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摘要 医疗保险是一个公共物品，而道德风险问题是医疗保险费用支出领域最根本的问题之一，主要存在定点医疗机构与医生；参保职工等二个方面，具有负外部性，负外部性则会损害医疗保险的效率，具有强烈的“示范”效应。为控制道德风险，政府与医疗保险经办机构通过控制个人自付比例和对定点医疗机构支付费用、控制支付范围等一系列经济制度减少道德风险的发生，维护社会的公平和效率，但也增加了参保职工的个人负担：
关键词 医疗保险；费用支出；道德风险；经济学分析
“道德风险”通常指“经济活动者在最大限度地增进自身效用的同时有意做出不利于他人的行动”，简言之就是一种主观故意的“损人利己”。医疗保险费用支出中的道德风险(以下简称道德风险)是投保人(患者)签订合约后采用隐藏行为。由于投保人(患者)和医疗保险提供者信息不对称，给医疗保险提供者带来损失并降低了医疗保险的效率。道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一。
医疗保险中的主要参与者有：政府与医疗保险经办机构；定点医疗机构与医生；参保职工等。其中政府作为社会保险责任的主要承担者和政策制度的制定者、医疗保险经办机构作为基金的管理者，这两者是医疗保险的提供者，在道德风险控制中有着某种公同的利益，在实践中积极控制其它利益主体道德风险的发生。而定点医疗机构、医生、参保职工由于各自特殊的利益，经常是发生基本医疗保险道德风险的群体。
一、医疗保险中的主要道德风险
在我国现有的经济体制中，公立医院属于差额拨款的事业单位，由于医疗资源结构失衡，公共财政投入严重不足，医院所得到的财政拨款并不足以维持医院的正常运行。据了解，我国相当一部分公立医院所得到的财政拨款甚至不足以维持医院1个季度的基本支出。因此，医院一方面，依据政策上允许医院对药品加收15％，为弥补经费的不足。医院通常会分解经济指标，鼓励医生开大处方，使用价格高的药品，以增加业务收入；另一方面，医院热衷于加大基础设施建设，如增加病房数量、提高病房舒适度、增加大型医疗设备的投入等。通过增加住院人数和检查治疗收入，提高业务收入。所有这些都为“看病贵”打下了的基础。
医生是一个特殊的群体。他们自身是医疗保险的参与者，同时有在提供医疗保险服务中起重要作用。由于临床医学的复杂性，使医患双方信息不对称，使用什么治疗方法，选择什么药均由医生决定，患者很难进行选择，医院通过医生进行需求诱导、提供过度的医疗服务，从而导致医疗费用的升高。另一方面，在现行分配体制下，医生的个人实际收入一般由工资、奖金、灰色收入等三部分组成。不少医院。特别是大型医院的医生的灰色收入(主要是药品、医用材料等回扣)甚至超过总收入的一半以上，而在临床上。新药、贵药、新材料的另一种含义就是回扣高。例如，青霉素是一种临床使用多年的广谱抗生素，副作用少，价格低廉，每支(100万单位)在1元左右。每天使用800万单位还不到10元钱；而使用较老的三代头孢类抗生素头孢哌酮舒巴坦。按每天2克计算，国产的约需70元。进口的约需240元，虽说两者的疗效可能有一定差别的，但对相当一部分患者来说，如手术后预防性用药等，两者的治疗结果是几乎没有区别。现今临床上青霉素已几乎不使用了，院方的解释是青霉素的过敏反应太严重，纠纷处理太复杂等等，但其真实原因不言自明。很多医生给自己的家属使用抗生素时，竟首先考虑青霉素。
参保职工作为一般人，他们在决策中采取的是“有限理性模型”，以满意为原则，而非最大化原则。他们并不在意基金运行的状况，而是追求个人利益的最大化。这也就不难理解参保职工中一部分人千方百计寻找政策的不足和漏洞，小病大养、“搭便车”等行为的发生。
三、政府与医疗保险经办机构为控制医疗保险支出的道德风险为采取的经济行为
医疗保险是一个公共物品。根据经济学理论，道德损害具有负外部性，而负外部性则会损害其效率。从整体来看，道德损害没有增加医疗保险的保障总水平。从个体来看。道德损害者的私人成本很小甚至没有，收益却极大。但是，道德损害行为具有强烈的“示范”效应，一旦某位道德损害者的道德损害行为“成功”，获得了可观的收益，就会带动更多原本清白的人加入道德损害者的行列，道德损害行为发生的频率就会逐渐加快。就象瘟疫一样，具有很强的传染性。只有通过制度控制道德风险的发生，才可能有效地维护社会的公平和效率。
(一)控制个人自付比例，减少道德损害的发生
根据美国兰德公司的研究成果，个人自付比例越低。道德损害发生的风险就越高。因此，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定：起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。许多经济学家认为，当个人自付比例达到3％时，就能有效规避个人的道德损害。
(二)对向定点医疗机构支付费用设立一定得限制性条件
虽然现代医学发展速度很快。但依然是一门经验科学。不同的医生。不同的患者，不同的医院对同一种疾病采用了不同的治疗方法，费用也不同。因此，很难找到一种科学合理的方法加以控制。费用控制的办法不尽科学合理，控制与结算的办法简单粗放，有的统筹地区的总额预算制、按服务单元付费、按病种付费等支付标准的确定与调整，不利于补偿定点医疗机构的合理消耗，使预算总额的制定对医疗服务的提供并没有起到直接的激励机制，导致医疗服务提供者往往提供不充足的服务。由于管理不到位。有的经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准，演变成医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标，出现了推诿疑难重症患者，分解住院，过多地使用目录外药品和项目等不规范医疗用药行为。
(三)集中控制和管理药品、诊疗项目和服务项目等三个目录，对新药、新设备、新方法等纳入三个目录进行严格管理
扩大自费范围，将那些道德风险的治疗排除在医疗保险支付限定范围之外。如将非功能性矫形手术、运动与康复治疗、特需服务与体检费等，如以保住院为主，保门诊为辅等措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序(而不是依靠市场机制)来经常对上述服务项目进行评审。以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用。用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。
(四)对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限
如近几年临床实施的冠状动脉支架术。不少相关专家认为，一次手术装入支架不宜超过2根支架，如需超过3根。应改为实施冠状动脉搭桥手术。可临床就有一次植入4根。甚至5根支架，手术费用超过20万，远远超过搭桥手术所需的2～3万元。因此，不少地方对使用特殊医用材料(如冠状动脉支架、造关节、骨科用的钢板等)设立一个年度使用上限，超过部分自费。
(五)增加医疗保险经办机构的管理人员，强化对基金支付监管的各项措施
医疗保险将按照“以收定支。收支平衡”的原则运行，视基金运行状况，不断调整个人自付比例，控制医疗费用的增长。医疗保险经办机构通过行政、法律、经济、技术等手段，加强对基金支出的监督；根据本地区的实际，通过不同的结算方式，强化对基金支出的管理。
关键词 医疗保险；费用支出；道德风险；经济学分析
“道德风险”通常指“经济活动者在最大限度地增进自身效用的同时有意做出不利于他人的行动”，简言之就是一种主观故意的“损人利己”。医疗保险费用支出中的道德风险(以下简称道德风险)是投保人(患者)签订合约后采用隐藏行为。由于投保人(患者)和医疗保险提供者信息不对称，给医疗保险提供者带来损失并降低了医疗保险的效率。道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一。
医疗保险中的主要参与者有：政府与医疗保险经办机构；定点医疗机构与医生；参保职工等。其中政府作为社会保险责任的主要承担者和政策制度的制定者、医疗保险经办机构作为基金的管理者，这两者是医疗保险的提供者，在道德风险控制中有着某种公同的利益，在实践中积极控制其它利益主体道德风险的发生。而定点医疗机构、医生、参保职工由于各自特殊的利益，经常是发生基本医疗保险道德风险的群体。
一、医疗保险中的主要道德风险
在我国现有的经济体制中，公立医院属于差额拨款的事业单位，由于医疗资源结构失衡，公共财政投入严重不足，医院所得到的财政拨款并不足以维持医院的正常运行。据了解，我国相当一部分公立医院所得到的财政拨款甚至不足以维持医院1个季度的基本支出。因此，医院一方面，依据政策上允许医院对药品加收15％，为弥补经费的不足。医院通常会分解经济指标，鼓励医生开大处方，使用价格高的药品，以增加业务收入；另一方面，医院热衷于加大基础设施建设，如增加病房数量、提高病房舒适度、增加大型医疗设备的投入等。通过增加住院人数和检查治疗收入，提高业务收入。所有这些都为“看病贵”打下了的基础。
医生是一个特殊的群体。他们自身是医疗保险的参与者，同时有在提供医疗保险服务中起重要作用。由于临床医学的复杂性，使医患双方信息不对称，使用什么治疗方法，选择什么药均由医生决定，患者很难进行选择，医院通过医生进行需求诱导、提供过度的医疗服务，从而导致医疗费用的升高。另一方面，在现行分配体制下，医生的个人实际收入一般由工资、奖金、灰色收入等三部分组成。不少医院。特别是大型医院的医生的灰色收入(主要是药品、医用材料等回扣)甚至超过总收入的一半以上，而在临床上。新药、贵药、新材料的另一种含义就是回扣高。例如，青霉素是一种临床使用多年的广谱抗生素，副作用少，价格低廉，每支(100万单位)在1元左右。每天使用800万单位还不到10元钱；而使用较老的三代头孢类抗生素头孢哌酮舒巴坦。按每天2克计算，国产的约需70元。进口的约需240元，虽说两者的疗效可能有一定差别的，但对相当一部分患者来说，如手术后预防性用药等，两者的治疗结果是几乎没有区别。现今临床上青霉素已几乎不使用了，院方的解释是青霉素的过敏反应太严重，纠纷处理太复杂等等，但其真实原因不言自明。很多医生给自己的家属使用抗生素时，竟首先考虑青霉素。
参保职工作为一般人，他们在决策中采取的是“有限理性模型”，以满意为原则，而非最大化原则。他们并不在意基金运行的状况，而是追求个人利益的最大化。这也就不难理解参保职工中一部分人千方百计寻找政策的不足和漏洞，小病大养、“搭便车”等行为的发生。
三、政府与医疗保险经办机构为控制医疗保险支出的道德风险为采取的经济行为
医疗保险是一个公共物品。根据经济学理论，道德损害具有负外部性，而负外部性则会损害其效率。从整体来看，道德损害没有增加医疗保险的保障总水平。从个体来看。道德损害者的私人成本很小甚至没有，收益却极大。但是，道德损害行为具有强烈的“示范”效应，一旦某位道德损害者的道德损害行为“成功”，获得了可观的收益，就会带动更多原本清白的人加入道德损害者的行列，道德损害行为发生的频率就会逐渐加快。就象瘟疫一样，具有很强的传染性。只有通过制度控制道德风险的发生，才可能有效地维护社会的公平和效率。
(一)控制个人自付比例，减少道德损害的发生
根据美国兰德公司的研究成果，个人自付比例越低。道德损害发生的风险就越高。因此，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定：起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。许多经济学家认为，当个人自付比例达到3％时，就能有效规避个人的道德损害。
(二)对向定点医疗机构支付费用设立一定得限制性条件
虽然现代医学发展速度很快。但依然是一门经验科学。不同的医生。不同的患者，不同的医院对同一种疾病采用了不同的治疗方法，费用也不同。因此，很难找到一种科学合理的方法加以控制。费用控制的办法不尽科学合理，控制与结算的办法简单粗放，有的统筹地区的总额预算制、按服务单元付费、按病种付费等支付标准的确定与调整，不利于补偿定点医疗机构的合理消耗，使预算总额的制定对医疗服务的提供并没有起到直接的激励机制，导致医疗服务提供者往往提供不充足的服务。由于管理不到位。有的经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准，演变成医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标，出现了推诿疑难重症患者，分解住院，过多地使用目录外药品和项目等不规范医疗用药行为。
(三)集中控制和管理药品、诊疗项目和服务项目等三个目录，对新药、新设备、新方法等纳入三个目录进行严格管理
扩大自费范围，将那些道德风险的治疗排除在医疗保险支付限定范围之外。如将非功能性矫形手术、运动与康复治疗、特需服务与体检费等，如以保住院为主，保门诊为辅等措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序(而不是依靠市场机制)来经常对上述服务项目进行评审。以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用。用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。
(四)对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限
如近几年临床实施的冠状动脉支架术。不少相关专家认为，一次手术装入支架不宜超过2根支架，如需超过3根。应改为实施冠状动脉搭桥手术。可临床就有一次植入4根。甚至5根支架，手术费用超过20万，远远超过搭桥手术所需的2～3万元。因此，不少地方对使用特殊医用材料(如冠状动脉支架、造关节、骨科用的钢板等)设立一个年度使用上限，超过部分自费。
(五)增加医疗保险经办机构的管理人员，强化对基金支付监管的各项措施
医疗保险将按照“以收定支。收支平衡”的原则运行，视基金运行状况，不断调整个人自付比例，控制医疗费用的增长。医疗保险经办机构通过行政、法律、经济、技术等手段，加强对基金支出的监督；根据本地区的实际，通过不同的结算方式，强化对基金支出的管理。