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患者，女性，78岁，因肝性脑病入院，高热，体温38．7，给患者滴注5％葡萄糖注射液250mL加盐酸精氨酸液射液20g（天津金耀氨基酸有限公司生产。批号0601031），滴注完毕后，换5％葡萄糖注射液250mL加清开灵20mL（神威药业燕效有限公司生产，批号06042621）继续滴注，观察莫非氏管内，两组药液混合后出现浑浊，继而出现白色絮状物，遂立即关毕水止，更换新输液器后继续滴注，因观察并解决及时，液体未输入患者体内。