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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.177
病历资料
例1:患者,女,33岁,G4P2A1,因停经38周,下腹不适收入院,既往3年前行剖宫产术,原切口瘢痕处有水肿。手术剔除原耻骨联合上方横行切口,逐层进腹顺利,术中见胎盘附着于原子宫切口的瘢痕处,且上次的子宫的切口愈合呈窗式愈合。临时改子宫体部剖宫产。顺利取女活婴。因其子宫不收缩造成失血过多,行子宫次全切除术,分离膀胱与子宫下段粘连时造成膀胱低损伤,术中及时修补受损膀胱。术后留置尿管72小时,术后14天顺利出院。
例2:患者,女,32岁,G1P0A0,本次自然受孕后因孕29周先兆早产收入院。幼年时换腹壁脓肿,保守治疗后痊愈。孕期有反复尿路感染史,予抗炎治疗后好转。入院后保胎至37周因羊水少行剖宫产术,取脐耻之间下腹纵形切口长约8cm,切开腹直肌前鞘后分离腹直肌,未见腹膜透亮区,分离表面光滑膜状组织后,即可见束状肌纤维,手推耻骨联合下方膀胱内导尿管尿球向上,感觉无助力上界达脐下1cm处,明确该处为膀胱组织,于是决定行绕脐切口向上达脐上4cm向膀胱内注入生理盐水,待膀胱充盈后辨清膀胱上界,见膀胱上方粘连与宫低部,膀胱明显增大,其下方即子宫下段处并无粘连,分离宫低处膀胱子宫之间粘连后,膀胱即向下进入盆腔,常规行子宫下段剖宫产术,术后恢复顺利,7天后出院。
例3:患者,女,30岁,G3P1A1,因停经40周,要求待产入院,既往3年前行剖宫产术,自述术后恢复顺利。入院后行剖宫产术,术中剔除原耻上横切口瘢痕组织,逐层进腹,分离腹直肌后,见腹膜增厚,切口进腹后见少量色清液体流出,考虑为腹水,于子宫下段水平切口后头位顺娩1男活婴,连续锁边缝合子宫下段切口时发现导尿管尿球,确认膀胱损伤,联系泌尿外科医师上台后,发现该患者膀胱后壁均已发生损伤,形成“X”行切口,胎儿经过贯通的膀胱取出,未伤及两侧输卵管开口,行部分膀胱切除术及修补术,术后留置导尿管及耻骨上膀胱造瘘管10天,恢复顺利,术后2周出院。
例4:患者,女,28岁,G4P1A2,因停经39周,下腹痛5小时收入院。既往2年前行剖宫产术,自述术后恢复顺利,入院后行急诊剖宫产术,剔除原耻骨之间纵切口瘢痕组织,逐层进腹顺利,进腹后分离大网膜与子宫下段前壁,向上达近宫体处,分离膀胱子宫返折腹膜后向下分离膀胱,因粘连紧密分离膀胱较困难,下推膀胱约3cm后于膀胱上界上方1cm处切口子宫肌层,头位顺娩女婴,缝合子宫时见子宫切口下缘与膀胱分界不清,于宫腔内钳夹子宫下段组织并向上牵引,同时上推膀胱尿球以分辨膀胱上界,于其上方缝合子宫下段,放置腹腔引流管1根于膀胱子宫返折腹膜处,术后7天顺利出院。
讨论
对于既往有手术史的孕妇,特别是存在腹腔内感染病例,常合并膀胱位置及大小异常,发生损失机会明显增多,如本文第3和第4例,既往均存在剖宫产病史,第2例虽然无手术史,但幼年时曾患腹壁脓肿,推测当时感染已经扩散到腹腔内,导致膀胱与宫低部发生粘连,后随着子宫发育及孕期子宫增大宫低部上移,膀胱底部随之上移,膀胱发生被动性扩张。术中即使在下腹纵切口最上端进腹,仍不能越过膀胱上界,极易发生损伤。因此,对于此类孕妇,应反复询问上次术后恢复情况,孕期有无排尿不适及反复尿路感染病史,必要时术前嘱充盈膀胱行超声检查了解膀胱情况。术中注意分辨膀胱平滑肌组织特征,避免误损伤膀胱,可以适量美兰液体或生理盐水充盈膀胱,待膀胱边界辨认清楚后再行分离。此外,术中游离膀胱应充分,特别是在切口两侧,一方面避免切口延裂累及膀胱,另一方面有利于缝合时辨清子宫口下缘,避免将膀胱后壁缝合导致术后尿瘘。本研究中第4例产妇术中切口子宫下段前膀胱游离不够充分,胎儿娩出后发现子宫下段难以分辨,再行分离则手术困难增加。另外,术中对于膀胱严重粘连者,分离时应操作仔细,层次要清楚,如发现局部组织粗糙,血管较易渗血应考虑层次有误,可能已经达到膀胱肌层,应停止操作,重新辨认周围解剖关系后再行分离。
一旦发生膀胱损伤,处理上首先要明确损伤部位及范围,可以美兰液体充盈膀胱,仔细检查观察有无蓝色液体渗出。术中发现则应争取立即修补,如术后才发现有漏尿,可延长导尿时间至10～14天瘘孔小者可自行闭合如不能自行闭合。一般认为应待3～6个月,水肿及炎症消退后再行修补。
病历资料
例1:患者,女,33岁,G4P2A1,因停经38周,下腹不适收入院,既往3年前行剖宫产术,原切口瘢痕处有水肿。手术剔除原耻骨联合上方横行切口,逐层进腹顺利,术中见胎盘附着于原子宫切口的瘢痕处,且上次的子宫的切口愈合呈窗式愈合。临时改子宫体部剖宫产。顺利取女活婴。因其子宫不收缩造成失血过多,行子宫次全切除术,分离膀胱与子宫下段粘连时造成膀胱低损伤,术中及时修补受损膀胱。术后留置尿管72小时,术后14天顺利出院。
例2:患者,女,32岁,G1P0A0,本次自然受孕后因孕29周先兆早产收入院。幼年时换腹壁脓肿,保守治疗后痊愈。孕期有反复尿路感染史,予抗炎治疗后好转。入院后保胎至37周因羊水少行剖宫产术,取脐耻之间下腹纵形切口长约8cm,切开腹直肌前鞘后分离腹直肌,未见腹膜透亮区,分离表面光滑膜状组织后,即可见束状肌纤维,手推耻骨联合下方膀胱内导尿管尿球向上,感觉无助力上界达脐下1cm处,明确该处为膀胱组织,于是决定行绕脐切口向上达脐上4cm向膀胱内注入生理盐水,待膀胱充盈后辨清膀胱上界,见膀胱上方粘连与宫低部,膀胱明显增大,其下方即子宫下段处并无粘连,分离宫低处膀胱子宫之间粘连后,膀胱即向下进入盆腔,常规行子宫下段剖宫产术,术后恢复顺利,7天后出院。
例3:患者,女,30岁,G3P1A1,因停经40周,要求待产入院,既往3年前行剖宫产术,自述术后恢复顺利。入院后行剖宫产术,术中剔除原耻上横切口瘢痕组织,逐层进腹,分离腹直肌后,见腹膜增厚,切口进腹后见少量色清液体流出,考虑为腹水,于子宫下段水平切口后头位顺娩1男活婴,连续锁边缝合子宫下段切口时发现导尿管尿球,确认膀胱损伤,联系泌尿外科医师上台后,发现该患者膀胱后壁均已发生损伤,形成“X”行切口,胎儿经过贯通的膀胱取出,未伤及两侧输卵管开口,行部分膀胱切除术及修补术,术后留置导尿管及耻骨上膀胱造瘘管10天,恢复顺利,术后2周出院。
例4:患者,女,28岁,G4P1A2,因停经39周,下腹痛5小时收入院。既往2年前行剖宫产术,自述术后恢复顺利,入院后行急诊剖宫产术,剔除原耻骨之间纵切口瘢痕组织,逐层进腹顺利,进腹后分离大网膜与子宫下段前壁,向上达近宫体处,分离膀胱子宫返折腹膜后向下分离膀胱,因粘连紧密分离膀胱较困难,下推膀胱约3cm后于膀胱上界上方1cm处切口子宫肌层,头位顺娩女婴,缝合子宫时见子宫切口下缘与膀胱分界不清,于宫腔内钳夹子宫下段组织并向上牵引,同时上推膀胱尿球以分辨膀胱上界,于其上方缝合子宫下段,放置腹腔引流管1根于膀胱子宫返折腹膜处,术后7天顺利出院。
讨论
对于既往有手术史的孕妇,特别是存在腹腔内感染病例,常合并膀胱位置及大小异常,发生损失机会明显增多,如本文第3和第4例,既往均存在剖宫产病史,第2例虽然无手术史,但幼年时曾患腹壁脓肿,推测当时感染已经扩散到腹腔内,导致膀胱与宫低部发生粘连,后随着子宫发育及孕期子宫增大宫低部上移,膀胱底部随之上移,膀胱发生被动性扩张。术中即使在下腹纵切口最上端进腹,仍不能越过膀胱上界,极易发生损伤。因此,对于此类孕妇,应反复询问上次术后恢复情况,孕期有无排尿不适及反复尿路感染病史,必要时术前嘱充盈膀胱行超声检查了解膀胱情况。术中注意分辨膀胱平滑肌组织特征,避免误损伤膀胱,可以适量美兰液体或生理盐水充盈膀胱,待膀胱边界辨认清楚后再行分离。此外,术中游离膀胱应充分,特别是在切口两侧,一方面避免切口延裂累及膀胱,另一方面有利于缝合时辨清子宫口下缘,避免将膀胱后壁缝合导致术后尿瘘。本研究中第4例产妇术中切口子宫下段前膀胱游离不够充分,胎儿娩出后发现子宫下段难以分辨,再行分离则手术困难增加。另外,术中对于膀胱严重粘连者,分离时应操作仔细,层次要清楚,如发现局部组织粗糙,血管较易渗血应考虑层次有误,可能已经达到膀胱肌层,应停止操作,重新辨认周围解剖关系后再行分离。
一旦发生膀胱损伤,处理上首先要明确损伤部位及范围,可以美兰液体充盈膀胱,仔细检查观察有无蓝色液体渗出。术中发现则应争取立即修补,如术后才发现有漏尿,可延长导尿时间至10～14天瘘孔小者可自行闭合如不能自行闭合。一般认为应待3～6个月,水肿及炎症消退后再行修补。