stereotactic evacuation[J]. Childs Nerv Syst，2007，23（6）：677-683.
[5] 王丙刚，曲波，郭海强，等.传染病预测的数学模型研究[J].北京：中国卫生统计，2007，24（5）：563-540.
[6] Nehls D G. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of a spontaneous mass lesion[J]. Neurosurgery，1988，23（3）：439-444.
[7] Nath P F. Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage[J].Neurosury，1986，65（4）：679-703.
[8] 孙树杰，崔明，隋韶光，等.方体定向血肿吸引术治疗高血压患者壳核出血[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（1）：7.
[9] 杨新春，田玉梅.微创穿刺治疗高血压脑出血96例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，1（16）：63.
[10]刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（13）：49.
[11] 南新国.软硬通道微创术救治颅内大量出血120例疗效分析[J].中风与神经疾病杂志，2012，2（29）：164.
（收稿日期：2014-01-09）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 方体定向软通道； 高血压； 壳核出血； 微创性； 液化； 多靶点
高血压性壳核出血是临床中最常见的脑出血类型，约占脑出血的60%[1]。由于壳核出血常损害内囊，临床上又称为内囊出血，积极救治壳核出血患者对于降低脑出血病死率，提高生存质量具有重要意义。笔者应用方体定向软通道微创治疗高血压性壳核出血64例，取得较好临床疗效，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例壳核出血患者，男43例，女21例，年龄62～89岁，平均（72.1±9.7）岁，既往均有高血压史，入院血压18～30/11～18 kPa，平均血压25/14 kPa，伴意识障碍，不同程度偏瘫及失语。就诊时间为发病后3 h～5 d。
1.2 术前意识状态 Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。入院Glasgow昏迷评分（Glasgowcoma scale， GCS） [2]：3～8分20例， 9～12分36例，13～15分8例，平均8.3分。
1.3 头部CT扫描 依据血肿分型[3]，单纯壳核型7例，壳核内囊型32例，壳核脑室型25例（其中4例脑室铸型）；血肿量（不包括脑室及蛛网膜下脑出血）多田氏公式[T =π/6×L （长轴） ×S（短轴） ×slice（层面数） ]计算血肿大小：<30 mL 12例，31～50 mL 38例，51～90 mL 12例，90 mL 以上2例。
1.4 手术指征 年龄不限，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无凝血功能障碍及血液系统疾病；偏瘫肢体肌力≤Ⅱ级，患者和家属同意。
1.5 手术时机 本组患者从发病到手术的时间为3 h～5 d，超早期<7 h 5例，急性期7～24 h 36例，早期24～72 h 21例，延期≥3 d 2例。生命体征尚稳定者，主张最适宜的手术时间为病后12～72 h。研究小组利用微创血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来，显示在发病12～72 h内可以更好地清除血肿和降低死亡率[4]。
1.6 手术方法 手术均在基础+局麻下，配合持续静脉滴注或口服药物调控血压和生命指征监护。采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅内置管装置（ 专利号：ZL962 38882.3）等医疗器械，依据血肿的形态化选择穿刺点与穿刺方向，是为了既要彻底清除血肿，又要减少创伤。对于呈纺锤形、肾形的壳核血肿，选取血肿的最大长轴由额部建立引流软通道。对于壳核出血呈类球形的血肿取最大CT层图的园心为靶点，自颞部建立引流软通道，一般小血肿设立单个靶点，复杂或大血肿需设立2个及以上靶点。首先准确测量患者颅脑 CT片上提供的脑内血肿靶点的三维数据，利用特制直角定位尺将上述三维数据以坐标的形式移画在患者的头部，确定好血肿中心靶点和入颅路径 ，避开头部非功能血管区消毒局麻后，定向钻颅置管，中间不断矫正入颅路径，放置颅骨锁孔器，试穿成功，向脑内靶点中心导入园钝头多侧孔软性吸引管，缓慢进行非阻力化抽吸清除脑内血肿，术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管。 术后用尿激酶2～5万U溶于NS 2～5 mL，经三通阀注入血肿腔行血凝块纤容液化，关闭2～4 h开放引流，1～2次/d。行CT检查动态观察血肿的变化情况，至残余血引出 90%以上考虑拔除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血患者，除微创脑室内置管引流减压治疗外，均配合腰穿置换血性脑脊液。
1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用成组资料比较的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血肿引流量及引流时间 共治疗64例、106个靶点，其中单靶点28例、28个靶点，多靶点36例、78个靶点。术中血肿清除率：单靶点径路（32.2±18.6）%、多靶点径路为（56.5±23.3）%（P<0.01）；术后残血清除留管时间：单靶点径路（6.5±2.1）d，多靶点径路为（4.5±1.5）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。单与多（2个以上）靶点路径方法比较见表1。
2.2 疗效 出院患者54例，死亡10例，病死率为15.6%。其中4例术后1周内死于中枢性衰竭，2例死于肺炎和消化道出血，3例死于再出血，1例死于心衰及肾衰。54例术后随访6～24个月，未出现死亡病例，按日常生活能力（activitydailyliving，ADL）评分Barthel指数（BI）分级： ADL1 18例（33.3%）、ADL2 21例（38.8%）、ADL3 8例（14.8%）、ADL4 5例（9.2%）、ADL5 2例（3.7%）。
3 讨论
高血压脑出血在我国居民中发病率较高，约占全部脑卒中的30%～38%，其中基底节区脑出血占全部高血压脑出血的80%左右，且高血压脑出血急性期的病死率为30%～40%[5]。壳核出血为最常见类型，多由外侧豆纹动脉破裂引起。血肿向内囊压迫可导致典型的对侧偏瘫和偏身感觉障碍，位于优势半球可有失语，若扩展至额颞叶或破入脑室可导致颅内高压症及昏迷。根据血肿部位和是否破入脑室将壳核出血分为局限型、内囊型、脑室型3种类型。重型壳核出血病情严重，死亡率高。本组病例危重及死亡患者多伴有脑室铸型。有研究证明，脑出血形成的急性膨胀、机械压迫使局部微小血管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组织的水肿、变性、坏死。实验证实出血30 min，其周围实质发生海绵样变，6 h后紧靠血肿的组织出现坏死，在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层，12 h后坏死层和血管外出血层融合成片。所以这种病理过程成为早期治疗的理论基础[6-7]。 单纯内科保守治疗一般采用血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢防止并发症等综合治疗，而出血形成的血肿，其缺血面积可超过血肿数倍，时间一长大多数不可逆，成为去除血肿后而临床疗效不理想的一个重要原因。临床若能及时清除血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑缺氧脑水肿减轻，颅内压降低，可以明显降低死亡率并提高生存质量。目前在脑出血的治疗上，立体定向手术已被看作是开颅术的替代方法，它不需全身麻醉，尽量避免破坏脑组织的连续性，可以控制颅内压缓慢下降，同时可以持续引流清除引起继发性损伤的有害物质[8]。本研究采用的方体定向软管血肿吸引术属于立体定向技术中的一种。该技术主要由头部方体定位法、“软通道”及尿激酶纤溶液化治疗三个部分组成。头部方体定位法是该技术的核心，将头部假想为方体（或将头部置于无框架方体内），分为水平面、矢状面、冠状面，按方体中任何两面交线与另一面相交均为一点的三维定位原理，确定血肿靶点的三维位置。根据CT片上提供的脑内血肿三维定位数据，利用专用直角尺在头部表面确立血肿中心靶点的空间位置，将经过血肿靶点的三维平面中任意两平面的交线作为入颅到靶点的路径，将血肿中心靶点至颅脑表面的距离作为置管的深度。64例患者中共计36例选择多靶点路径方式治疗，该组患者病情多处于危重状态，出血量较多，CT上显示的血肿呈现形态不规则、密度不均，包括破入脑室或脑室铸型。36例出血清除率平均为（56.5±23.3 ）%，与单靶点组（32.2±18.6）%相比差异有统计学意义（P<0.01）。多靶点可保持颅内相对“恒压”，加快血肿清除速度，由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，维持血肿腔内压力相对不变。在术后残血清除留管时间上多靶点组引流时间比单靶点组明显缩短（P<0.05）。
手术时机选择上，本组从发病到手术的时间为3 h～5 d，超早期<7 h 5例，急性期7～24 h 36例，早期24～72 h 21例，延期≥3 d 2例。高血压脑出血患者6 h以内38%的患者血肿体积会增加33%以上，脑出血水肿期6～12 h开始，24～48 h达到高峰，持续4～5 d开始消退[9]。对起病凶险、脑疝明显的患者，在调控血压、止血的同时，应即刻手术及时减压，以解除脑疝。急性期或早期血肿多已凝固，处于相对静止状态，再出血可能性小，脑水肿亦不太重，此时手术治疗效果较好。
微创手术定位精确，损伤脑组织和血管的可能性大大降低，对患者全身的影响小，不受年龄和血肿大小限制，能有效清除颅内血肿且创伤很小，降低颅内压，使得血肿附近已经水肿脑组织的坏死情况减缓，减轻血肿占位引起的病理效应和脑组织破坏[10]。方体定向软通道微创、液化引流术操作简便，可经颅内“哑区”命中靶点，多靶点、多入路，较快清除脑内血肿，对于基底节区长梭形血肿，可沿血肿的长轴进行液化引流。另外光滑圆钝的置入管头部，在脑实质内潜行时，能利用脑血管的躲避机制，其在基底节区经额方向置入时和豆纹动脉的方向近乎平行，对豆纹动脉起分离作用而不是切割作用，而硬通道达不到这一点[11]。
总之，脑出血的治疗，不能局限一个不变的模式，应依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案，在掌握好适应证的前提下，采取针对性强的疗法，才能不断提高疗效，降低病死率和致残率。
参考文献
[1] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012： 173-221.
[2] 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家文集[M].沈阳：沈阳出版社，1995：2322-2341.
[3] 隋邦森. 脑血管病2CT、MRI、DSA与临床[M]. 北京：人民卫生出版社，1993：1972-1991.
[4] Nishihara T，Morita A，Teraoka A，et al. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage：comparison with computer tomograpy-guided stereotactic evacuation[J]. Childs Nerv Syst，2007，23（6）：677-683.
[5] 王丙刚，曲波，郭海强，等.传染病预测的数学模型研究[J].北京：中国卫生统计，2007，24（5）：563-540.
[6] Nehls D G. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of a spontaneous mass lesion[J]. Neurosurgery，1988，23（3）：439-444.
[7] Nath P F. Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage[J].Neurosury，1986，65（4）：679-703.
[8] 孙树杰，崔明，隋韶光，等.方体定向血肿吸引术治疗高血压患者壳核出血[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（1）：7.
[9] 杨新春，田玉梅.微创穿刺治疗高血压脑出血96例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，1（16）：63.
[10]刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（13）：49.
[11] 南新国.软硬通道微创术救治颅内大量出血120例疗效分析[J].中风与神经疾病杂志，2012，2（29）：164.
（收稿日期：2014-01-09）（本文编辑：陈丹云）