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【摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉（CSEA）和硬脊膜外麻醉（CEA）在剖宫产术中的效果。方法：对我院138例急诊剖宫产术患者分别行CSEA和CEA，比较两组麻醉效果及副作用。结果：两组相比各阻滞平面出现时间均有显著差异（P<0.05）。最高阻滞平面CSEA组为T（5±1），CEA组为T（7±2），两组有显著性差异。两组低血压发生率CSEA高于CEAse组，有显著性差异。结论：腰硬联合麻醉用于急诊剖宫产术起效快，镇痛效果确实，可以在剖宫产术安全使用此种麻醉方法。
【关键词】腰硬联合麻醉（CSEA）；硬脊膜外麻醉（CEA）；剖宫产术
【中图分类号】R614.4+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0103-01
1资料与方法
1.1一般资料2007年1月～2008年6月在我院行急诊剖宫产术138例，妊娠未满、过期妊娠、妊娠高血压及前置胎盘除外。年龄(26.5±2.6)岁，体重(65±20) kg，身高(165.0±12.5)cm。其中，初产妇88例，经产妇50例。单胎，足月妊娠，无腰麻、硬膜外麻醉禁忌证。剖宫产原因：胎儿宫内窘迫、头盆不称85例，剖宫再孕32例，胎膜早破29例，活跃期停滞25例，前置胎盘、先兆子宫破裂20例，臀位11例。上述138例患者随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉组(治疗组)和单一硬膜外麻醉组(对照组)，每组69例，两组患者的基本资料差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。
1.2麻醉方法所有孕妇均不用术前药物。入手术室开放右上肢静脉，常规鼻导管吸氧。10min内输入平衡液200ml，同时行无创血压，心率，脉搏血氧饱和度监测。CSEA组：左侧卧位，用针内法经L2-3椎间隙穿刺，见有脑脊液流出后在15秒内恒速向头侧端注入0.75%罗哌卡因2ml，再经硬脊膜外穿刺针向头侧端置入导管备用；CEA组：左侧卧位经L2-3椎间隙行硬脊膜外穿刺，向头侧置入导管成功后注入2%利多卡因5ml，观察5分钟后，根据阻滞平面再追加0.75%罗哌卡因5-10ml。所有患者术后均接镇痛泵行术后镇痛。并且在入室后，切皮及娩出胎儿后采患者静脉血（非输液侧）测定血糖和皮质醇，抽取胎儿脐静脉血测血气。并由助产士评定新生儿1min时的Apgar评分。
1.3统计学分析数据以均数±标准差（±s）表示。计量资料以t检验，计数资料以卡方（χ2）检验进行。P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组感觉神经阻滞情况见表1。
两组相比各阻滞平面出现时间均有显著差异（P<0.05）。最高阻滞平面CSEA组为T（5±1），CEA组为T（7±2），两组有显著性差异。
2.2低血压发生率术中收缩压较基础值下降≥30%或＜90mmHg发生率CSEA组有18例（53%），CEA组有10例（26%），用麻黄碱10-15mg静注后同时快速输注液体纠正。两组低血压发生率有显著性差异。
2.3两组血糖和皮质醇情况见表2。
CSEA组和CEA组麻醉前，切皮和娩出胎儿后血糖组内，组间均无显著性差异。CSEA组和CEA组麻醉前，切皮和娩出胎儿后皮质醇比较，CSEA组内有显著性差异；而CEA组内无显著性差异。两组间有显著性差异。
3讨论
理想的剖宫产麻醉应该是：①镇痛完善；②对产妇无危害，对子宫收缩和子宫血流无影响；③对胎儿的循环，呼吸无抑制。近年来腰-硬联合穿刺麻醉技术的熟练应用，预先扩充血容量知识的更新以及对麻醉效果的追求，使得剖宫产术中用腰-硬联合穿刺蛛网膜下腔麻醉日趋增多。2004年1项调查表明：剖宫产术中使用腰-硬联合麻醉技术正在上升。采用腰麻-硬脊膜外联合技术，可以用少量局麻药，对血流动力学影响轻微，可以有较低的术后头痛发生率，回顾性调查显示：仅有罕见的并发症例如神经损伤和心血管紊乱[1]。CEA因其操作简便、经济廉价、麻醉阻滞广而曾经广泛应用于剖宫产手术,CEA对循环动力学影响小,本观察也发现孕妇术中的血压比较平稳,低血压发生率低,但CEA失败率和阻滞不全发生率较高,在剖宫产病人中可高达25%以上,加上起效时间慢,利用率已逐渐受限制[2]。CSEA为近来发明的新技术,结合了硬膜外麻醉和腰麻的特点,具有起效快,可延长麻醉时间,并提供术后镇痛等优点,而且麻醉效果好，目前在产科手术逐渐广泛使用。但与CEA比较, CSEA对循环干扰相对较大, 低血压的发生率高于CEA组, 与腰麻起效极快导致广泛的交感神经阻滞而使下半身的血管快速扩张及晚期妊娠时巨大子宫压迫下腔静脉导致下半身血液不能回流到心脏有关。对产妇适当扩容, 注意药物合理应用, 加强观察和监测, 及时处理血流动力学改变可避免低血压的发生[3]。在对麻醉患者应激影响方面，急性应激反应中明显特征之一就是血糖和皮质醇升高。皮质醇被认为是重要的应激反应介素，其浓度和持续时间与手术创伤程度密切相关。手术，麻醉引起的应激反应与神经冲动传入有关。所以认为椎管内麻醉对神经冲动传入阻滞作用可能降低或消除手术刺激所致的应激反应。本文硬脊膜外组血糖、皮质醇同术前水平比较无明显差异，与文献结论一致[4]。在腰硬联合麻醉组血糖无明显改变，皮质醇却明显升高，可能原因为血压下降比率增高，血容量改变由压力感受器传入冲动，投射到大脑皮层，通过脑内神经递质的调控，促使下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴活性增高，分泌CRH，从而刺激腺垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），引起皮质醇升高。综上，对于剖宫产手术, 麻醉医生应在孕妇安全、胎儿利益、手术要求三者中权衡利弊, 选择有利的麻醉方式。一般情况下选用CSEA较佳, 操作方便, 麻醉平面易控制, 成功率高。
参考文献
[1]柳垂量,李玉娟.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展[J].广东医学,2003,24(1):78.
[2]戴载深,孙来保.不同方法预防腰硬外穿刺联合麻醉剖宫产术中的循环抑制[J].实用医学杂志,2000,16(5):370.
[3]Rawal N.Combined spinal-epidural anaesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2005,18(5),518-21.
[4]Mordecai MM,Brull SJ.Spinal anesthesia[J].Curr.Opin.Anaesthesiol,2005,18(5):527.
(收稿日期：2009.03.18)
【关键词】腰硬联合麻醉（CSEA）；硬脊膜外麻醉（CEA）；剖宫产术
【中图分类号】R614.4+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0103-01
1资料与方法
1.1一般资料2007年1月～2008年6月在我院行急诊剖宫产术138例，妊娠未满、过期妊娠、妊娠高血压及前置胎盘除外。年龄(26.5±2.6)岁，体重(65±20) kg，身高(165.0±12.5)cm。其中，初产妇88例，经产妇50例。单胎，足月妊娠，无腰麻、硬膜外麻醉禁忌证。剖宫产原因：胎儿宫内窘迫、头盆不称85例，剖宫再孕32例，胎膜早破29例，活跃期停滞25例，前置胎盘、先兆子宫破裂20例，臀位11例。上述138例患者随机分为腰麻-硬膜外联合麻醉组(治疗组)和单一硬膜外麻醉组(对照组)，每组69例，两组患者的基本资料差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。
1.2麻醉方法所有孕妇均不用术前药物。入手术室开放右上肢静脉，常规鼻导管吸氧。10min内输入平衡液200ml，同时行无创血压，心率，脉搏血氧饱和度监测。CSEA组：左侧卧位，用针内法经L2-3椎间隙穿刺，见有脑脊液流出后在15秒内恒速向头侧端注入0.75%罗哌卡因2ml，再经硬脊膜外穿刺针向头侧端置入导管备用；CEA组：左侧卧位经L2-3椎间隙行硬脊膜外穿刺，向头侧置入导管成功后注入2%利多卡因5ml，观察5分钟后，根据阻滞平面再追加0.75%罗哌卡因5-10ml。所有患者术后均接镇痛泵行术后镇痛。并且在入室后，切皮及娩出胎儿后采患者静脉血（非输液侧）测定血糖和皮质醇，抽取胎儿脐静脉血测血气。并由助产士评定新生儿1min时的Apgar评分。
1.3统计学分析数据以均数±标准差（±s）表示。计量资料以t检验，计数资料以卡方（χ2）检验进行。P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组感觉神经阻滞情况见表1。
两组相比各阻滞平面出现时间均有显著差异（P<0.05）。最高阻滞平面CSEA组为T（5±1），CEA组为T（7±2），两组有显著性差异。
2.2低血压发生率术中收缩压较基础值下降≥30%或＜90mmHg发生率CSEA组有18例（53%），CEA组有10例（26%），用麻黄碱10-15mg静注后同时快速输注液体纠正。两组低血压发生率有显著性差异。
2.3两组血糖和皮质醇情况见表2。
CSEA组和CEA组麻醉前，切皮和娩出胎儿后血糖组内，组间均无显著性差异。CSEA组和CEA组麻醉前，切皮和娩出胎儿后皮质醇比较，CSEA组内有显著性差异；而CEA组内无显著性差异。两组间有显著性差异。
3讨论
理想的剖宫产麻醉应该是：①镇痛完善；②对产妇无危害，对子宫收缩和子宫血流无影响；③对胎儿的循环，呼吸无抑制。近年来腰-硬联合穿刺麻醉技术的熟练应用，预先扩充血容量知识的更新以及对麻醉效果的追求，使得剖宫产术中用腰-硬联合穿刺蛛网膜下腔麻醉日趋增多。2004年1项调查表明：剖宫产术中使用腰-硬联合麻醉技术正在上升。采用腰麻-硬脊膜外联合技术，可以用少量局麻药，对血流动力学影响轻微，可以有较低的术后头痛发生率，回顾性调查显示：仅有罕见的并发症例如神经损伤和心血管紊乱[1]。CEA因其操作简便、经济廉价、麻醉阻滞广而曾经广泛应用于剖宫产手术,CEA对循环动力学影响小,本观察也发现孕妇术中的血压比较平稳,低血压发生率低,但CEA失败率和阻滞不全发生率较高,在剖宫产病人中可高达25%以上,加上起效时间慢,利用率已逐渐受限制[2]。CSEA为近来发明的新技术,结合了硬膜外麻醉和腰麻的特点,具有起效快,可延长麻醉时间,并提供术后镇痛等优点,而且麻醉效果好，目前在产科手术逐渐广泛使用。但与CEA比较, CSEA对循环干扰相对较大, 低血压的发生率高于CEA组, 与腰麻起效极快导致广泛的交感神经阻滞而使下半身的血管快速扩张及晚期妊娠时巨大子宫压迫下腔静脉导致下半身血液不能回流到心脏有关。对产妇适当扩容, 注意药物合理应用, 加强观察和监测, 及时处理血流动力学改变可避免低血压的发生[3]。在对麻醉患者应激影响方面，急性应激反应中明显特征之一就是血糖和皮质醇升高。皮质醇被认为是重要的应激反应介素，其浓度和持续时间与手术创伤程度密切相关。手术，麻醉引起的应激反应与神经冲动传入有关。所以认为椎管内麻醉对神经冲动传入阻滞作用可能降低或消除手术刺激所致的应激反应。本文硬脊膜外组血糖、皮质醇同术前水平比较无明显差异，与文献结论一致[4]。在腰硬联合麻醉组血糖无明显改变，皮质醇却明显升高，可能原因为血压下降比率增高，血容量改变由压力感受器传入冲动，投射到大脑皮层，通过脑内神经递质的调控，促使下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴活性增高，分泌CRH，从而刺激腺垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），引起皮质醇升高。综上，对于剖宫产手术, 麻醉医生应在孕妇安全、胎儿利益、手术要求三者中权衡利弊, 选择有利的麻醉方式。一般情况下选用CSEA较佳, 操作方便, 麻醉平面易控制, 成功率高。
参考文献
[1]柳垂量,李玉娟.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展[J].广东医学,2003,24(1):78.
[2]戴载深,孙来保.不同方法预防腰硬外穿刺联合麻醉剖宫产术中的循环抑制[J].实用医学杂志,2000,16(5):370.
[3]Rawal N.Combined spinal-epidural anaesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2005,18(5),518-21.
[4]Mordecai MM,Brull SJ.Spinal anesthesia[J].Curr.Opin.Anaesthesiol,2005,18(5):527.
(收稿日期：2009.03.18)