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【摘 要】 目的：应用二维斑点追踪成像（two-dimensional speckle teacking imaging，2D-STI）技术分析正常高原上围产期健康组及围产期心肌病组的左心室改变。方法：选取28例健康志愿者和20例高原性围生期心肌病患者，采集胸部旁左室短轴观二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平图像，应用2D-STI技术分析左室达峰时间、扭转及左室径向不同步指数。结果：高原性围生期心肌病组心肌扭转运动较对照组减低，径向不同步指数增高。结论：斑点追踪成像可用于评估高原性围生期心肌病患者左室改变情况。
【关键词】 超声心动图描记术 高原性围生期心脏病 斑点追踪成像
【中图分类号】 R542.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0011-02]
围生期心肌病（petipartum cardiomyopathy PPCM）是一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%，特别是高原上高龄、多产产妇较多，本病发病率较多。是一种严重威胁孕、产妇身体健康与生命安全的疾病。既往对围生期心肌病改变的认识不足，导致误诊较多，围生期心脏病经过及时的诊断和治疗，部分患者新功能可能得到改善或者恢复，故早发现、早诊断、早治疗是关键。本研究应用二维斑点追踪成像技术比较围生期心肌病患者及对照组之间的异同，为早期诊断围生期心肌病提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
病例组：收集2011年9月—2013年10年我院就诊的围生期病人15例，年龄18—41岁，平均28.45岁。产后发病11例、产前发病4例，入组的15例患者均符合围生期心肌病的诊断标准，普遍采用DeIIIakisa[1]等制定的四项标准：1、妊娠妇女分娩前1个月仍未能发现存在基础心脏病变：2 、妊娠最后3个月或者分娩后6个月出现心力衰竭；3、上述心力衰竭无确切病因；4、超声心动图显示左室射血分数降低，左室收缩减退。
对照组20例：选取年龄匹配的未孕健康女性08例，年龄20—36岁，平均年龄26.85岁，无糖尿病、高血压病史，左室射血分数（LVEF）≧55%。
1.2 仪器与方法
采用飞利浦IE33彩色多普勒超声仪器，X5-1探头，频率1.7—3.4MHZ。所有受检者均取左侧卧位，平静呼吸，链接心电图，二维超声心动图检查测量一下参数：左心房收缩末内径（LADs），左室舒张末内径（LVDd），左室收缩末内径（LVDs）。留取胸骨旁左室短轴二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平的内幕边界，调整好感兴趣位置及宽度，待各阶段跟踪成功后，点击“approve”键，软件自动分析出每个平面各阶段的时间—应变曲线，在胸骨旁左室短轴乳头肌水平可以得到该平面6节段的时间-应变曲线，按照suffoletto等推断的方法计算出左室径向不同步指数。左室短轴切面均跟踪好后，点击torsion键，可得到左室扭转、旋转曲线，在此曲线上，可以获得左室基底部和心尖部旋转峰值和到达旋转峰值的时间、左室扭转和达到扭转峰值时间、主动脉瓣关闭时左室扭转角度。
1.3 统计分析
采用spss17.0软件进行统计学分析，所有呈正态的计量资料数据均采用均数标准差表示。两组间剂量资料比较采用两组独立样本的t检验，p<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组一般测量参数及二位超声测量值比较
病例与对照组比较LVDd、ESV差异具有统计学意义（p<0.05）。年龄、身高、体重、心率、BSA差异无统计学意义（p>0.05）（表1）
表1 各组间基本参数比较
2.2 各组件做事心肌旋转及扭转运动曲线变化特征
病例组与对照组：对照组左室心肌整体扭转运动随心动周期呈规律性变化，趋势基本一致，均表现为：从左室心尖向心底部方向观察，收缩期心底部呈顺时针旋转，而心尖部呈逆时针旋转，病例组左室心肌整体扭转运动较对照组相比左室的扭转方向及程度有明显改变，收缩期左室整体扭转角度明显低于正常人，而且是延迟及杂乱无章的，差异有统计学意义，病例组最早的节段应变达峰时间与最晚的节段应变达峰时间差较对照组明显延长，差异有统计学意义。（表2）
表2 各组见左室旋转和扭转参数比较
3 讨论
近年来，对心脏结构力学的研究已从单纯的左室长轴、短轴的运动和射血分数的评估状向心室空间变形的研究，包括心肌的旋转、扭转运动。目前的观点认为，左室心肌机械运动是一种螺旋扭转运动。有文献报道，对于心力衰竭的患者而言，左心室的扭转峰值的下降较LVEF仅仅反映了收缩期的损害，因为左室扭转峰值室反应心肌收缩时变形的一个指标，而LVEF仅仅反映了左室容量的改变[2]，已经有学者应用STI发现左室射血分数正常的有症状的慢慢心力衰竭患者左室扭转功能减退，提示左室扭转的减退遭遇射血分数的下降[3]，Kim等人研究证实心尖部产生扭转运动在左室整体扭转中占据优势力量，Matter等人研究也表明，心肌缩短15%时，基地环的射血分数仅未30%，而心尖环的射血根数则为60%，心尖部的旋转与左室收缩功能的关系已得到共识，这提示我们临床可拥心尖部旋转峰值代替左室扭转来判断左室收缩功能比且左室射血分数更准确，更能客观的反应患者的情况，有利于临床筛选出更多的早期左室收缩功能不全的患者，做到尽早治疗，以改善患者的预后，本研究结果显示在整个心动周期中围生期心肌病的患者较正常人相比左室的扭转方式及程度有明显的改变，收缩期左室的整体扭转角度明显低于正常人，左室峰值的扭转角度不仅仅是减低的，而且是延迟及杂乱无章的，这与以前研究一致的[4][5]。左室扭转的减弱主要出现心尖部患者中，并没有看到心尖分的逆时针扭转，心尖沿中心轴的旋转式反向的（顺时针方向）或者是轻微逆时针方向的（旋转式明显减低的），或者不在收缩期末期达到峰值旋转角度。可能在舒张早期或者更晚达到（存在左室收缩期不同步性）。所有的围生期心肌病黄色的左室右相当的不均一性，特别是在心尖水平。心尖水平左室旋转的减低与左室射血分数呈正相关，即心尖水平的旋转与左室的收缩功能关系密切，PPCM患者在多数心肌节段运动明显减弱的条件下，另一部分心肌节段运动先对代偿增强，以维持一定的心脏泵血功能，二位斑点追踪技术可以评价和判断心室间与心室内的机械同步性，较其他方法更加便捷，成为评价PPCM治疗和预测PPCM治疗反应的可靠检查技术。 PPCM早期治疗效果好，晚期则预后不良，本研究结果表明，二维斑点追踪在评价围生期心肌病孕妇左心室扭转及心肌收缩同步性方面具有重要临床应用价值，二维斑点追踪是一种快速、简便、准确的检查围生期心肌病的方法，随着技术的不断改进和发展，二维斑点追踪将在心血管疾病的诊断和疗效评价等方面发挥更大的作用。
参考文献
[1]Demakis JG Rahimtoola SH Peripartum Cardimyopathy.Circulation.1971NOV；44（5）：964-968.
[2]Kim WJ，Lee YJ，et ai .Apical eotation assessed by speckle-tracking echocardiography as an index of global left ventricular contractility.Circ Cardiovasc
Imaging，2009，2：123-131.
[3]Hanekom L，Cho GY，Leano R，Comparison of Two-Dimensionai Speeckle and Tissue Velocity Based and Validation With Harmonic Phase MagnericResonce Imaging.Eur Heart J.2007 Jul：28（14）：1765-72.
[4]Frederick A.Tibyan，David T.M.Lai，Tomasz A .Timek，et ai.Alterations in leftventricular torsion in tachycardia-induced dilated caidiomyopathy.J
ThoracCardiovasc Surg 2002：124：43-49.
[5]YoungAA，Dokos S，powell KA，Sturm B，McCulloch AD，Starling RC，McCarthyPM，White RD.Regional heterogeneity of functiong in nonischemic dilatedcardiomyopathy Cardiovasc Res 2001：49：308-18.
【关键词】 超声心动图描记术 高原性围生期心脏病 斑点追踪成像
【中图分类号】 R542.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0011-02]
围生期心肌病（petipartum cardiomyopathy PPCM）是一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%，特别是高原上高龄、多产产妇较多，本病发病率较多。是一种严重威胁孕、产妇身体健康与生命安全的疾病。既往对围生期心肌病改变的认识不足，导致误诊较多，围生期心脏病经过及时的诊断和治疗，部分患者新功能可能得到改善或者恢复，故早发现、早诊断、早治疗是关键。本研究应用二维斑点追踪成像技术比较围生期心肌病患者及对照组之间的异同，为早期诊断围生期心肌病提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
病例组：收集2011年9月—2013年10年我院就诊的围生期病人15例，年龄18—41岁，平均28.45岁。产后发病11例、产前发病4例，入组的15例患者均符合围生期心肌病的诊断标准，普遍采用DeIIIakisa[1]等制定的四项标准：1、妊娠妇女分娩前1个月仍未能发现存在基础心脏病变：2 、妊娠最后3个月或者分娩后6个月出现心力衰竭；3、上述心力衰竭无确切病因；4、超声心动图显示左室射血分数降低，左室收缩减退。
对照组20例：选取年龄匹配的未孕健康女性08例，年龄20—36岁，平均年龄26.85岁，无糖尿病、高血压病史，左室射血分数（LVEF）≧55%。
1.2 仪器与方法
采用飞利浦IE33彩色多普勒超声仪器，X5-1探头，频率1.7—3.4MHZ。所有受检者均取左侧卧位，平静呼吸，链接心电图，二维超声心动图检查测量一下参数：左心房收缩末内径（LADs），左室舒张末内径（LVDd），左室收缩末内径（LVDs）。留取胸骨旁左室短轴二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平的内幕边界，调整好感兴趣位置及宽度，待各阶段跟踪成功后，点击“approve”键，软件自动分析出每个平面各阶段的时间—应变曲线，在胸骨旁左室短轴乳头肌水平可以得到该平面6节段的时间-应变曲线，按照suffoletto等推断的方法计算出左室径向不同步指数。左室短轴切面均跟踪好后，点击torsion键，可得到左室扭转、旋转曲线，在此曲线上，可以获得左室基底部和心尖部旋转峰值和到达旋转峰值的时间、左室扭转和达到扭转峰值时间、主动脉瓣关闭时左室扭转角度。
1.3 统计分析
采用spss17.0软件进行统计学分析，所有呈正态的计量资料数据均采用均数标准差表示。两组间剂量资料比较采用两组独立样本的t检验，p<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组一般测量参数及二位超声测量值比较
病例与对照组比较LVDd、ESV差异具有统计学意义（p<0.05）。年龄、身高、体重、心率、BSA差异无统计学意义（p>0.05）（表1）
表1 各组间基本参数比较
2.2 各组件做事心肌旋转及扭转运动曲线变化特征
病例组与对照组：对照组左室心肌整体扭转运动随心动周期呈规律性变化，趋势基本一致，均表现为：从左室心尖向心底部方向观察，收缩期心底部呈顺时针旋转，而心尖部呈逆时针旋转，病例组左室心肌整体扭转运动较对照组相比左室的扭转方向及程度有明显改变，收缩期左室整体扭转角度明显低于正常人，而且是延迟及杂乱无章的，差异有统计学意义，病例组最早的节段应变达峰时间与最晚的节段应变达峰时间差较对照组明显延长，差异有统计学意义。（表2）
表2 各组见左室旋转和扭转参数比较
3 讨论
近年来，对心脏结构力学的研究已从单纯的左室长轴、短轴的运动和射血分数的评估状向心室空间变形的研究，包括心肌的旋转、扭转运动。目前的观点认为，左室心肌机械运动是一种螺旋扭转运动。有文献报道，对于心力衰竭的患者而言，左心室的扭转峰值的下降较LVEF仅仅反映了收缩期的损害，因为左室扭转峰值室反应心肌收缩时变形的一个指标，而LVEF仅仅反映了左室容量的改变[2]，已经有学者应用STI发现左室射血分数正常的有症状的慢慢心力衰竭患者左室扭转功能减退，提示左室扭转的减退遭遇射血分数的下降[3]，Kim等人研究证实心尖部产生扭转运动在左室整体扭转中占据优势力量，Matter等人研究也表明，心肌缩短15%时，基地环的射血分数仅未30%，而心尖环的射血根数则为60%，心尖部的旋转与左室收缩功能的关系已得到共识，这提示我们临床可拥心尖部旋转峰值代替左室扭转来判断左室收缩功能比且左室射血分数更准确，更能客观的反应患者的情况，有利于临床筛选出更多的早期左室收缩功能不全的患者，做到尽早治疗，以改善患者的预后，本研究结果显示在整个心动周期中围生期心肌病的患者较正常人相比左室的扭转方式及程度有明显的改变，收缩期左室的整体扭转角度明显低于正常人，左室峰值的扭转角度不仅仅是减低的，而且是延迟及杂乱无章的，这与以前研究一致的[4][5]。左室扭转的减弱主要出现心尖部患者中，并没有看到心尖分的逆时针扭转，心尖沿中心轴的旋转式反向的（顺时针方向）或者是轻微逆时针方向的（旋转式明显减低的），或者不在收缩期末期达到峰值旋转角度。可能在舒张早期或者更晚达到（存在左室收缩期不同步性）。所有的围生期心肌病黄色的左室右相当的不均一性，特别是在心尖水平。心尖水平左室旋转的减低与左室射血分数呈正相关，即心尖水平的旋转与左室的收缩功能关系密切，PPCM患者在多数心肌节段运动明显减弱的条件下，另一部分心肌节段运动先对代偿增强，以维持一定的心脏泵血功能，二位斑点追踪技术可以评价和判断心室间与心室内的机械同步性，较其他方法更加便捷，成为评价PPCM治疗和预测PPCM治疗反应的可靠检查技术。 PPCM早期治疗效果好，晚期则预后不良，本研究结果表明，二维斑点追踪在评价围生期心肌病孕妇左心室扭转及心肌收缩同步性方面具有重要临床应用价值，二维斑点追踪是一种快速、简便、准确的检查围生期心肌病的方法，随着技术的不断改进和发展，二维斑点追踪将在心血管疾病的诊断和疗效评价等方面发挥更大的作用。
参考文献
[1]Demakis JG Rahimtoola SH Peripartum Cardimyopathy.Circulation.1971NOV；44（5）：964-968.
[2]Kim WJ，Lee YJ，et ai .Apical eotation assessed by speckle-tracking echocardiography as an index of global left ventricular contractility.Circ Cardiovasc
Imaging，2009，2：123-131.
[3]Hanekom L，Cho GY，Leano R，Comparison of Two-Dimensionai Speeckle and Tissue Velocity Based and Validation With Harmonic Phase MagnericResonce Imaging.Eur Heart J.2007 Jul：28（14）：1765-72.
[4]Frederick A.Tibyan，David T.M.Lai，Tomasz A .Timek，et ai.Alterations in leftventricular torsion in tachycardia-induced dilated caidiomyopathy.J
ThoracCardiovasc Surg 2002：124：43-49.
[5]YoungAA，Dokos S，powell KA，Sturm B，McCulloch AD，Starling RC，McCarthyPM，White RD.Regional heterogeneity of functiong in nonischemic dilatedcardiomyopathy Cardiovasc Res 2001：49：308-18.