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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.062
病历资料
收治7例主动脉夹层动脉瘤(ADA)的患者，主动脉夹层动脉瘤(ADA)是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血形成夹层。该病发病凶险，进展快，病死率高，预后严重，临床表现多样。以前有些患者临床上高度怀疑该病，在行MRI检查的过程中猝死在检查室，也有患者检查返回病房后很快猝死，待MRI回报后才证实为ADA。此次7例患者中3例猝死，其中2例入院至死亡时间仅数小时，未能来得及行CT或MRI检查，1例确诊后抢救无效，另外4例均在第一时间即明确了诊断，防止误诊，为进一步治疗争取了时间，经内科保守治疗夹层稳定后出院，挽救了患者生命。
其中1例既往有主动脉夹层动脉瘤病史10余年，曾多次于某院复查病情一直稳定，无胸痛发作，1个月前复诊回来。因“饮酒后突发胸痛半小时”以 “冠心病主动脉夹层动脉瘤”夜间急诊入院。胸痛向后背部放散伴出汗，血压165/95mmHg，心电图显示胸前导联ST段抬高，初步诊断为急性冠脉综合征，主动脉夹层动脉瘤。入院后降压止痛扩冠治疗，反复行心电图检查未见动态演变，考虑主动脉夹层动脉瘤的可能性大，胸痛逐渐缓解。入院3小时后突然出现呼吸困难不能平卧，烦躁，查体BP80/40mmHg，P 120次/分，R 34次/分，Sa 74%，口唇发绀，颈静脉无怒张，左肺呼吸音消失，心音低钝，未闻及心包摩擦音，肝肋下未触及。患者处于休克状态，怀疑夹层动脉瘤破裂或肺栓塞的可能，快速补液升压维持生命体征。急诊行64排螺旋CT提示主动脉夹层动脉瘤破裂出血，破入胸腔及心包中造成心包积液及左侧大量胸腔积液，患者极度烦躁无法行胸穿，于转诊途中突然意识丧失血压下降猝死，考虑为夹层再次出血死亡。
另1例患者因“持续性胸痛伴抽搐1小时”夜间经急诊以“心源性休克”收住入院，由急诊至病房途中再次发生意识丧失四肢抽搐1～2分钟后神志恢复，无二便失禁及肢体活动障碍，血压75/50mmHg，P 110次/分，查体未见明显阳性体征，心电图提示窦性心动过速胸前导联ST段轻度下移。入院后突然出现腿痛难忍，经升压补液治疗血压恢复至正常(100/70mmHg左右)，腿痛减轻，随后出现一过性左侧肢体瘫痪，肌力0级，左侧感觉障碍痛觉消失，双侧巴宾斯基征阳性，约30分钟后感觉运动恢复正常。入院4小时再次出现意识丧失、抽搐，大动脉搏动消失，呼吸停止，进行抢救无效死亡。死亡分析讨论该患者死于主动脉夹层动脉瘤破裂，夹层延至颈动脉(未证实)，造成脑缺血引起神经系统症状，实属罕见。
另外3例患者门诊诊断为“冠心病”，其中1例被误诊为“急性心肌梗死”。由县方医院为行急诊冠脉介入治疗而转入我院，经医生详细询问病史，观察心电图无动态演变心肌酶谱正常排除急性心肌梗死，并出现血尿，考虑为主动脉夹层动脉瘤，行胸部核磁共振证实为该诊断正确，累及肾动脉，Debakey Ⅲ型，避免了误诊，也使患者避免遭受冠脉造影检查的风险。另2例均以持续胸痛伴高血压入院，其中1例安装永久起搏器心电图下壁导联ST段轻度抬高，怀疑急性下壁心梗，剧烈胸痛，急诊行冠脉造影检查，主动脉增宽，前降支近端40%狭窄。反复观察心电图无变化心肌酶谱正常，2例均行CT证实ADA诊断。经内科降压控制心室率保守治疗，病情稳定后出院。
最后2例患者，其中1例于区级医院住院1天，表现为持续性前胸剧痛后转至上腹部，行B超检查提示主动脉增宽胆囊结石转入我科，经急诊医生诊断为“ADA”而收住入院。患者疼痛难忍面色苍白左侧上肢血压180/110mmHg，右上肢血压140/80mmHg，两侧脉搏强弱不等，右上腹压痛，心电图正常，予吗啡止痛硝普钠静点降压治疗后疼痛略缓解，间断入睡。入院后2小时于睡眠中突发抽搐，呼之不应，下颌式呼吸，面色苍白，最初有心音，心动过速，但血压测不出。很快心音消失，呼吸停止，经心肺复苏无效死亡。另1例曾有主动脉夹层动脉瘤病史再发胸痛入院，为Debakey Ⅲ型，治疗后疼痛缓解，因经济困难未能复查MRI，临床症状好转出院。
讨 论
综上所述，ADA临床表现复杂多变，疼痛为本病突出而又特征性的症状。两侧肢体脉搏血压不对称高度怀疑本病。由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状和体征，在心血管系统可见主动脉瓣关闭不全，心肌梗死和心包压塞。夹层压迫脑、脊髓导致神经系统症状，昏迷瘫痪肢体运动功能受损。夹层动脉瘤压迫喉返神经可见声音嘶哑，夹层破入胸腹腔可见胸腹腔积血，破入气管、支气管及食道，导致咯血、呕血。夹层扩展到肠系膜动脉、腹腔动脉，可见肠坏死。夹层扩展到肾动脉，可见腰痛、血尿、急性肾衰。夹层扩展到髂动脉，出现股动脉供血不足，下肢缺血性坏死。临床上及时行心脏彩超CT检查，核磁共振、主动脉造影更是诊断ADA的“金标准”。因此临床医生提高对主动脉夹层动脉瘤的警惕，可早期诊断减少误诊，有效的避免医患纠纷的发生。
病历资料
收治7例主动脉夹层动脉瘤(ADA)的患者，主动脉夹层动脉瘤(ADA)是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血形成夹层。该病发病凶险，进展快，病死率高，预后严重，临床表现多样。以前有些患者临床上高度怀疑该病，在行MRI检查的过程中猝死在检查室，也有患者检查返回病房后很快猝死，待MRI回报后才证实为ADA。此次7例患者中3例猝死，其中2例入院至死亡时间仅数小时，未能来得及行CT或MRI检查，1例确诊后抢救无效，另外4例均在第一时间即明确了诊断，防止误诊，为进一步治疗争取了时间，经内科保守治疗夹层稳定后出院，挽救了患者生命。
其中1例既往有主动脉夹层动脉瘤病史10余年，曾多次于某院复查病情一直稳定，无胸痛发作，1个月前复诊回来。因“饮酒后突发胸痛半小时”以 “冠心病主动脉夹层动脉瘤”夜间急诊入院。胸痛向后背部放散伴出汗，血压165/95mmHg，心电图显示胸前导联ST段抬高，初步诊断为急性冠脉综合征，主动脉夹层动脉瘤。入院后降压止痛扩冠治疗，反复行心电图检查未见动态演变，考虑主动脉夹层动脉瘤的可能性大，胸痛逐渐缓解。入院3小时后突然出现呼吸困难不能平卧，烦躁，查体BP80/40mmHg，P 120次/分，R 34次/分，Sa 74%，口唇发绀，颈静脉无怒张，左肺呼吸音消失，心音低钝，未闻及心包摩擦音，肝肋下未触及。患者处于休克状态，怀疑夹层动脉瘤破裂或肺栓塞的可能，快速补液升压维持生命体征。急诊行64排螺旋CT提示主动脉夹层动脉瘤破裂出血，破入胸腔及心包中造成心包积液及左侧大量胸腔积液，患者极度烦躁无法行胸穿，于转诊途中突然意识丧失血压下降猝死，考虑为夹层再次出血死亡。
另1例患者因“持续性胸痛伴抽搐1小时”夜间经急诊以“心源性休克”收住入院，由急诊至病房途中再次发生意识丧失四肢抽搐1～2分钟后神志恢复，无二便失禁及肢体活动障碍，血压75/50mmHg，P 110次/分，查体未见明显阳性体征，心电图提示窦性心动过速胸前导联ST段轻度下移。入院后突然出现腿痛难忍，经升压补液治疗血压恢复至正常(100/70mmHg左右)，腿痛减轻，随后出现一过性左侧肢体瘫痪，肌力0级，左侧感觉障碍痛觉消失，双侧巴宾斯基征阳性，约30分钟后感觉运动恢复正常。入院4小时再次出现意识丧失、抽搐，大动脉搏动消失，呼吸停止，进行抢救无效死亡。死亡分析讨论该患者死于主动脉夹层动脉瘤破裂，夹层延至颈动脉(未证实)，造成脑缺血引起神经系统症状，实属罕见。
另外3例患者门诊诊断为“冠心病”，其中1例被误诊为“急性心肌梗死”。由县方医院为行急诊冠脉介入治疗而转入我院，经医生详细询问病史，观察心电图无动态演变心肌酶谱正常排除急性心肌梗死，并出现血尿，考虑为主动脉夹层动脉瘤，行胸部核磁共振证实为该诊断正确，累及肾动脉，Debakey Ⅲ型，避免了误诊，也使患者避免遭受冠脉造影检查的风险。另2例均以持续胸痛伴高血压入院，其中1例安装永久起搏器心电图下壁导联ST段轻度抬高，怀疑急性下壁心梗，剧烈胸痛，急诊行冠脉造影检查，主动脉增宽，前降支近端40%狭窄。反复观察心电图无变化心肌酶谱正常，2例均行CT证实ADA诊断。经内科降压控制心室率保守治疗，病情稳定后出院。
最后2例患者，其中1例于区级医院住院1天，表现为持续性前胸剧痛后转至上腹部，行B超检查提示主动脉增宽胆囊结石转入我科，经急诊医生诊断为“ADA”而收住入院。患者疼痛难忍面色苍白左侧上肢血压180/110mmHg，右上肢血压140/80mmHg，两侧脉搏强弱不等，右上腹压痛，心电图正常，予吗啡止痛硝普钠静点降压治疗后疼痛略缓解，间断入睡。入院后2小时于睡眠中突发抽搐，呼之不应，下颌式呼吸，面色苍白，最初有心音，心动过速，但血压测不出。很快心音消失，呼吸停止，经心肺复苏无效死亡。另1例曾有主动脉夹层动脉瘤病史再发胸痛入院，为Debakey Ⅲ型，治疗后疼痛缓解，因经济困难未能复查MRI，临床症状好转出院。
讨 论
综上所述，ADA临床表现复杂多变，疼痛为本病突出而又特征性的症状。两侧肢体脉搏血压不对称高度怀疑本病。由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状和体征，在心血管系统可见主动脉瓣关闭不全，心肌梗死和心包压塞。夹层压迫脑、脊髓导致神经系统症状，昏迷瘫痪肢体运动功能受损。夹层动脉瘤压迫喉返神经可见声音嘶哑，夹层破入胸腹腔可见胸腹腔积血，破入气管、支气管及食道，导致咯血、呕血。夹层扩展到肠系膜动脉、腹腔动脉，可见肠坏死。夹层扩展到肾动脉，可见腰痛、血尿、急性肾衰。夹层扩展到髂动脉，出现股动脉供血不足，下肢缺血性坏死。临床上及时行心脏彩超CT检查，核磁共振、主动脉造影更是诊断ADA的“金标准”。因此临床医生提高对主动脉夹层动脉瘤的警惕，可早期诊断减少误诊，有效的避免医患纠纷的发生。