【摘 要】
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目的了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状。方法收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国
【机 构】
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上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院护理部,上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院神经内科,上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院泌尿外科,上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院心内科,上海市浦东医院、复旦
【基金项目】
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复旦大学2017年度医院管理研究项目(FDYGC20171101)
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目的了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状。方法收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语的构成原则进行比较。结果 79份出院病历的PIO护理记录中共提取护理诊断103项,出现频次为1~72次,共计641次,其中有67项(占65.0%)的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则。结论护理诊断表达方式的标准化处于中等水平,但存在护理诊断表达内涵相同,表达方式多样的问题,阻碍了护理信息沟通与共享。护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化。
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