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【摘要】目的 总结分析血液透析枸橼酸抗凝透析器凝血原因，探讨预防枸橼酸抗凝透析器凝血的护理对策。方法 回顾性分析2014年1月-2014年12月核工业四一六医院33例次枸橼酸抗凝行血液透析时滤器凝血的原因，总结出一套保证枸橼酸抗凝有效进行的护理方法 结果：透析中血泵停转、血流量不足是枸橼酸抗凝滤器凝血的主要原因 结论：血液透析枸橼酸抗凝时必须保证血流量充足，透析中血泵不能停转。
【关键词】枸橼酸；抗凝；透析器凝血；原因分析；护理对策
【中图分类号】R-0 【文獻标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0299-01
体外循环抗凝是保证血液透析患者顺利透析的重要手段。临床中大部分透析中心均选用普通肝素作为血液透析中的抗凝剂，其使用方便、经济但出血危险性大，给患者造成一定潜在的危害及给临床工作带来不便。而且肝素长期使用可出现高脂血症、骨质疏松、脱发等作用。枸橼酸作为一种新型的抗凝剂，其主要是通过即时鳌合血液中的游离钙形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，阻断凝血过程.枸橼酸抗凝法，是在血液透析血路管动脉端输入枸橼酸，静脉端补充钙离子，使透析器内钙离子降低，将抗凝局限在血路和透析器，不增加全身出血的危险.从而枸橼酸抗凝具有体外局部抗凝效果确切，对系统凝血功能无影响等优点，尤其适用于高危出血倾向的患者[1]。本文收集整理2014年1月-2014年12月核工业四一六医院血透中心枸橼酸抗凝血液透析患者的资料，总结分析造成枸橼酸抗凝血液透析中透析器凝血的原因，为枸橼酸抗凝技术在临床的广泛开展提供经验。
1 对象与方法
2014年1月-2014年12月，本院共开展枸橼酸抗凝血液透析45例，152人次，其中糖尿病肾衰竭21例，多囊肾肾衰竭3例，慢性肾炎肾衰竭15例，急性肾损伤6例，年龄30-90岁。透析机为德国贝朗机器，透析器均为德朗B-14P透析器，膜面积1.4m2，膜材料为聚砜膜，一次性使用。透析液为天津肾友达透析干粉，钙离子浓度为1.5mmol/L，透析液流速500ml/分.枸橼酸浓度为4%，输注速度185ml/h，输注部位位于血路管补液接口位置。透析器末端钙离子浓度维持在0.3-0.4mmol/l，体内钙离子浓度在0.9-1.0mmol/l.
2 观察指标
2.1透析器凝血 透析中观察透析器和管路凝血情况，判断标准：血路管有少量凝块，透析器无凝血为Ⅰ度凝血；透析器部分凝血，血路管也有凝血为Ⅱ度凝血；透析器和血路管均严重凝血为Ⅲ度凝血[2]。
2.2 观察记录透析中血流量、超滤量、患者血色素、透析4 小时血透机血泵停转次数，并作出统计分析。
3 结果
2014年1月-12月核工业四一六医院血透中心共开展枸橼酸抗凝血液透析152人次，发生透析器凝血33人次，透析器凝血发生率为21.7%，远远高于文献报道.透析器Ⅲ度凝血比例2.4%低于其他中心2.9%的发生率。33例透析器凝血统计见表1，造成透析器凝血原因统计见表2.
4 讨论
4.1 从表1看出透析中血泵停转是透析器凝血的最主要原因， 透析中如果血流量不足，机器检测到静脉压低报警，机器故障，空气报警等都会出现血透机血泵停转。透析中血泵停转，血液瘀滞在透析器中，而此时超滤仍在进行，透析器内血液浓缩，透析器会在瞬间发生凝血。
4.2 血流量不足 本组33例凝血发生有有20例次发生血流量不足，占发生凝血滤器的60%。发生血流量不足的原因是：一是病人病情重血压低，血管硬化等；二是血管通路不畅，选择枸橼酸抗凝的患者大多是病情危重有出血倾向的患者，病人血管细、血管痉挛、病人病情重表现很烦躁造成穿刺部位的改变及导管的扭曲等都会影响到血流量；三是医务人员操作不当，没有选择适合病人的血管通路；四 机械故障。
4.3 血色素高 本组发生凝血的33例次患者有9例次血色素>10g/L ，占发生凝血患者的27%。血色素高血液粘滞度大，再加透析脱水透析器局部血液浓缩所以透析器就会发生凝血。
4.4 超滤量过大 超滤量大于3000毫升每4小时，平均每小时超滤量达到近800毫升、单位时间内快速脱水造成滤器内血液浓缩，局部粘滞度增加，再加病人短时间脱水量过大容易发生低血压，导致血流量不足。血流量不足，机器就会停泵，所以超滤量过大会导致滤器凝血发生率增加。
5 护理对策
5.1 血透中血泵停转的护理对策 及时解除血流量的不足，如遇机器故障应立即采用手动回血。预充管路时一定排空整过通路内的空气，静脉壶液面的高度应高于血路管的入血口，减少液面的震荡产生气泡。
5.2 血流量不足 如果是血容量不足或者血压低，应补充生理盐水，或者静脉输入多巴胺等提升血压的药物，维持血压。选择正确的血管通路，危重很烦躁的患者尽量选深静脉置管。血管细、硬化的患者由有经验点的护士行穿刺，病情特别重的患者有专人护理，及时解决血流量不足的报警。
5.3 血色素过高的护理对策 增加枸橼酸输注的速率，使滤器中游离钙的浓度在0.25mmol/L.
5.4 超滤量过大的护理对策 降低超滤率，每小时的超滤量<500ml/h.或者是增加透析时间，采取每日透析，增加透析次数减少单位时间内的超滤量。
综上所述枸橼酸钠作为一种价格低廉、安全有效的新型抗凝剂，在2012年推出的关于急性肾损伤的KIDGO指南中已成为CRRT抗凝的首选推荐.但在维持性血液透析中的应用报道较少.在行枸橼酸抗凝的血液透析中护理人员对机器的观察，血流量的充足，超滤量的正确设置等是枸橼酸抗凝顺利完成的保证.
参考文献：
[1]傅芳婷 局部枸橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用 [J]国外医学移植与血液净化分册，2005，11（3）：9-13
[2]付晓等 局部枸橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用研究[J]中国血液净化2004，3（3）：129-132
【关键词】枸橼酸；抗凝；透析器凝血；原因分析；护理对策
【中图分类号】R-0 【文獻标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0299-01
体外循环抗凝是保证血液透析患者顺利透析的重要手段。临床中大部分透析中心均选用普通肝素作为血液透析中的抗凝剂，其使用方便、经济但出血危险性大，给患者造成一定潜在的危害及给临床工作带来不便。而且肝素长期使用可出现高脂血症、骨质疏松、脱发等作用。枸橼酸作为一种新型的抗凝剂，其主要是通过即时鳌合血液中的游离钙形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，阻断凝血过程.枸橼酸抗凝法，是在血液透析血路管动脉端输入枸橼酸，静脉端补充钙离子，使透析器内钙离子降低，将抗凝局限在血路和透析器，不增加全身出血的危险.从而枸橼酸抗凝具有体外局部抗凝效果确切，对系统凝血功能无影响等优点，尤其适用于高危出血倾向的患者[1]。本文收集整理2014年1月-2014年12月核工业四一六医院血透中心枸橼酸抗凝血液透析患者的资料，总结分析造成枸橼酸抗凝血液透析中透析器凝血的原因，为枸橼酸抗凝技术在临床的广泛开展提供经验。
1 对象与方法
2014年1月-2014年12月，本院共开展枸橼酸抗凝血液透析45例，152人次，其中糖尿病肾衰竭21例，多囊肾肾衰竭3例，慢性肾炎肾衰竭15例，急性肾损伤6例，年龄30-90岁。透析机为德国贝朗机器，透析器均为德朗B-14P透析器，膜面积1.4m2，膜材料为聚砜膜，一次性使用。透析液为天津肾友达透析干粉，钙离子浓度为1.5mmol/L，透析液流速500ml/分.枸橼酸浓度为4%，输注速度185ml/h，输注部位位于血路管补液接口位置。透析器末端钙离子浓度维持在0.3-0.4mmol/l，体内钙离子浓度在0.9-1.0mmol/l.
2 观察指标
2.1透析器凝血 透析中观察透析器和管路凝血情况，判断标准：血路管有少量凝块，透析器无凝血为Ⅰ度凝血；透析器部分凝血，血路管也有凝血为Ⅱ度凝血；透析器和血路管均严重凝血为Ⅲ度凝血[2]。
2.2 观察记录透析中血流量、超滤量、患者血色素、透析4 小时血透机血泵停转次数，并作出统计分析。
3 结果
2014年1月-12月核工业四一六医院血透中心共开展枸橼酸抗凝血液透析152人次，发生透析器凝血33人次，透析器凝血发生率为21.7%，远远高于文献报道.透析器Ⅲ度凝血比例2.4%低于其他中心2.9%的发生率。33例透析器凝血统计见表1，造成透析器凝血原因统计见表2.
4 讨论
4.1 从表1看出透析中血泵停转是透析器凝血的最主要原因， 透析中如果血流量不足，机器检测到静脉压低报警，机器故障，空气报警等都会出现血透机血泵停转。透析中血泵停转，血液瘀滞在透析器中，而此时超滤仍在进行，透析器内血液浓缩，透析器会在瞬间发生凝血。
4.2 血流量不足 本组33例凝血发生有有20例次发生血流量不足，占发生凝血滤器的60%。发生血流量不足的原因是：一是病人病情重血压低，血管硬化等；二是血管通路不畅，选择枸橼酸抗凝的患者大多是病情危重有出血倾向的患者，病人血管细、血管痉挛、病人病情重表现很烦躁造成穿刺部位的改变及导管的扭曲等都会影响到血流量；三是医务人员操作不当，没有选择适合病人的血管通路；四 机械故障。
4.3 血色素高 本组发生凝血的33例次患者有9例次血色素>10g/L ，占发生凝血患者的27%。血色素高血液粘滞度大，再加透析脱水透析器局部血液浓缩所以透析器就会发生凝血。
4.4 超滤量过大 超滤量大于3000毫升每4小时，平均每小时超滤量达到近800毫升、单位时间内快速脱水造成滤器内血液浓缩，局部粘滞度增加，再加病人短时间脱水量过大容易发生低血压，导致血流量不足。血流量不足，机器就会停泵，所以超滤量过大会导致滤器凝血发生率增加。
5 护理对策
5.1 血透中血泵停转的护理对策 及时解除血流量的不足，如遇机器故障应立即采用手动回血。预充管路时一定排空整过通路内的空气，静脉壶液面的高度应高于血路管的入血口，减少液面的震荡产生气泡。
5.2 血流量不足 如果是血容量不足或者血压低，应补充生理盐水，或者静脉输入多巴胺等提升血压的药物，维持血压。选择正确的血管通路，危重很烦躁的患者尽量选深静脉置管。血管细、硬化的患者由有经验点的护士行穿刺，病情特别重的患者有专人护理，及时解决血流量不足的报警。
5.3 血色素过高的护理对策 增加枸橼酸输注的速率，使滤器中游离钙的浓度在0.25mmol/L.
5.4 超滤量过大的护理对策 降低超滤率，每小时的超滤量<500ml/h.或者是增加透析时间，采取每日透析，增加透析次数减少单位时间内的超滤量。
综上所述枸橼酸钠作为一种价格低廉、安全有效的新型抗凝剂，在2012年推出的关于急性肾损伤的KIDGO指南中已成为CRRT抗凝的首选推荐.但在维持性血液透析中的应用报道较少.在行枸橼酸抗凝的血液透析中护理人员对机器的观察，血流量的充足，超滤量的正确设置等是枸橼酸抗凝顺利完成的保证.
参考文献：
[1]傅芳婷 局部枸橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用 [J]国外医学移植与血液净化分册，2005，11（3）：9-13
[2]付晓等 局部枸橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用研究[J]中国血液净化2004，3（3）：129-132