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【摘要】糖尿病足（dinbetic foot,DF）一词首先由Oakley于1956年提出，现在WHO将其明确定义为"下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]"，其致残率高，严重者可危及生命，是糖尿病护理工作中的一大难题。
【关键词】糖尿病糖尿病足护理
据统计,在我国糖尿病患病率为0.9-14.5％[2],美国糖尿病患者每年因足及相关问题入院者高达20％,因糖尿病而截肢者占所有非外伤性截肢的50％,65岁以上的糖尿病患者截肢率高达10％。关于糖尿病足的治疗目前尚无公认的特效方法，各种治疗方法均处于研究、探索阶段,因此早期预防、早发现，有效护理对预防糖尿病足的发生及预后有着重要意义。
1糖尿病足的发生机制
大量研究表明，糖尿病足的发生是内因和外因反复作用的结果 [3],其中外周血管病变致局部缺血,感觉、运动神经病变致感觉障碍和足部变形及合并感染是形成糖尿病足部溃疡最重要的原因。
1.1神经病变神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足的基础。肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，同时周围神经病变常引起肢端感觉异常或丧失，致使患足不能感知外来伤痛并作出正确的保护性反应而容易受伤。神经病变还可引起小肌肉萎缩，使足形成爪状趾等畸形，局部骨负重增加成为足底负重的支撑点，由于肢端感觉减退或消失，无法及时调整步态，极易发生感染及穿透性溃疡。加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓。
1.2血管病变糖尿病容易并发血管病变，如微血管病变、大血管闭塞性疾病和动脉硬化性周围血管疾病，这些病变可使下肢血管狭窄或阻塞，下肢灌流量减少，肢端血循环障碍，局部组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足者可致肢体坏疽。
1.3感染感染是引起糖尿病足的导火索。糖尿病患者抗感染能力低下，神经病变及缺血极易引起局部创伤，继发感染。同时糖尿病患者由于足部麻木，皮肤粗糙干裂，颜色苍白或者暗紫，与一般人比较皮肤容易发炎。任何足部的微小伤害都可引起溃疡或感染，严重者甚至需要截肢。
2糖尿病足的分级
常用的分级方法为Wagner分级法 [1]：
0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。
1级：表面溃疡，临床上无感染。
2级：较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染。
3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。
4级：局限性坏疽。
5级：全足坏疽。
3糖尿病足的预防
中医曰"上医治未病"，对于糖尿病足，预防尤为重要。蒋琪霞等研究结果显示，早期干预尤其是高危者可使足溃疡发生率由干预前38.89％降至6.88％
3.1 预防性宣传教育是减少糖尿病足发生率的首要措施，其目的在于增加患者足保护意识和技巧。医务人员应运用多种方式进行多次教育，以使患者学会如何识别可能存在的足部问题和如何处理这些问题，并且注意评估患者是否明白所教内容，是否有意识地行动起来，是否具有足够的自我保护技巧等。
3.2 积极控制血糖，说服病人戒烟 。 发生足溃疡的危险性及足溃疡的发展均与血糖密切相关。郑会珍等研究表明：空腹血糖控制在8.3mmol/L以下则很少发生糖尿病性神经病变及下肢血管病变。足溃疡的预防教育应从早期指导病人控制和监测血糖开始，嘱其严格遵医嘱服药，合理饮食，控制总热量，适度运动，防治低血糖。同时要说服病人戒烟，防止因吸烟导致血管收缩而进一步促进足溃疡的发生。
3.3足部防护，减少受伤和感染的危险因素。每天检查足，包括足趾间，如果患者本人不能自行检查，需请他人予以帮助（如果视力受损，糖尿病患者不应自行检查足部）；定期洗脚，仔细擦干，特别是足趾间；水温通常低于３７℃；不要用加热器或暖水瓶暖脚；避免赤足在室内外行走或赤足穿鞋；不应用化学试剂或膏药去除角化组织或胼胝；每天检查鞋的内部；不要穿过紧，边缘粗糙和接缝不平的鞋；对于干燥皮肤应使用润滑油和护肤软膏，但不能在足趾间使用；每天更换袜子；穿接缝向外或没有接缝的袜子，不要穿过紧的袜子或长袜；平直地剪指甲；应由专业人员修剪角化组织和胼胝；患者应定期让医务人员检查足，如果出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员。
3.4 选择合适的鞋袜 鞋袜不当是足溃疡的主要原因。室内和室外均应使用合适的鞋袜，应选择轻巧柔软，前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳，同时还应能调整以适应生物力学改变或畸形，这对于预防溃疡非常重要。没有丧失保护性感觉的患者，可以自行选择鞋，但是有神经病变和/或缺血病变的患者，尤其是存在足部畸形的，在选择鞋时应给予特别关注，鞋不能太紧或太松，鞋的内部应比足大1-2㎝，内部的宽度应与锗趾关节处足的高度一致，而高度应使足趾有一定空间，应在患者站立时，最好是晚上检查鞋是否合适。如果由于足部畸形感觉太紧或存在足部受压的表现（如：充血、胼胝、溃疡），患者应到特殊制鞋处寻求帮助，包括鞋垫和矫形器。
3.5 改善足部血液循环
3.5.1 长期坚持适宜的有规律的体育运动能增强体质，改善心、肺功能，改善微循环系统的血液循环，促进新陈代谢，可预防或延缓糖尿病微血管病变的发生和发展，所以糖尿病患者应经常从事温和的运动。
3.5.2 按摩足部可以改善微循环并可经常观察足背动脉搏动、弹性及皮肤温度，每日早、中、晚各一次，每次30分钟，动作轻柔，由远端向近端逐渐按摩，可以改善足部血液循环。
3.5.3 对血管原因引起的糖尿病足可采用毕格尔氏运动法[1]，或采用毛巾包裹热水袋温暖脚部5分钟。
3.5.4 老年病人下肢血液循环不良者，除告知注意保暖外，还应指导其做足部运动，方法：平卧，抬高患肢45°，维持2分钟，足下垂2分钟，平放2-5分钟，反复5-10次，足部及脚趾向上、下、内、外运动10-20次，约10分钟，早、晚各一次。
4糖尿病足的护理
4.1积极控制血糖。从健康教育、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗和血糖监测五个方面综合防治糖尿病，积极配合医生，遵循有效、平稳的原则控制血糖，力争达到空腹血糖＜6.1mmol/l,餐后2小时血糖＜9.0mmol/l,糖化血红蛋白＜6.5℅。
4.2减轻足部压力。解除体重对足部的负荷是促进溃疡愈合的第一步，也是最重要的一步。建议患者多卧床休息，若不能卧床休息，患者需要选择合适的鞋具，合适的鞋具是减少外伤溃疡和截肢的主要因素。
4.3足部护理
4.3.1观察皮肤表象 每日检查足部，坚持每日检查足部皮肤有无水疱、擦伤、裂口，局部皮肤是否有红肿及皮肤色泽及温度，足背动脉的搏动和弹性，若皮肤温度降低肢端变凉，皮肤逐渐变白，或由暗红转为暗紫色，甚至黑色，足背动脉搏动逐渐减弱或消失，提示局部缺血缺氧严重，容易出现溃疡并形成坏疽，应立即通知医生，尽快处理
4.3.2皮肤水疱的处理糖尿病性水疱病是诱发肢端坏疽的危险因素，好发于四肢末端及循环不良的部位，处理不当易合并感染，可用1：5000高锰酸钾液泡脚，每日3次，不超过一周，保持水疱部清洁，对紧张性水疱避免切开，可在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。对于小水疱一般不需抽液，可给予无菌纱布包扎，微循环改善后可自行吸收，水疱干枯后形成的痂皮，利用其保护作用可预防感染，任其自行脱落，切勿剥脱。
4.3.3伤口处理 足部一旦受伤，应尽快就诊检查，就诊前可用中性肥皂液彻底清洗受伤处，然后用无菌纱布覆盖，避免使用碘酒，紫药水等强烈刺激性消毒剂，不可贴胶布，也不可自己剔除异物或进行小手术等，以免加重损伤。已经感染的创面，单纯用传统的清创术加雷夫奴尔纱布湿敷或凡士林油纱外敷效果不理想，应采用科学的方法，对局部渗液做细菌培养或药敏试验，根据结果选用抗生素，一般全身静脉滴注抗生素，局部生理盐水１０ml加敏感抗生素加胰岛素8u混合液浸湿敷料敷于创面，每日用注射器抽上述混合液将纱布滴湿2-3次，在肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用。对有感染的伤口，首先进行清创处理，清除坏死组织应以不损伤正常组织或不出血为宜，对坏死组织过多的创面要采取"蚕食法"，即少量多次清创，对于合并有化脓性感染的创面，可用封闭式全创面持续负压引流，此方法效果好，创面愈合快。
4.4防治并发症 治疗糖尿病和防止糖尿病足的同时也要积极治疗眼睛、肾脏等并发症。每半年检查眼底和肾功能，尿常规等，发现异常情况及时就诊，做到自身疾病心中有数，延缓并发症的发生。
5小结
目前糖尿病患者的发病率呈上升趋势，糖尿病足的群体也逐渐扩大，对家庭和社会的危害日益增加。医护人员在对糖尿病患者的治疗和护理中，应重视和强化糖尿病足的预防护理知识教育，增强患者对糖尿病足的认识和对足部的保护意识，早期采取针对性预防护理措施，以防止糖尿病足的发生，同时应加强糖尿病足的护理，促进疾病康复，降低截肢率，提高患者生活质量。
参考文献
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[Ｍ].第４版.北京：人民卫生出版社，2006：417-425.
[2]黄少微，陈永松，黄建英，等.糖尿病足的危险因素分析及护理干预对策[Ｊ]．中国基层医药，2004,2(11)：242.
[3]沈岚，佟盛艳，陈黎.糖尿病足的护理[J].国际护理学杂志,2007,26(11)：1177
【关键词】糖尿病糖尿病足护理
据统计,在我国糖尿病患病率为0.9-14.5％[2],美国糖尿病患者每年因足及相关问题入院者高达20％,因糖尿病而截肢者占所有非外伤性截肢的50％,65岁以上的糖尿病患者截肢率高达10％。关于糖尿病足的治疗目前尚无公认的特效方法，各种治疗方法均处于研究、探索阶段,因此早期预防、早发现，有效护理对预防糖尿病足的发生及预后有着重要意义。
1糖尿病足的发生机制
大量研究表明，糖尿病足的发生是内因和外因反复作用的结果 [3],其中外周血管病变致局部缺血,感觉、运动神经病变致感觉障碍和足部变形及合并感染是形成糖尿病足部溃疡最重要的原因。
1.1神经病变神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足的基础。肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，同时周围神经病变常引起肢端感觉异常或丧失，致使患足不能感知外来伤痛并作出正确的保护性反应而容易受伤。神经病变还可引起小肌肉萎缩，使足形成爪状趾等畸形，局部骨负重增加成为足底负重的支撑点，由于肢端感觉减退或消失，无法及时调整步态，极易发生感染及穿透性溃疡。加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓。
1.2血管病变糖尿病容易并发血管病变，如微血管病变、大血管闭塞性疾病和动脉硬化性周围血管疾病，这些病变可使下肢血管狭窄或阻塞，下肢灌流量减少，肢端血循环障碍，局部组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足者可致肢体坏疽。
1.3感染感染是引起糖尿病足的导火索。糖尿病患者抗感染能力低下，神经病变及缺血极易引起局部创伤，继发感染。同时糖尿病患者由于足部麻木，皮肤粗糙干裂，颜色苍白或者暗紫，与一般人比较皮肤容易发炎。任何足部的微小伤害都可引起溃疡或感染，严重者甚至需要截肢。
2糖尿病足的分级
常用的分级方法为Wagner分级法 [1]：
0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。
1级：表面溃疡，临床上无感染。
2级：较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染。
3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。
4级：局限性坏疽。
5级：全足坏疽。
3糖尿病足的预防
中医曰"上医治未病"，对于糖尿病足，预防尤为重要。蒋琪霞等研究结果显示，早期干预尤其是高危者可使足溃疡发生率由干预前38.89％降至6.88％
3.1 预防性宣传教育是减少糖尿病足发生率的首要措施，其目的在于增加患者足保护意识和技巧。医务人员应运用多种方式进行多次教育，以使患者学会如何识别可能存在的足部问题和如何处理这些问题，并且注意评估患者是否明白所教内容，是否有意识地行动起来，是否具有足够的自我保护技巧等。
3.2 积极控制血糖，说服病人戒烟 。 发生足溃疡的危险性及足溃疡的发展均与血糖密切相关。郑会珍等研究表明：空腹血糖控制在8.3mmol/L以下则很少发生糖尿病性神经病变及下肢血管病变。足溃疡的预防教育应从早期指导病人控制和监测血糖开始，嘱其严格遵医嘱服药，合理饮食，控制总热量，适度运动，防治低血糖。同时要说服病人戒烟，防止因吸烟导致血管收缩而进一步促进足溃疡的发生。
3.3足部防护，减少受伤和感染的危险因素。每天检查足，包括足趾间，如果患者本人不能自行检查，需请他人予以帮助（如果视力受损，糖尿病患者不应自行检查足部）；定期洗脚，仔细擦干，特别是足趾间；水温通常低于３７℃；不要用加热器或暖水瓶暖脚；避免赤足在室内外行走或赤足穿鞋；不应用化学试剂或膏药去除角化组织或胼胝；每天检查鞋的内部；不要穿过紧，边缘粗糙和接缝不平的鞋；对于干燥皮肤应使用润滑油和护肤软膏，但不能在足趾间使用；每天更换袜子；穿接缝向外或没有接缝的袜子，不要穿过紧的袜子或长袜；平直地剪指甲；应由专业人员修剪角化组织和胼胝；患者应定期让医务人员检查足，如果出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员。
3.4 选择合适的鞋袜 鞋袜不当是足溃疡的主要原因。室内和室外均应使用合适的鞋袜，应选择轻巧柔软，前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳，同时还应能调整以适应生物力学改变或畸形，这对于预防溃疡非常重要。没有丧失保护性感觉的患者，可以自行选择鞋，但是有神经病变和/或缺血病变的患者，尤其是存在足部畸形的，在选择鞋时应给予特别关注，鞋不能太紧或太松，鞋的内部应比足大1-2㎝，内部的宽度应与锗趾关节处足的高度一致，而高度应使足趾有一定空间，应在患者站立时，最好是晚上检查鞋是否合适。如果由于足部畸形感觉太紧或存在足部受压的表现（如：充血、胼胝、溃疡），患者应到特殊制鞋处寻求帮助，包括鞋垫和矫形器。
3.5 改善足部血液循环
3.5.1 长期坚持适宜的有规律的体育运动能增强体质，改善心、肺功能，改善微循环系统的血液循环，促进新陈代谢，可预防或延缓糖尿病微血管病变的发生和发展，所以糖尿病患者应经常从事温和的运动。
3.5.2 按摩足部可以改善微循环并可经常观察足背动脉搏动、弹性及皮肤温度，每日早、中、晚各一次，每次30分钟，动作轻柔，由远端向近端逐渐按摩，可以改善足部血液循环。
3.5.3 对血管原因引起的糖尿病足可采用毕格尔氏运动法[1]，或采用毛巾包裹热水袋温暖脚部5分钟。
3.5.4 老年病人下肢血液循环不良者，除告知注意保暖外，还应指导其做足部运动，方法：平卧，抬高患肢45°，维持2分钟，足下垂2分钟，平放2-5分钟，反复5-10次，足部及脚趾向上、下、内、外运动10-20次，约10分钟，早、晚各一次。
4糖尿病足的护理
4.1积极控制血糖。从健康教育、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗和血糖监测五个方面综合防治糖尿病，积极配合医生，遵循有效、平稳的原则控制血糖，力争达到空腹血糖＜6.1mmol/l,餐后2小时血糖＜9.0mmol/l,糖化血红蛋白＜6.5℅。
4.2减轻足部压力。解除体重对足部的负荷是促进溃疡愈合的第一步，也是最重要的一步。建议患者多卧床休息，若不能卧床休息，患者需要选择合适的鞋具，合适的鞋具是减少外伤溃疡和截肢的主要因素。
4.3足部护理
4.3.1观察皮肤表象 每日检查足部，坚持每日检查足部皮肤有无水疱、擦伤、裂口，局部皮肤是否有红肿及皮肤色泽及温度，足背动脉的搏动和弹性，若皮肤温度降低肢端变凉，皮肤逐渐变白，或由暗红转为暗紫色，甚至黑色，足背动脉搏动逐渐减弱或消失，提示局部缺血缺氧严重，容易出现溃疡并形成坏疽，应立即通知医生，尽快处理
4.3.2皮肤水疱的处理糖尿病性水疱病是诱发肢端坏疽的危险因素，好发于四肢末端及循环不良的部位，处理不当易合并感染，可用1：5000高锰酸钾液泡脚，每日3次，不超过一周，保持水疱部清洁，对紧张性水疱避免切开，可在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。对于小水疱一般不需抽液，可给予无菌纱布包扎，微循环改善后可自行吸收，水疱干枯后形成的痂皮，利用其保护作用可预防感染，任其自行脱落，切勿剥脱。
4.3.3伤口处理 足部一旦受伤，应尽快就诊检查，就诊前可用中性肥皂液彻底清洗受伤处，然后用无菌纱布覆盖，避免使用碘酒，紫药水等强烈刺激性消毒剂，不可贴胶布，也不可自己剔除异物或进行小手术等，以免加重损伤。已经感染的创面，单纯用传统的清创术加雷夫奴尔纱布湿敷或凡士林油纱外敷效果不理想，应采用科学的方法，对局部渗液做细菌培养或药敏试验，根据结果选用抗生素，一般全身静脉滴注抗生素，局部生理盐水１０ml加敏感抗生素加胰岛素8u混合液浸湿敷料敷于创面，每日用注射器抽上述混合液将纱布滴湿2-3次，在肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用。对有感染的伤口，首先进行清创处理，清除坏死组织应以不损伤正常组织或不出血为宜，对坏死组织过多的创面要采取"蚕食法"，即少量多次清创，对于合并有化脓性感染的创面，可用封闭式全创面持续负压引流，此方法效果好，创面愈合快。
4.4防治并发症 治疗糖尿病和防止糖尿病足的同时也要积极治疗眼睛、肾脏等并发症。每半年检查眼底和肾功能，尿常规等，发现异常情况及时就诊，做到自身疾病心中有数，延缓并发症的发生。
5小结
目前糖尿病患者的发病率呈上升趋势，糖尿病足的群体也逐渐扩大，对家庭和社会的危害日益增加。医护人员在对糖尿病患者的治疗和护理中，应重视和强化糖尿病足的预防护理知识教育，增强患者对糖尿病足的认识和对足部的保护意识，早期采取针对性预防护理措施，以防止糖尿病足的发生，同时应加强糖尿病足的护理，促进疾病康复，降低截肢率，提高患者生活质量。
参考文献
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[Ｍ].第４版.北京：人民卫生出版社，2006：417-425.
[2]黄少微，陈永松，黄建英，等.糖尿病足的危险因素分析及护理干预对策[Ｊ]．中国基层医药，2004,2(11)：242.
[3]沈岚，佟盛艳，陈黎.糖尿病足的护理[J].国际护理学杂志,2007,26(11)：1177