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【摘 要】 [目的]探討骨科围手术期肺栓塞的临床诊断、治疗及预防策略。[方法] 回顾性分析2006～2013年诊治致死性肺栓塞患者10例，分析骨科肺栓塞高危因素、致病原因、发生时间、发病规律、诊治流程、治疗结果等， 总结骨科围手术期致死性肺栓塞的特点。[结果]本组10例中，8例进行溶栓及抗凝治疗，其中6例症状明显改善，痊愈出院，2例死亡；2例心跳骤停患者抢救无效死亡。[结论]急性致死性肺血栓栓塞症是骨科围手术期的急危重症，必须提高认识、早期诊断、早期治疗，才能改善预后、减少病死率。
【关键词】 骨科手术 肺栓塞 诊断 治疗
【中图分类号】 R687 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0247-01
急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征，其中80%～90%的栓子来于深入静脉血栓（deep vein thrombosis，DvT）。而骨科手术正是形成深静脉血栓和肺栓塞（pulonary ebolism，PE）的高危因素。回顾2006年-2013年收治PE病例10例，总结骨科围手术期PE的特点， 报告诊治过程分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共10例，男7例，女3例，年龄35～73岁， 平均60.5岁。原发疾病：膝骨性关节炎1例，股骨干、骨盆等多发骨折2例，腰椎管狭窄症1例，跟腱断裂1例，股骨干骨折术后2例，下肢多发骨折3例。2例原有糖尿病和心肺基础病变，但术前行相关检查及会诊评估无手术禁忌，血压及血糖控制良好。
1.2 发病形式及临床表现
发生时间为术时即刻～15d，平均9d；用力活动后发生4例，被动翻身时发生2例，无明显诱因4例；临床表现数分钟内突发胸痛、大汗淋漓、烦噪、呼吸困难、昏厥休克者10例，呕吐、恶心、咯血4例。心跳骤停2例，呼吸≥20次/分者8例，心率≥100次/分者8例。
1.3 辅助检查
8例窦性心动过速，5例合并SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞等急性肺心病表现； 胸片：肺动脉段、右室突出7例， 下肺浸润性阴影2例，局限性透亮影1例。血气分析：低氧血症PaO2<60 mmHg6例，2例正常。D-二聚体（ELISA法）：共6例，含量>500 ug/L。超声心动图： 右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等6例，2例床旁经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。 5例分别于栓塞后5～10d行肺动脉CTA均有双肺动脉主干远侧不规则充盈缺损。
2 治疗方法
2.1 呼吸、循环支持
尽快进行气管插管和有效胸外按压，低血压或休克者，静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺等， 维持收缩压≥90 mmHg。本组中6例在15 min气管插管，2例未插管。
2.2 抗凝
3例皮下注射低分子肝素40mg，2例在7～10d临床情况平稳，改用口服华法林30mg此后依据国际标准化比率调整剂量。
2.3 溶栓
本组3例发病到溶栓治疗开始经历时间40 min～24h；平均6h；1例使用组织纤溶酶原激活物（t PA）100mg持续静脉滴注，余4例未溶栓。
3 结果
本组6例抢救成功，及时插管辅助呼吸，胸外按压，药物复苏等；复苏成功后继续抗凝溶栓，病情2～7d趋于稳定；复查核素肺通气/灌注扫描，提示肺通气/灌注正常或接近正常；床边超声示：4例髂静脉和下腔静脉DVT，2例腓肠肌静脉丛DVT，病情稳定后肺动脉 CTA均为双侧多发肺动脉栓塞（图 1、2）。本组死亡4例，其中2例心跳呼吸骤停者经心肺复苏未恢复自主呼吸及心跳，尸检为肺动脉主干血栓，另2例虽给予静脉溶栓治疗但因休克持续时间较长且加之高龄均于发病24 h内死亡。1例尸检示： 股静脉内DVT延伸至下腔静脉，右心室和肺动脉取出血栓（图3）以及肺梗死（图4）。
4 讨论
4.1 根据临床情况判断PTE的可能性
创伤、骨科手术、各种原因的制动或长期卧床均是PTE的常见危险因素，高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释的低氧血症和颈静脉怒张等对急性致死性PTE诊断具有重要的提示意义[2]。呼吸困难是由于肺泡死腔增大，通气血流比例失调，以及反射性的支气管痉挛造成的；而短时间内血栓直接阻塞肺动脉会导致心输出量明显下降，引起低血压、休克、晕厥甚至心跳骤停[3]。由于引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓特别是下肢DVT，因此要注意是否存在下肢DVT，其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等，但半数以上的下肢DVT患者无明显症状和体征[1]。
4.2 骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率极高
本组中仅3例术前由于下肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛等，超声示患侧腓肠肌静脉丛DVT。而6例抢救成功者， 4例检测到髂静脉和下腔静脉DVT，2例腓肠肌静脉丛 DVT。1例尸检股静脉内DVT延伸至下腔静脉。因此骨科围手术期DVT没有想象中那么低。 而Kyrle等[5]报告外科术后肺栓塞发生率为0.1%～ 1% ，死亡率为15%～25%。骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者DVT 多为近端 DVT，没有临床症状或在出现症状之前，体位的变化栓子脱落， 栓塞肺动脉。因此骨科DVT、PE症状隐匿、误诊率高而危害极大。
4.3 骨科围手术期PE发病急、症状重， 易猝死
本组病例均于数分钟内突发血流动力学不稳定，6例 20min内循环呼吸支持病例，6例抢救成功；2例30 min 内插管，1例由于无自主呼吸放弃治疗，1例2h内死亡；2例没有气管插管全部在2h内死亡。因此气管插管恢复通气和增加外周器官的供血， 提高复苏效果，为诊 断和治疗提供时间保障。 4.4 早期诊断、及时溶栓是治疗的关键
肺动脉造影是公认的诊断金标准，但是昂贵有创，严重并发症发生率达1.5%，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。结合5例成功救治病例，床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具[6]。ECG 排除心肌梗死， D-二聚体具有较好的阴性预测价值， 本组6例患者栓塞前后D-二聚体分析虽然没有统计学差异（P=0.11），但均有不同程度的增加，是篩选 PE的检测方法。床旁超声可直接检出右心及肺动脉内血栓或右心负荷过重、肺动脉高压等间接征象。 6例稳定后肺动脉CTA均有双肺多发栓塞， 符合临床诊断。
PE是一种发病率、致残率及致死率极高的骨科围手术期并发症，骨科医生早期认识和严密防范，在受伤早期可以通过简单的预防措施达到控制的目的，骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[2]王辰，翟振国.肺血栓栓塞症的急诊诊治策略[J].中华老年心脑血管病杂志，2004，6（2）：143144.
[3]Courtney DM，Kline JA.Prospective use of a clinical decision rule to identify pulmonary embolism as likely cause of outpatient cardiac arrest[J].Resuscitation，2005，65（1）：57-64.
[4]姚长海，侯树勋，文仲光，等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（1）：30-33.
[5]Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis[J]. Lancet 2005，365：1163-1174.
[6]Wood MK，Spin，SG.Pulonary em bolism： clinical features and management[J].Hosp Med 2000，6：46- 50.
[7]Geerts WH，Heit JA Clagett GP，et al. Prevention of ven-ous thromboembolism[J].Chest 2001，119：132-175.
[8]张建政，孙天胜，刘智，等.骨科围手术期致死性肺栓塞的特点[J].中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1375-1377.
[9]姚长海，侯树勋，文仲光，等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（1）：30-33.
【关键词】 骨科手术 肺栓塞 诊断 治疗
【中图分类号】 R687 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0247-01
急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征，其中80%～90%的栓子来于深入静脉血栓（deep vein thrombosis，DvT）。而骨科手术正是形成深静脉血栓和肺栓塞（pulonary ebolism，PE）的高危因素。回顾2006年-2013年收治PE病例10例，总结骨科围手术期PE的特点， 报告诊治过程分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共10例，男7例，女3例，年龄35～73岁， 平均60.5岁。原发疾病：膝骨性关节炎1例，股骨干、骨盆等多发骨折2例，腰椎管狭窄症1例，跟腱断裂1例，股骨干骨折术后2例，下肢多发骨折3例。2例原有糖尿病和心肺基础病变，但术前行相关检查及会诊评估无手术禁忌，血压及血糖控制良好。
1.2 发病形式及临床表现
发生时间为术时即刻～15d，平均9d；用力活动后发生4例，被动翻身时发生2例，无明显诱因4例；临床表现数分钟内突发胸痛、大汗淋漓、烦噪、呼吸困难、昏厥休克者10例，呕吐、恶心、咯血4例。心跳骤停2例，呼吸≥20次/分者8例，心率≥100次/分者8例。
1.3 辅助检查
8例窦性心动过速，5例合并SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞等急性肺心病表现； 胸片：肺动脉段、右室突出7例， 下肺浸润性阴影2例，局限性透亮影1例。血气分析：低氧血症PaO2<60 mmHg6例，2例正常。D-二聚体（ELISA法）：共6例，含量>500 ug/L。超声心动图： 右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等6例，2例床旁经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。 5例分别于栓塞后5～10d行肺动脉CTA均有双肺动脉主干远侧不规则充盈缺损。
2 治疗方法
2.1 呼吸、循环支持
尽快进行气管插管和有效胸外按压，低血压或休克者，静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺等， 维持收缩压≥90 mmHg。本组中6例在15 min气管插管，2例未插管。
2.2 抗凝
3例皮下注射低分子肝素40mg，2例在7～10d临床情况平稳，改用口服华法林30mg此后依据国际标准化比率调整剂量。
2.3 溶栓
本组3例发病到溶栓治疗开始经历时间40 min～24h；平均6h；1例使用组织纤溶酶原激活物（t PA）100mg持续静脉滴注，余4例未溶栓。
3 结果
本组6例抢救成功，及时插管辅助呼吸，胸外按压，药物复苏等；复苏成功后继续抗凝溶栓，病情2～7d趋于稳定；复查核素肺通气/灌注扫描，提示肺通气/灌注正常或接近正常；床边超声示：4例髂静脉和下腔静脉DVT，2例腓肠肌静脉丛DVT，病情稳定后肺动脉 CTA均为双侧多发肺动脉栓塞（图 1、2）。本组死亡4例，其中2例心跳呼吸骤停者经心肺复苏未恢复自主呼吸及心跳，尸检为肺动脉主干血栓，另2例虽给予静脉溶栓治疗但因休克持续时间较长且加之高龄均于发病24 h内死亡。1例尸检示： 股静脉内DVT延伸至下腔静脉，右心室和肺动脉取出血栓（图3）以及肺梗死（图4）。
4 讨论
4.1 根据临床情况判断PTE的可能性
创伤、骨科手术、各种原因的制动或长期卧床均是PTE的常见危险因素，高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释的低氧血症和颈静脉怒张等对急性致死性PTE诊断具有重要的提示意义[2]。呼吸困难是由于肺泡死腔增大，通气血流比例失调，以及反射性的支气管痉挛造成的；而短时间内血栓直接阻塞肺动脉会导致心输出量明显下降，引起低血压、休克、晕厥甚至心跳骤停[3]。由于引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓特别是下肢DVT，因此要注意是否存在下肢DVT，其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等，但半数以上的下肢DVT患者无明显症状和体征[1]。
4.2 骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率极高
本组中仅3例术前由于下肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛等，超声示患侧腓肠肌静脉丛DVT。而6例抢救成功者， 4例检测到髂静脉和下腔静脉DVT，2例腓肠肌静脉丛 DVT。1例尸检股静脉内DVT延伸至下腔静脉。因此骨科围手术期DVT没有想象中那么低。 而Kyrle等[5]报告外科术后肺栓塞发生率为0.1%～ 1% ，死亡率为15%～25%。骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者DVT 多为近端 DVT，没有临床症状或在出现症状之前，体位的变化栓子脱落， 栓塞肺动脉。因此骨科DVT、PE症状隐匿、误诊率高而危害极大。
4.3 骨科围手术期PE发病急、症状重， 易猝死
本组病例均于数分钟内突发血流动力学不稳定，6例 20min内循环呼吸支持病例，6例抢救成功；2例30 min 内插管，1例由于无自主呼吸放弃治疗，1例2h内死亡；2例没有气管插管全部在2h内死亡。因此气管插管恢复通气和增加外周器官的供血， 提高复苏效果，为诊 断和治疗提供时间保障。 4.4 早期诊断、及时溶栓是治疗的关键
肺动脉造影是公认的诊断金标准，但是昂贵有创，严重并发症发生率达1.5%，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。结合5例成功救治病例，床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具[6]。ECG 排除心肌梗死， D-二聚体具有较好的阴性预测价值， 本组6例患者栓塞前后D-二聚体分析虽然没有统计学差异（P=0.11），但均有不同程度的增加，是篩选 PE的检测方法。床旁超声可直接检出右心及肺动脉内血栓或右心负荷过重、肺动脉高压等间接征象。 6例稳定后肺动脉CTA均有双肺多发栓塞， 符合临床诊断。
PE是一种发病率、致残率及致死率极高的骨科围手术期并发症，骨科医生早期认识和严密防范，在受伤早期可以通过简单的预防措施达到控制的目的，骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
参考文献
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[6]Wood MK，Spin，SG.Pulonary em bolism： clinical features and management[J].Hosp Med 2000，6：46- 50.
[7]Geerts WH，Heit JA Clagett GP，et al. Prevention of ven-ous thromboembolism[J].Chest 2001，119：132-175.
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