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摘要：从我国医院医疗欠费现状出发，梳理出医疗欠费的主要因素及涉及到的科室，拟出医疗欠费管理流程图，并找出医疗欠费管理关键点。在此基础上，结合内部控制的理论与实践，提出医院医疗欠费内部控制的意见与建议。
关键词：医院；医疗欠费；内部控制
医疗欠费对医院来说，是普遍现象。一般来说，医院规模越大，医疗欠费就越多。部分医院因为医疗欠费过多，甚至已经对医院的正常运营产生了影响。通过制定规范的医疗欠费内部控制制度，减少医院医疗欠费、提高效率，是医院管理者亟待解决的问题。
一、医疗欠费现状
我国医院医疗欠费形势非常严峻。我国各地各级各类医疗机构普遍存在医疗欠费现象，部分医院医疗欠费较多，严重影响了医院资金的正常周转及医疗业务活动的正常开展，增加了医院运营成本。
据调查，2011年全国27省630家不同规模医院，100张床以下医院，院均“三无”患者欠费5.32万元；800张床以上医院，院均“三无”患者欠费64.33万元。依此测算，2011年，全國所有医院欠费约为30到40亿元[1]。
截止到2003年底，我国公立医院累计医疗欠费为33. 65亿元，而截止到2006年底，则达到112.43亿，比2003年增长234%，远高于同期我国公立医院医疗收入的增幅（50.7%）。2007年，我国公立医院医疗欠费为49亿元，欠费率为1.3%，平均每所公立医院医疗欠费为51万元[2]。
全国各地医疗欠费情况不一。广东省东莞市卫生局统计，截止到目前，东莞市所有公立医院医疗欠费总额达到3亿元，其中镇街医院医疗欠费约占八成。2013年，东莞市医疗欠费总额为3800万元，其中镇街医院欠费3023万[3]。2014年7月，深圳市公立医院管理中心披露数据显示，全市11家市属公立医院，目前累积的医疗欠费共有8157万元，欠费人数有8000多人。其中，市二医院的医疗欠费最多，达到四五千万元[4]。据调查，2013年四川省成都市10家三级医院医疗欠费超过2000万元，其中：医疗欠费最高的四川大学华西医院超过600万元，医疗欠费最低的416医院，也超过了80万元[1]。2011年一2013年，浙江省杭州市医疗机构的医疗欠费呈现大幅度增长，且大部分已成坏账（表1，表2）[5]。
二、医疗欠费原因
导致医院医疗欠费的因素是多方面的，既有社会大环境及医疗救助机制不健全的原因，也有医院自身管理不善的原因。据统计，医疗欠费主要发生在患者医疗费用较高情况下，容易发生医疗欠费的科室主要有：ICU、烧伤科、血液科与脑外科。根据某医院三年的医疗欠费数据统计，单次医疗费用超过5万元的住院患者，其欠费金额占总欠费金额的80%。
经文献研究，我国发生医疗欠费的主要原因有：（1）经济困难：如“三无”人员、五保户、外来务工人员等。（2）医疗纠纷：受医疗技术的限制，患者认为疾病的愈后达不到他的期望值，因此不愿意付医疗费。（3）恶意欠费：受社会大环境的影响，有些患者故意拖欠医疗费用。（4）突发性公共事件：突发性公共事件发生后，医院一般是先行救治，但有时会出现患者好转后私自出院、因各种原因拒付、因事故双方无法取得一致意见等因素造成医疗欠费。（5）内部管理机制不健全导致欠费：部分医院因未能制定较好的医疗欠费内部控制制度，防范措施、监管机制、奖惩措施等不到位，从而造成医疗欠费。（6）“绿色通道”欠费。
三、医疗欠费管理流程及关键点
根据导致医疗欠费的主要原因，结合内部控制的理论，本研究对医疗欠费的管理流程及关键点进行了梳理，各阶段的责任部门、医疗欠费管理流程与关键点见表3。
四、医疗欠费内部控制建议
根据医疗欠费管理流程及关键点，按照内部控制的理论，建议医院采取如下内部控制措施，以加强医疗欠费管理，减少医疗欠费。
（一）患者入院前与入院时的内部控制措施
接诊医生在拟收治患者入院时，应根据患者病情，向患者讲解住院期间拟采用的主要诊疗措施及预计总的医疗费用。接诊医生应详细询问患者有关情况，了解患者的诚信、经济能力等状况，并进行诚信水平与经济状况的简单评估，以从根本上预防医疗欠费的发生。对應急诊入院的患者，接诊医生也应尽可能地向患者或患者家属及有关人员了解有关信息。
入院时的内部控制是整个医疗欠费内部控制的起点，也是整个医疗欠费内部控制的基础。入院时的内部控制措施主要有：准确录入、核对患者信息。首先，医院设计患者入院所填写的各种表格时，应根据发生医疗欠费的各种因素及医疗欠费管理流程与关键点，以方便患者为出发点进行科学合理地的设计，患者填写表格应简单明了。第二，入院信息录入人员应选择责任心强的职工，同时，根据信息录入准确性，制定相应地的奖惩措施并严格奖惩。第三，设置信息核对岗位，可根据工作量情况单独设置或由其他岗位人员兼任。
（二）患者住院期间的内部控制措施
患者住院期间是控制患者医疗费用拖欠的关键，牵涉到的责任科室较多。建议各责任部门分别采取如下内部控制措施，以减少医疗欠费。
1.患者住院期间结算处的内部控制措施
患者住院期间，结算处的内部控制措施主要有：押金收取控制与资金监控反馈控制。
对于押金收取控制，结算处应严格按照医院关于住院押金的有关规定，收取患者住院押金，严禁私自减免住院押金行为。确属特殊情况，需要减免住院押金的，应严格履行有关审批手续。此外，医院应根据实际情况，定期调整住院押金的收取标准。
对于资金监控反馈控制，首先，结算处应安排专人负责医院所有在院病人的医疗费用监控，只要出现患者医疗费用超过住院押金的规定金额，结算处应立即电话告知患者所在科室。第二，患者及时缴交费用后，结算处也应电话通知患者所在科室。第三，患者欠费超过一定金额，需要医院有关职能部门介入时，结算处还应电话通知有关职能部门。 2.患者住院期间诊疗科室的内部控制措施
诊疗科室是患者住院期间医疗欠费内部控制措施的关键责任科室，牵涉到的内部控制措施主要有：催缴控制、限制使用控制与医院介入控制。
催缴控制指診疗科室收到结算处的患者欠费通知后，应及时与患者及家属沟通，向患者及家属讲解患者病情，并解释已经发生的医疗费用情况、告知当前的欠费情况与预计还需要发生的医疗费用情况，取得患者及家属的理解。
限制使用控制，则是指患者拖欠医疗费用超过了医院规定的金额，如不采取控制措施，将会引起欠费金额的加大，造成医院更大的损失。限制使用控制，要求診疗科室根据医院制定的限制使用药品、材料品种及信息系统的信息提示，尽可能地给患者选用价格较为便宜的药品与材料，减少患者医疗费用，降低欠费。
医院介入控制，表明患者欠费较多，前两项控制措施已不足以阻止欠费的进一步扩大，为了减少医院的损失，要求医院医务科介入该患者的诊疗活动，诊疗科室只能对患者采取进行医疗，同时，信息科应对该患者进行有关信息控制。医务科应在全面了解患者各方面情况的基础上，按照医院有关流程，及时对该患者采取相应措施。
3.患者住院期间信息科与医务科的内部控制措施
随着医院信息化水平的提高，信息科应根据医疗欠费管理流程及关键点，及时在信息系统进行提示或进行信息控制。
医务科应采取的内部控制措施主要有：制定各科限制使用的药品与材料品种，介入欠费较多患者诊疗活动并采取相应措施。
（三）患者出院时的内部控制措施
患者出院时的内部控制措施，主要是要求诊疗科室提前一天开出出院结算通知，出院结算处、医技科室、信息科等责任科室对患者医疗费用进行审核，审核通过方能办理出院结算手续。
结算处应按有关规定收取出院患者的医疗费用。对于欠费患者，结算处首先应尽可能要求患者补交；如实在不能补交的，应办理住院费用结算，但不能将有关住院收费单据给患者；同时，将患者欠费金额等有关信息及时反馈给有关科室。
（四）患者出院后的内部控制措施
患者出院后，欠费已经是事实，医院需要采取的内部控制措施主要是欠费的追缴或者向上级争取欠费资金，关键点是落实欠费追缴责任科室、有关科室及时互通欠费信息。
医院要根据患者欠费的实际情况及欠费原因，落实欠费追缴责任科室，责任科室应定期或不定期向欠费患者及家属追缴欠费，并及时向财务科与医务科反馈追缴情况。同时，为促使责任科室努力追缴欠费，医院应制定欠费追缴的奖惩措施，并严格执行，以尽可能地的减少医院的损失。财务科应按有关规定，及时计提医疗欠费的坏账准备或进行核销。
参考文献：
[1]王明峰，李刚，李红梅.医疗欠费谁“兜底”[N].人民日报，2014年9月26日019版.
[2]蔡伟芹，张瑞，马安宁.等.医疗欠费问题的现状分析及解决思路[J].卫生软科学，2009，03（23卷）：272-273.
[3]肖佩佩.医疗欠费八成在镇街医院明年有望获补助[N].南方都市报，2015年6月18日DA03版.
[4]肖桂来.归还33年前住院费了母遗愿[N].广州日报，2015年3月12日A15版.
[5]许源.精细化管理医疗欠费的成效分析[J].财经界（学术版），2014，24：144-145，147.
（作者单位：广州市第一人民医院）
关键词：医院；医疗欠费；内部控制
医疗欠费对医院来说，是普遍现象。一般来说，医院规模越大，医疗欠费就越多。部分医院因为医疗欠费过多，甚至已经对医院的正常运营产生了影响。通过制定规范的医疗欠费内部控制制度，减少医院医疗欠费、提高效率，是医院管理者亟待解决的问题。
一、医疗欠费现状
我国医院医疗欠费形势非常严峻。我国各地各级各类医疗机构普遍存在医疗欠费现象，部分医院医疗欠费较多，严重影响了医院资金的正常周转及医疗业务活动的正常开展，增加了医院运营成本。
据调查，2011年全国27省630家不同规模医院，100张床以下医院，院均“三无”患者欠费5.32万元；800张床以上医院，院均“三无”患者欠费64.33万元。依此测算，2011年，全國所有医院欠费约为30到40亿元[1]。
截止到2003年底，我国公立医院累计医疗欠费为33. 65亿元，而截止到2006年底，则达到112.43亿，比2003年增长234%，远高于同期我国公立医院医疗收入的增幅（50.7%）。2007年，我国公立医院医疗欠费为49亿元，欠费率为1.3%，平均每所公立医院医疗欠费为51万元[2]。
全国各地医疗欠费情况不一。广东省东莞市卫生局统计，截止到目前，东莞市所有公立医院医疗欠费总额达到3亿元，其中镇街医院医疗欠费约占八成。2013年，东莞市医疗欠费总额为3800万元，其中镇街医院欠费3023万[3]。2014年7月，深圳市公立医院管理中心披露数据显示，全市11家市属公立医院，目前累积的医疗欠费共有8157万元，欠费人数有8000多人。其中，市二医院的医疗欠费最多，达到四五千万元[4]。据调查，2013年四川省成都市10家三级医院医疗欠费超过2000万元，其中：医疗欠费最高的四川大学华西医院超过600万元，医疗欠费最低的416医院，也超过了80万元[1]。2011年一2013年，浙江省杭州市医疗机构的医疗欠费呈现大幅度增长，且大部分已成坏账（表1，表2）[5]。
二、医疗欠费原因
导致医院医疗欠费的因素是多方面的，既有社会大环境及医疗救助机制不健全的原因，也有医院自身管理不善的原因。据统计，医疗欠费主要发生在患者医疗费用较高情况下，容易发生医疗欠费的科室主要有：ICU、烧伤科、血液科与脑外科。根据某医院三年的医疗欠费数据统计，单次医疗费用超过5万元的住院患者，其欠费金额占总欠费金额的80%。
经文献研究，我国发生医疗欠费的主要原因有：（1）经济困难：如“三无”人员、五保户、外来务工人员等。（2）医疗纠纷：受医疗技术的限制，患者认为疾病的愈后达不到他的期望值，因此不愿意付医疗费。（3）恶意欠费：受社会大环境的影响，有些患者故意拖欠医疗费用。（4）突发性公共事件：突发性公共事件发生后，医院一般是先行救治，但有时会出现患者好转后私自出院、因各种原因拒付、因事故双方无法取得一致意见等因素造成医疗欠费。（5）内部管理机制不健全导致欠费：部分医院因未能制定较好的医疗欠费内部控制制度，防范措施、监管机制、奖惩措施等不到位，从而造成医疗欠费。（6）“绿色通道”欠费。
三、医疗欠费管理流程及关键点
根据导致医疗欠费的主要原因，结合内部控制的理论，本研究对医疗欠费的管理流程及关键点进行了梳理，各阶段的责任部门、医疗欠费管理流程与关键点见表3。
四、医疗欠费内部控制建议
根据医疗欠费管理流程及关键点，按照内部控制的理论，建议医院采取如下内部控制措施，以加强医疗欠费管理，减少医疗欠费。
（一）患者入院前与入院时的内部控制措施
接诊医生在拟收治患者入院时，应根据患者病情，向患者讲解住院期间拟采用的主要诊疗措施及预计总的医疗费用。接诊医生应详细询问患者有关情况，了解患者的诚信、经济能力等状况，并进行诚信水平与经济状况的简单评估，以从根本上预防医疗欠费的发生。对應急诊入院的患者，接诊医生也应尽可能地向患者或患者家属及有关人员了解有关信息。
入院时的内部控制是整个医疗欠费内部控制的起点，也是整个医疗欠费内部控制的基础。入院时的内部控制措施主要有：准确录入、核对患者信息。首先，医院设计患者入院所填写的各种表格时，应根据发生医疗欠费的各种因素及医疗欠费管理流程与关键点，以方便患者为出发点进行科学合理地的设计，患者填写表格应简单明了。第二，入院信息录入人员应选择责任心强的职工，同时，根据信息录入准确性，制定相应地的奖惩措施并严格奖惩。第三，设置信息核对岗位，可根据工作量情况单独设置或由其他岗位人员兼任。
（二）患者住院期间的内部控制措施
患者住院期间是控制患者医疗费用拖欠的关键，牵涉到的责任科室较多。建议各责任部门分别采取如下内部控制措施，以减少医疗欠费。
1.患者住院期间结算处的内部控制措施
患者住院期间，结算处的内部控制措施主要有：押金收取控制与资金监控反馈控制。
对于押金收取控制，结算处应严格按照医院关于住院押金的有关规定，收取患者住院押金，严禁私自减免住院押金行为。确属特殊情况，需要减免住院押金的，应严格履行有关审批手续。此外，医院应根据实际情况，定期调整住院押金的收取标准。
对于资金监控反馈控制，首先，结算处应安排专人负责医院所有在院病人的医疗费用监控，只要出现患者医疗费用超过住院押金的规定金额，结算处应立即电话告知患者所在科室。第二，患者及时缴交费用后，结算处也应电话通知患者所在科室。第三，患者欠费超过一定金额，需要医院有关职能部门介入时，结算处还应电话通知有关职能部门。 2.患者住院期间诊疗科室的内部控制措施
诊疗科室是患者住院期间医疗欠费内部控制措施的关键责任科室，牵涉到的内部控制措施主要有：催缴控制、限制使用控制与医院介入控制。
催缴控制指診疗科室收到结算处的患者欠费通知后，应及时与患者及家属沟通，向患者及家属讲解患者病情，并解释已经发生的医疗费用情况、告知当前的欠费情况与预计还需要发生的医疗费用情况，取得患者及家属的理解。
限制使用控制，则是指患者拖欠医疗费用超过了医院规定的金额，如不采取控制措施，将会引起欠费金额的加大，造成医院更大的损失。限制使用控制，要求診疗科室根据医院制定的限制使用药品、材料品种及信息系统的信息提示，尽可能地给患者选用价格较为便宜的药品与材料，减少患者医疗费用，降低欠费。
医院介入控制，表明患者欠费较多，前两项控制措施已不足以阻止欠费的进一步扩大，为了减少医院的损失，要求医院医务科介入该患者的诊疗活动，诊疗科室只能对患者采取进行医疗，同时，信息科应对该患者进行有关信息控制。医务科应在全面了解患者各方面情况的基础上，按照医院有关流程，及时对该患者采取相应措施。
3.患者住院期间信息科与医务科的内部控制措施
随着医院信息化水平的提高，信息科应根据医疗欠费管理流程及关键点，及时在信息系统进行提示或进行信息控制。
医务科应采取的内部控制措施主要有：制定各科限制使用的药品与材料品种，介入欠费较多患者诊疗活动并采取相应措施。
（三）患者出院时的内部控制措施
患者出院时的内部控制措施，主要是要求诊疗科室提前一天开出出院结算通知，出院结算处、医技科室、信息科等责任科室对患者医疗费用进行审核，审核通过方能办理出院结算手续。
结算处应按有关规定收取出院患者的医疗费用。对于欠费患者，结算处首先应尽可能要求患者补交；如实在不能补交的，应办理住院费用结算，但不能将有关住院收费单据给患者；同时，将患者欠费金额等有关信息及时反馈给有关科室。
（四）患者出院后的内部控制措施
患者出院后，欠费已经是事实，医院需要采取的内部控制措施主要是欠费的追缴或者向上级争取欠费资金，关键点是落实欠费追缴责任科室、有关科室及时互通欠费信息。
医院要根据患者欠费的实际情况及欠费原因，落实欠费追缴责任科室，责任科室应定期或不定期向欠费患者及家属追缴欠费，并及时向财务科与医务科反馈追缴情况。同时，为促使责任科室努力追缴欠费，医院应制定欠费追缴的奖惩措施，并严格执行，以尽可能地的减少医院的损失。财务科应按有关规定，及时计提医疗欠费的坏账准备或进行核销。
参考文献：
[1]王明峰，李刚，李红梅.医疗欠费谁“兜底”[N].人民日报，2014年9月26日019版.
[2]蔡伟芹，张瑞，马安宁.等.医疗欠费问题的现状分析及解决思路[J].卫生软科学，2009，03（23卷）：272-273.
[3]肖佩佩.医疗欠费八成在镇街医院明年有望获补助[N].南方都市报，2015年6月18日DA03版.
[4]肖桂来.归还33年前住院费了母遗愿[N].广州日报，2015年3月12日A15版.
[5]许源.精细化管理医疗欠费的成效分析[J].财经界（学术版），2014，24：144-145，147.
（作者单位：广州市第一人民医院）