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【摘要】 本文綜述当前对视网膜静脉阻塞的认识。大体浏览其危险因素并讨论病理生理学机制，为防治提供可参考依据。
【关键词】 中央；半侧；分支；视网膜静脉阻塞；视力缺损
文章编号：1004-7484（2013）-02-1015-02
1 概述
视网膜静脉阻塞是继糖尿病视网膜病变之后最常见的视网膜血管疾病。根据视网膜静脉灌注阻塞的范围可大体分为视网膜中央静脉阻塞，视网膜半侧静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞。Hayreh发现以上每一种类型又可分为两种亚型。前两种又可被分为缺血型和非缺血型CRVO或HRVO，每一种亚型有不同的临床表现和预后。BRVO可被分为大部BRVO即一个象限以上的视网膜受损和黄斑部BRVO即仅有黄斑部视网膜受损[1]。
我们可通过一些参数来评估缺血程度，如视力缺损程度、相对瞳孔传入障碍（RAPD）的存在、眼底荧光造影上表现为视网膜毛细血管无灌注区的范围以及视网膜电图诊断报告如b波振幅下降，b：a值下降以及b波潜伏期延长。
RVO的大体表现包括：各种无痛性视力缺损伴随眼底改变，包括视网膜血管迂曲，视网膜出血（出血点和火焰型），棉绒斑，视盘水肿和黄斑水肿。在CRVO病例中，视网膜出血存在于四个象限中，而在HRVO病例中视网膜出血局限于上半部或下半部。在BRVO病例中，出血大多位于被阻塞的静脉所灌注的区域。视力缺损是由于黄斑水肿和缺血。
2 流行病学
由于许多RVO病例是无症状或是症状轻微的，仅在偶然体检时被发现，所以RVO在一个人群中的真实发病率是很难被统计的。然而，基于纵向人口研究可为估计该病发病率提供帮助。蓝山眼科研究所发现10年累计RVO发病率为1.6%，并且该病与年龄增长相关，尤以70岁以上人群多见。然而该病无性别及种族差异[2]。Beaver Dam眼科研究报道了一项15年累计CRVO发病率为0.5%。而BRVO的发病率大约为其三倍多：1.8%。据统计2010一年中全英国人口中新发RVO病例数为47，000人，在全美国人口中新发RVO病例数为150，000人[3]。Rogers et al做了基于美国、欧洲、亚洲及澳大利亚的人口综合分析发现，每年全世界大约1600万人至少一只眼罹患此病。此综合分析还提示了BRVO在亚洲和西班牙人中发病率高于白种人，但没有性别差异[4]。特别的，现在逐渐被人们认识到的特发性RVO也发生于年龄小于50岁的人群，在这一人群中CRVO更多表现为非缺血型。
3 病因学及危险因素
尽管RVO确切的病因仍难于捉摸，但很可能是继发于一个血栓形成事件。在CRVO病例中，血栓形成于穿过筛板的视网膜中央静脉或在视神经后段到筛板之间的某处，在多处迂曲的视网膜中央静脉中，靠后的阻塞较靠前的阻塞更易造成大范围的旁路血流通过阻塞段。在BRVO病例中，动静脉交叉处动脉对静脉的压迫造成湍流，这连同已存在的系统性心血管危险因素造成的血管内皮损伤共同参与激发了血栓形成。
为了明确RVO的病因学及相关危险因素，我们很自然地将可引起系统性静脉血栓（比如深静脉血栓）的因素与此做以比较。这两种疾病可存在共同的系统性心血管危险因素，这对于理解他们是不同的疾病，需要不同治疗策略及可引发不同的并发症很重要。
4 RVO中的系统性血管/动脉粥样硬化危险因素
文献中各种研究设计里入选患者特性和危险因素很难标准化。然而我们仍可得出这样的结论：系统性高血压可能是与所有类型的RVO最相关的独立危险因素，尤其对于老年人群（年龄大于50岁）。在这一人群中未控制和新发现的高血压很常见，并且当血压控制欠佳时会发现同一眼或另一眼的RVO再发。O’Mahoney et al对21份研究结果进行了meta分析，他得出结论说高血压与CRVO（合并OR=3.8）和BRVO（合并OR=3.0）有重要相关性。关于高脂血症横断面研究中对高血脂的定义虽存在差异，但发现高脂血症人群中RVO（CRVO和BRVO）病例数为正常对照组的两倍[5]。Cheung et al也报道了高血压和高脂血症是RVO的两个独立危险因素。糖尿病和RVO的相关性较弱，在所有横断面研究中尚未获得一致认识，但其与CRVO相关性强于BRVO[2]。
5 血液学紊乱和其他系统性异常
血液粘性增加如骨髓增生异常是与CRVO相关但不常见的疾病。同样可引起系统性血管炎（比如Bechet’s病和结节性多动脉炎），一些罕见系统性炎症（结节性多动脉炎、肉样瘤病、Wegener’s肉芽肿、肺—出血—肾炎综合征）也可以引起视网膜血管病变导致RVO，尤其在年轻人群。RVO的原因和治疗方法与其潜在系统性疾病及控制原发病密切相关。
近年来血栓形成倾向对于RVO（尤其是CRVO）的发展的越来越多得到关注。血栓形成倾向指因为凝血系统异常（通常是静脉）发展为血栓的倾向。它可以是先天性（如V Leiden因子，高同型半胱氨酸血症和蛋白C、蛋白S和抗血栓缺陷）或获得性（如抗磷脂综合征），在年轻人群中的意义更大。然而Fegan在关于CRVO和血栓形成倾向的综述中认为在CRVO和蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏，V Leiden因子/激动蛋白C抵制的相关联系仍缺乏一致的证据认识[6]。大多数研究使用单一检测方法和不同类型的鉴定试剂，再者研究因样本量小或缺乏合适的对照组而缺乏说明数据具有真实统计学差异的意义。
在抗磷脂综合征（APS）中，抗磷脂抗体激活凝血级联反应导致动脉和静脉血栓栓塞。可检测抗体（用抗心磷脂抗体检测）或用狼疮抗凝法检测凝血反应。上达8%的APS患者有眼部症状，在Fegan的综述中，8个研究中的4个表明APS与CRVO有重要相关性[6]。我们仍需进一步深入研究APS与RVO有何联系。 11.3 一般檢查 血压（动态24小时）、生化、血常规、凝血功能、心电图。
11.4 个体化检查 （血）同型半胱氨酸、颈部血管超声、免疫等根据情况必要时检查。
关于年龄相关性黄斑变性新生血管（n-AMD）的研究表明玻璃体腔内注药是可被患者接受的。目前皮质类固醇激素和抗VEGF类药物已成为治疗RVO的首选，但是RCTs还没有直接作以比较。皮质类固醇作用时间可持续几个月故可作为库存备药，但其眼压升高和白内障的高发生率使其魅力大减。玻璃体腔内注入抗VEGF药物副作用轻但目前作用时间短暂常常需要频繁注药。这两种药物用于对症治疗均无明确的终点疗效并且具有高反复率和重复注射快速产生免疫效应。根据Matsumoto et al所观察的结果治疗后黄斑水肿反弹较治疗前会更明显[17]。对于缺血型CRVO全视网膜激光光凝术（PRP）被推荐使于眼前段、视盘或视网膜新生血管形成时[18]。
目前我们采用各种可能的方法来保持黄斑干燥（避免由慢性黄斑水肿导致的不可逆性的损伤）和滴灌以使足够有效的侧支循环得以建立，以期望出现明确的治疗RVO的方法。
参考文献
[1] Hayreh S.Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders.Prog Retinal Eye Res，2005，24：493-519.
[2] Cheung N，Klein R，Wang J，et al.Traditional and novel cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion：the multiethnic study of atherosclerosis.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49：4297–4302.
[3] Dexamethasone，intravitreal implant in applicator for retinal vein occlusion.Allergan advance notification document，2009 Oct.
[4] Rogers S，McIntosh RL，Cheung N，et al.The prevalence of retinal vein occlusion：pooled data from population studies from the United States，Europe，Asia，and Australia.Ophthalmology，2010，117：313–319.
[5] O’Mahoney P，Wong T，Ray J.Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis.Arch Ophthalmol，2008，126：692–699.
[6] Fegan CD.Central retinal vein occlusion and thrombophilia.Eye，2002，16：98–106.
[7] The Eye Disease Case-Control Study Group.Risk factors for central retinal vein occlusion.Arch Ophthalmol，1996，114：545–554.
[8] Maria I.Viola，David Meyer，Thinus Kruger.Association between Clomiphene Citrate and Visual Disturbances with Special Emphasis on Central Retinal Vein Occlusion：A Review.Gynecologic and Obstetric Investigation，2011，71：73-76.
[9] Hayreh S.Central retinal vein occlusion associated with cilioretinal artery occlusion.Retina，2008 Apr，28（4）：581-94.
[10] Campochiaro PA，Hafiz G，Shah SM，et al.Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusion：implication of VEGF as a critical stimulator.Mol Ther，2008，16：791–799.
[11] Yoshimura T，Sonoda KH，Sugahara M，et al.Comprehensive analysis of inflammatory immune mediators in vitreoretinal diseases.PLoS ONE，2009，4（12）：e8158.
[12] Funk M，Kriechbaum K，Prager F，et al.Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in retinal vein occlusion and the effect of therapy with bevacizumab.Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50：1025–1032. [13] Ozaki H，Hayashi H，Vinores SA，Moromizato Y，Campochiaro PA，Oshima K.Intravitreal sustained release of VEGF causes retinal neovascularization in rabbits and breakdown of the blood-retinal barrier
in rabbits and primates.Exp Eye Res，1997，64：505–517.
[14] Noma H，Funatsu H，Yamasaki M，et al.Pathogenesis of macular edema with branch retinal vein occlusion and intraocular levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6.Am J Ophthalmol，2005，140：256–261.
[15] Noma H，Funatsu H，Yamasaki M，et al.Aqueous humour levels of cytokines are correlated to vitreous levels and severity of macular edema in branch retinal vein occlusion.Eye，2008，22：42–48.
[16] Boyd SR，Zachary I，Chakravarthy U，et al.Correlation of increased vascular endothelial growth factor with neovascularization and permeability in ischemic central vein occlusion.Arch Ophthalmol，2002，120：1644–1650.
[17] Matsumoto Y，Freund KB，Peiretti E，Cooney MJ，Ferrara DC，Yannuzzi LA.Rebound macular edema following bevacizumab（Avastin）therapy for retinal venous occlusive disease.Retina，2007，27：426–431.
[18] Mohamed Q，McIntosh RL，Saw SM，Wong TY.Interventions for central retinal vein occlusion：an evidence-based systematic review.Ophthalmology，2007，114：507–519.
【关键词】 中央；半侧；分支；视网膜静脉阻塞；视力缺损
文章编号：1004-7484（2013）-02-1015-02
1 概述
视网膜静脉阻塞是继糖尿病视网膜病变之后最常见的视网膜血管疾病。根据视网膜静脉灌注阻塞的范围可大体分为视网膜中央静脉阻塞，视网膜半侧静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞。Hayreh发现以上每一种类型又可分为两种亚型。前两种又可被分为缺血型和非缺血型CRVO或HRVO，每一种亚型有不同的临床表现和预后。BRVO可被分为大部BRVO即一个象限以上的视网膜受损和黄斑部BRVO即仅有黄斑部视网膜受损[1]。
我们可通过一些参数来评估缺血程度，如视力缺损程度、相对瞳孔传入障碍（RAPD）的存在、眼底荧光造影上表现为视网膜毛细血管无灌注区的范围以及视网膜电图诊断报告如b波振幅下降，b：a值下降以及b波潜伏期延长。
RVO的大体表现包括：各种无痛性视力缺损伴随眼底改变，包括视网膜血管迂曲，视网膜出血（出血点和火焰型），棉绒斑，视盘水肿和黄斑水肿。在CRVO病例中，视网膜出血存在于四个象限中，而在HRVO病例中视网膜出血局限于上半部或下半部。在BRVO病例中，出血大多位于被阻塞的静脉所灌注的区域。视力缺损是由于黄斑水肿和缺血。
2 流行病学
由于许多RVO病例是无症状或是症状轻微的，仅在偶然体检时被发现，所以RVO在一个人群中的真实发病率是很难被统计的。然而，基于纵向人口研究可为估计该病发病率提供帮助。蓝山眼科研究所发现10年累计RVO发病率为1.6%，并且该病与年龄增长相关，尤以70岁以上人群多见。然而该病无性别及种族差异[2]。Beaver Dam眼科研究报道了一项15年累计CRVO发病率为0.5%。而BRVO的发病率大约为其三倍多：1.8%。据统计2010一年中全英国人口中新发RVO病例数为47，000人，在全美国人口中新发RVO病例数为150，000人[3]。Rogers et al做了基于美国、欧洲、亚洲及澳大利亚的人口综合分析发现，每年全世界大约1600万人至少一只眼罹患此病。此综合分析还提示了BRVO在亚洲和西班牙人中发病率高于白种人，但没有性别差异[4]。特别的，现在逐渐被人们认识到的特发性RVO也发生于年龄小于50岁的人群，在这一人群中CRVO更多表现为非缺血型。
3 病因学及危险因素
尽管RVO确切的病因仍难于捉摸，但很可能是继发于一个血栓形成事件。在CRVO病例中，血栓形成于穿过筛板的视网膜中央静脉或在视神经后段到筛板之间的某处，在多处迂曲的视网膜中央静脉中，靠后的阻塞较靠前的阻塞更易造成大范围的旁路血流通过阻塞段。在BRVO病例中，动静脉交叉处动脉对静脉的压迫造成湍流，这连同已存在的系统性心血管危险因素造成的血管内皮损伤共同参与激发了血栓形成。
为了明确RVO的病因学及相关危险因素，我们很自然地将可引起系统性静脉血栓（比如深静脉血栓）的因素与此做以比较。这两种疾病可存在共同的系统性心血管危险因素，这对于理解他们是不同的疾病，需要不同治疗策略及可引发不同的并发症很重要。
4 RVO中的系统性血管/动脉粥样硬化危险因素
文献中各种研究设计里入选患者特性和危险因素很难标准化。然而我们仍可得出这样的结论：系统性高血压可能是与所有类型的RVO最相关的独立危险因素，尤其对于老年人群（年龄大于50岁）。在这一人群中未控制和新发现的高血压很常见，并且当血压控制欠佳时会发现同一眼或另一眼的RVO再发。O’Mahoney et al对21份研究结果进行了meta分析，他得出结论说高血压与CRVO（合并OR=3.8）和BRVO（合并OR=3.0）有重要相关性。关于高脂血症横断面研究中对高血脂的定义虽存在差异，但发现高脂血症人群中RVO（CRVO和BRVO）病例数为正常对照组的两倍[5]。Cheung et al也报道了高血压和高脂血症是RVO的两个独立危险因素。糖尿病和RVO的相关性较弱，在所有横断面研究中尚未获得一致认识，但其与CRVO相关性强于BRVO[2]。
5 血液学紊乱和其他系统性异常
血液粘性增加如骨髓增生异常是与CRVO相关但不常见的疾病。同样可引起系统性血管炎（比如Bechet’s病和结节性多动脉炎），一些罕见系统性炎症（结节性多动脉炎、肉样瘤病、Wegener’s肉芽肿、肺—出血—肾炎综合征）也可以引起视网膜血管病变导致RVO，尤其在年轻人群。RVO的原因和治疗方法与其潜在系统性疾病及控制原发病密切相关。
近年来血栓形成倾向对于RVO（尤其是CRVO）的发展的越来越多得到关注。血栓形成倾向指因为凝血系统异常（通常是静脉）发展为血栓的倾向。它可以是先天性（如V Leiden因子，高同型半胱氨酸血症和蛋白C、蛋白S和抗血栓缺陷）或获得性（如抗磷脂综合征），在年轻人群中的意义更大。然而Fegan在关于CRVO和血栓形成倾向的综述中认为在CRVO和蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏，V Leiden因子/激动蛋白C抵制的相关联系仍缺乏一致的证据认识[6]。大多数研究使用单一检测方法和不同类型的鉴定试剂，再者研究因样本量小或缺乏合适的对照组而缺乏说明数据具有真实统计学差异的意义。
在抗磷脂综合征（APS）中，抗磷脂抗体激活凝血级联反应导致动脉和静脉血栓栓塞。可检测抗体（用抗心磷脂抗体检测）或用狼疮抗凝法检测凝血反应。上达8%的APS患者有眼部症状，在Fegan的综述中，8个研究中的4个表明APS与CRVO有重要相关性[6]。我们仍需进一步深入研究APS与RVO有何联系。 11.3 一般檢查 血压（动态24小时）、生化、血常规、凝血功能、心电图。
11.4 个体化检查 （血）同型半胱氨酸、颈部血管超声、免疫等根据情况必要时检查。
关于年龄相关性黄斑变性新生血管（n-AMD）的研究表明玻璃体腔内注药是可被患者接受的。目前皮质类固醇激素和抗VEGF类药物已成为治疗RVO的首选，但是RCTs还没有直接作以比较。皮质类固醇作用时间可持续几个月故可作为库存备药，但其眼压升高和白内障的高发生率使其魅力大减。玻璃体腔内注入抗VEGF药物副作用轻但目前作用时间短暂常常需要频繁注药。这两种药物用于对症治疗均无明确的终点疗效并且具有高反复率和重复注射快速产生免疫效应。根据Matsumoto et al所观察的结果治疗后黄斑水肿反弹较治疗前会更明显[17]。对于缺血型CRVO全视网膜激光光凝术（PRP）被推荐使于眼前段、视盘或视网膜新生血管形成时[18]。
目前我们采用各种可能的方法来保持黄斑干燥（避免由慢性黄斑水肿导致的不可逆性的损伤）和滴灌以使足够有效的侧支循环得以建立，以期望出现明确的治疗RVO的方法。
参考文献
[1] Hayreh S.Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders.Prog Retinal Eye Res，2005，24：493-519.
[2] Cheung N，Klein R，Wang J，et al.Traditional and novel cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion：the multiethnic study of atherosclerosis.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49：4297–4302.
[3] Dexamethasone，intravitreal implant in applicator for retinal vein occlusion.Allergan advance notification document，2009 Oct.
[4] Rogers S，McIntosh RL，Cheung N，et al.The prevalence of retinal vein occlusion：pooled data from population studies from the United States，Europe，Asia，and Australia.Ophthalmology，2010，117：313–319.
[5] O’Mahoney P，Wong T，Ray J.Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis.Arch Ophthalmol，2008，126：692–699.
[6] Fegan CD.Central retinal vein occlusion and thrombophilia.Eye，2002，16：98–106.
[7] The Eye Disease Case-Control Study Group.Risk factors for central retinal vein occlusion.Arch Ophthalmol，1996，114：545–554.
[8] Maria I.Viola，David Meyer，Thinus Kruger.Association between Clomiphene Citrate and Visual Disturbances with Special Emphasis on Central Retinal Vein Occlusion：A Review.Gynecologic and Obstetric Investigation，2011，71：73-76.
[9] Hayreh S.Central retinal vein occlusion associated with cilioretinal artery occlusion.Retina，2008 Apr，28（4）：581-94.
[10] Campochiaro PA，Hafiz G，Shah SM，et al.Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusion：implication of VEGF as a critical stimulator.Mol Ther，2008，16：791–799.
[11] Yoshimura T，Sonoda KH，Sugahara M，et al.Comprehensive analysis of inflammatory immune mediators in vitreoretinal diseases.PLoS ONE，2009，4（12）：e8158.
[12] Funk M，Kriechbaum K，Prager F，et al.Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in retinal vein occlusion and the effect of therapy with bevacizumab.Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50：1025–1032. [13] Ozaki H，Hayashi H，Vinores SA，Moromizato Y，Campochiaro PA，Oshima K.Intravitreal sustained release of VEGF causes retinal neovascularization in rabbits and breakdown of the blood-retinal barrier
in rabbits and primates.Exp Eye Res，1997，64：505–517.
[14] Noma H，Funatsu H，Yamasaki M，et al.Pathogenesis of macular edema with branch retinal vein occlusion and intraocular levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6.Am J Ophthalmol，2005，140：256–261.
[15] Noma H，Funatsu H，Yamasaki M，et al.Aqueous humour levels of cytokines are correlated to vitreous levels and severity of macular edema in branch retinal vein occlusion.Eye，2008，22：42–48.
[16] Boyd SR，Zachary I，Chakravarthy U，et al.Correlation of increased vascular endothelial growth factor with neovascularization and permeability in ischemic central vein occlusion.Arch Ophthalmol，2002，120：1644–1650.
[17] Matsumoto Y，Freund KB，Peiretti E，Cooney MJ，Ferrara DC，Yannuzzi LA.Rebound macular edema following bevacizumab（Avastin）therapy for retinal venous occlusive disease.Retina，2007，27：426–431.
[18] Mohamed Q，McIntosh RL，Saw SM，Wong TY.Interventions for central retinal vein occlusion：an evidence-based systematic review.Ophthalmology，2007，114：507–519.