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【摘 要】目的：探讨在术中肌电监测下行选择性脊神经后根部分切断术，术中各脊神经后根切断节比例的设计标准及疗效。方法：119例行选择性脊神经后根部分切断术的患儿，选择阈值较低的神经束给予选择性切断，手术全程监测双下肢多组肌群及肛门括约肌收缩情况。结果：术前、术后双下肢肌张力改变比较具有显著的统计学意义（P<0.05），疗效明确，痉挛状态明显改善，且肌张力缓解与脊神经后跟切断比例之间具有良好的相关性。结论：通过本次研究，各脊神经后跟切断比例L1：30%～50%，、L2：30%～50%、L3：40%～50%、L5：35%～45%、S130%～45%，是比较安全、合理的切断标准，基本达到术前预期效果，疗效较满意。
【关键词】脑瘫；痉挛型；肌张力；肌电生理；脊神经后根
【中图分类号】R682.22 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2167-01
小儿脑性瘫痪（Cerebral Palsy）简称脑瘫，是指胎儿自受孕期开始到婴儿期因各种原因引起的非进行性脑损伤和发育异常所导致的综合征，CP致残率高，一旦发病，将终身残疾[1]。SPR是目前治疗痉挛型脑瘫确切有效的手术治疗方法，可以明显减低肢体肌张力、改善关节活动，矫正下肢异常步态，为后期康复功能锻炼提供可能。本次研究通过SPR术根据下肢各组肌群的肌张力程度制定相应的脊神经后跟切断节段，设计脊神经后根切断比例，观察术后躯体痉挛状态的缓解情况。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年11月至2013年9月实施腰骶部SPR手术治疗的脑瘫患儿119例，男79人，女40人。年龄在2.5岁至20岁，均为痉挛性脑瘫。均存在行走不稳或呈剪刀步态，腱反射亢进、髌踝阵挛、巴宾斯征阳性。
1.2 手术方法 腰骶部SPR术式 术中全麻不再使用肌松药，患儿取俯卧位C型臂再次定位后、取脊柱后正中部腰4～骶1棘突上切口，剥离棘突双侧肌层充分暴露椎板、咬除腰5全椎板暴露硬脊膜，在手术显微镜下切开硬脊膜，自侧腰1椎间孔找出腰1感觉根后用橡皮条分离保护，以此为标记自外向内找出腰2，3，5及骶1神经后根[2]。将感觉根按自然束分成3—5个小束，依次用电刺激仪刺激阈值低的脊柱后根各束，将其切断并切除1.0cm，防止神经再生，检查硬膜无明显漏孔且充盈良好，冲洗切口并彻底止血，留置硬脊膜外引流管一根并固定一针。逐层缝严密合至皮肤层。
1.4 临床疗效评价指标 根据改良Ashworth痉挛量表分别评估术后不同时段的下肢屈髋肌群、股内收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群的痉挛程度。评定采用Holden步行功能分级[3]。
1.5 统计学方法 采用SPASS 17.0软件对实验数据进行分析，计数采用t检验和采用双变量相关统计方法分析，以α?=0.05为检验水准。
2 结果：手术疗效 术后屈髋肌群、股内收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群痉挛解除率1 0 0 %，运动功能改善86%，踝阵挛消失率92%，髌阵挛消失率88%，剪刀步均消失。采用改良Ashworth评分及步行功能评分测定术前、术后6月的肌张力及步行功能均较术前比较有统计学意义。
3 讨论
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是导致儿童肢体残疾的常见原因，一种在生命早期出现的中枢性运动控制紊乱和姿势异常为特征的复杂的综合征，病变部位在脑，累及四肢，常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状[4]。
大量临床资料及研究证实，SPR治疗痉挛型脑瘫的相对安全性及可靠性，疗效明显确定[5]。目前现行的SPR术主要是在术中肌电生理仪监测下通过电刺激各神经根小束，选择阈值较小，下肢相应区域肌肉群收缩、活动幅度明显的神经小束后予一定比例切断[5]。术前应全面评估患者肢体肌力，肌张力及全身痉挛状况，预设切断比例标准。对于具体切断比例国内外主要根据手术医生的临床经验，因此SPR术后疗效受人为因素影响可能出现切断不足或切断过多导致下肢肌张力及痉挛状态改善不明显，甚至无变化，严重可导致下肢麻木，感觉障碍，无力，肌力明显减低，肢软 [6]。
本次研究中，我们遵循脊神经根分布节段与肢体功能的关系来选择合适的节段。通过术中在肌电生理监测仪的监测下电刺激神经根小束，刺激结束后选取阈值较低、肌肉收缩较剧烈，波及范围较广的神经小束后根予以切断，切断比例标准：L1脊神经后根切断的比例为30%～50%可有效减轻屈髋肌的痉挛，L2脊神经后根切除比例为30%～50%对屈髋及大腿内收肌的痉挛的缓解，L3脊神经后根切断比例为40%～50%可改善双侧内收肌痉挛及屈髋肌痉挛，有效消除髌阵挛，L5脊神经后根切断比例为35%～45%，才能有效缓解双下肢屈髋肌及跖屈肌痉挛程度。L4 脊神经后根分别参与股神经、闭孔神经和坐骨神经以及臀上神经的组成，保留L4脊神经后根完整性，可使下肢肌部分张力和肌力保持较均衡。故术中无一例对L4脊神经后根进行切断。术后无明显下肢不稳，软瘫及运动障碍，未出现二便功能障碍。脊神经后根切断的比例范围与下肢肌张力的减轻，痉挛程度的改善之间相关性良好，基本达到术前预期效果，疗效较满意。
参考文献
[1] 中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会，小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309.
[2] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：入民卫生出版社，2009：3.
[3] Ohata K，Tsuboyama T，Haruta T， et al.Relation between muscle thickness，spasticity，and activity limitation in children and adoldsdent with cerebral palsy [J].Dev Med Child Neurol，2008，50 （2） ：152-156.
[4] Smyth MD，Peacoch WJ.The surgical treatment of sasticity[J].Muscle Nerve，2000，23（2）：153.
[5] Kim DS， Choi JU， Yang KH， et a1. Selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy ：a 10-year experience[J].Childs Nerve Syst，2001，17（9）：556.
[6] Mittal， S， Farmer JP， Poulin C，et al. Reliability of intra operative Electro physiological monitoring in selective posterior rhizotomy.JNeurosurg，2001，95：67-75.
通訊作者：
栾新平，汉族，主任医师，教授。
【关键词】脑瘫；痉挛型；肌张力；肌电生理；脊神经后根
【中图分类号】R682.22 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2167-01
小儿脑性瘫痪（Cerebral Palsy）简称脑瘫，是指胎儿自受孕期开始到婴儿期因各种原因引起的非进行性脑损伤和发育异常所导致的综合征，CP致残率高，一旦发病，将终身残疾[1]。SPR是目前治疗痉挛型脑瘫确切有效的手术治疗方法，可以明显减低肢体肌张力、改善关节活动，矫正下肢异常步态，为后期康复功能锻炼提供可能。本次研究通过SPR术根据下肢各组肌群的肌张力程度制定相应的脊神经后跟切断节段，设计脊神经后根切断比例，观察术后躯体痉挛状态的缓解情况。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年11月至2013年9月实施腰骶部SPR手术治疗的脑瘫患儿119例，男79人，女40人。年龄在2.5岁至20岁，均为痉挛性脑瘫。均存在行走不稳或呈剪刀步态，腱反射亢进、髌踝阵挛、巴宾斯征阳性。
1.2 手术方法 腰骶部SPR术式 术中全麻不再使用肌松药，患儿取俯卧位C型臂再次定位后、取脊柱后正中部腰4～骶1棘突上切口，剥离棘突双侧肌层充分暴露椎板、咬除腰5全椎板暴露硬脊膜，在手术显微镜下切开硬脊膜，自侧腰1椎间孔找出腰1感觉根后用橡皮条分离保护，以此为标记自外向内找出腰2，3，5及骶1神经后根[2]。将感觉根按自然束分成3—5个小束，依次用电刺激仪刺激阈值低的脊柱后根各束，将其切断并切除1.0cm，防止神经再生，检查硬膜无明显漏孔且充盈良好，冲洗切口并彻底止血，留置硬脊膜外引流管一根并固定一针。逐层缝严密合至皮肤层。
1.4 临床疗效评价指标 根据改良Ashworth痉挛量表分别评估术后不同时段的下肢屈髋肌群、股内收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群的痉挛程度。评定采用Holden步行功能分级[3]。
1.5 统计学方法 采用SPASS 17.0软件对实验数据进行分析，计数采用t检验和采用双变量相关统计方法分析，以α?=0.05为检验水准。
2 结果：手术疗效 术后屈髋肌群、股内收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群痉挛解除率1 0 0 %，运动功能改善86%，踝阵挛消失率92%，髌阵挛消失率88%，剪刀步均消失。采用改良Ashworth评分及步行功能评分测定术前、术后6月的肌张力及步行功能均较术前比较有统计学意义。
3 讨论
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是导致儿童肢体残疾的常见原因，一种在生命早期出现的中枢性运动控制紊乱和姿势异常为特征的复杂的综合征，病变部位在脑，累及四肢，常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状[4]。
大量临床资料及研究证实，SPR治疗痉挛型脑瘫的相对安全性及可靠性，疗效明显确定[5]。目前现行的SPR术主要是在术中肌电生理仪监测下通过电刺激各神经根小束，选择阈值较小，下肢相应区域肌肉群收缩、活动幅度明显的神经小束后予一定比例切断[5]。术前应全面评估患者肢体肌力，肌张力及全身痉挛状况，预设切断比例标准。对于具体切断比例国内外主要根据手术医生的临床经验，因此SPR术后疗效受人为因素影响可能出现切断不足或切断过多导致下肢肌张力及痉挛状态改善不明显，甚至无变化，严重可导致下肢麻木，感觉障碍，无力，肌力明显减低，肢软 [6]。
本次研究中，我们遵循脊神经根分布节段与肢体功能的关系来选择合适的节段。通过术中在肌电生理监测仪的监测下电刺激神经根小束，刺激结束后选取阈值较低、肌肉收缩较剧烈，波及范围较广的神经小束后根予以切断，切断比例标准：L1脊神经后根切断的比例为30%～50%可有效减轻屈髋肌的痉挛，L2脊神经后根切除比例为30%～50%对屈髋及大腿内收肌的痉挛的缓解，L3脊神经后根切断比例为40%～50%可改善双侧内收肌痉挛及屈髋肌痉挛，有效消除髌阵挛，L5脊神经后根切断比例为35%～45%，才能有效缓解双下肢屈髋肌及跖屈肌痉挛程度。L4 脊神经后根分别参与股神经、闭孔神经和坐骨神经以及臀上神经的组成，保留L4脊神经后根完整性，可使下肢肌部分张力和肌力保持较均衡。故术中无一例对L4脊神经后根进行切断。术后无明显下肢不稳，软瘫及运动障碍，未出现二便功能障碍。脊神经后根切断的比例范围与下肢肌张力的减轻，痉挛程度的改善之间相关性良好，基本达到术前预期效果，疗效较满意。
参考文献
[1] 中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会，小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309.
[2] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：入民卫生出版社，2009：3.
[3] Ohata K，Tsuboyama T，Haruta T， et al.Relation between muscle thickness，spasticity，and activity limitation in children and adoldsdent with cerebral palsy [J].Dev Med Child Neurol，2008，50 （2） ：152-156.
[4] Smyth MD，Peacoch WJ.The surgical treatment of sasticity[J].Muscle Nerve，2000，23（2）：153.
[5] Kim DS， Choi JU， Yang KH， et a1. Selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy ：a 10-year experience[J].Childs Nerve Syst，2001，17（9）：556.
[6] Mittal， S， Farmer JP， Poulin C，et al. Reliability of intra operative Electro physiological monitoring in selective posterior rhizotomy.JNeurosurg，2001，95：67-75.
通訊作者：
栾新平，汉族，主任医师，教授。