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摘要：目的 探讨自拟降压方治疗顽固性高血压的临床疗效。方法 将64例顽固性高血压患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组33例和对照组31例，对照组采用西医规范治疗，观察组在此基础上给予口服自拟降压方联合降压方足浴治疗，疗程3月。结果 2组患者的收缩压及舒张压均出现了下降，差異有统计学意义（P<0.05），但下降程度及血压达标率，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者的AngⅡ平均较前下降，差异有统计学意义（P<0.05），但改善程度观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者的Hcy平均较前下降，观察组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者的SAS、SDS、SPIEGEL评分均出现改善，差异有统计学意义（P<0.05），但改善程度，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 自拟降压方能改善焦虑、抑郁情绪，降低Hcy、AngⅡ的水平，达到控制高血压，提高临床疗效。
关键词：疏肝熄风；顽固性高血压；焦虑；抑郁
中图分类号：R544.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）02-0033-03
Clinical Curative Effect 0f Self-made Antihypertensive Prescription on Treatment
of Refractory Hypertension and its Effect on Hcy and AngⅡ
HE Zhi-liang， GAO Jiang-bao， SUN Wu， CHEN Guan-zi
（Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou， 511400， China）
【Abstract】Objective： To study the clinical effect of self-made antihypertensive prescription on the treatment of refractory hypertension. Methods： 64 patients were divided into an observation group （n=33） and a control group （n=31） according to random number table. The control group was given western medicine of standard treatment. The observation group， on the basis of western medicine of the control group， was given oral self-made antihypertensive decoction combined with foot bath treatment. The course was 3 months. Results： The systolic and diastolic blood pressures of the two groups decreased and the difference was significant （P<0.05）， but the degree of decline and blood pressure compliance rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The mean AngⅡof the patients in the two groups was lower than before and the difference was statistically significant（P<0.05）， but the degree of improvement in the observation group was superior to that in the control group， with a significant difference （P<0.05）. The mean Hcy of the two groups decreased than before. The comparison of pre-and-post treatment of the observation group showed the difference was statistically significant （P<0.05）， The comparison of pre-and-post treatment of the control group showed the difference was not statistically significant （P>0.05）. The scores of SAS， SDS and SPIEGEL in the two groups improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）， but the improvement in the observation group was better than that in the control group and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Self-made hypotension prescription can improve anxiety and depression， reduce the levels of Hcy and AngⅡand achieve the goal of controlling hypertension and improving clinical effectiveness. 【Key words】soothing liver to relieve dizziness， refractory hypertension， anxiety， depression
顽固性高血压具有血压水平高，心、脑、肾等靶器官损害严重，心脑血管事件率高，药物疗效差等特點，为目前高血压治疗亟待等解决的难题。研究表明：顽固性高血压患者容易出现不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪；然而不良情绪可诱发加重顽固性高血压，形成恶性循环[1]。本研究组自拟具有疏肝解郁、清肝熄风，安神定志功效的降压方，治疗顽固性高血压，取得较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入组标准：①符合原发性高血压的诊断标准[2]；②符合顽固性高血压的诊断标准：使用合理搭配的三种或三种以上降压药（其中一种为利尿剂），经足量治疗后，血压仍未控制在140/90mmHg以下的高血压患者[3]；③年龄30-60岁的患者；④中医证候诊断符合：《中药新药临床研究指导原则》中肝郁化火、肝风内动的证候标准[4]。排除标准：①继发性高血压患者；②严重心、肝、肾功能衰竭；③有明确精神分裂病史的患者；④使用本治疗方案<20次/月的患者；⑤使用抗焦虑、抑郁药物及其他中医药疗法，影响疗效观察的患者。
1.2 临床资料 收集我院内一科住院部及门诊自2016年1月—2017年9月顽固性高血压的患者64例为研究对象。按随机数字表法分为观察组33例，对照组31例。其中观察组：男20例，女13例；年龄（46.31±5.03）岁；ALT（20.33±2.69）U/L；ALB（38.87±4.12）g/L；CRE（78.19±8.03）umol/L；LDL-C（2.18±0.36）mmol/L；PRO-BNP（203.97±34.12）pg/mL。对照组：男19例，女12例；年龄（47.15±6.44）岁；ALT（18.23±2.57）U/L；ALB（39.17±5.05）g/L；CRE（76.34±9.11）umol/L；LDL-C（2.04±0.33）mol/L；PRO-BNP（187.17±30.76）pg/mL。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法 对照组给予西医规范治疗：根据血压情况，口服硝苯地平控释片（拜新同）30～60 mg，qd，贝那普利（洛丁新）10～20 mg，qd，氢氯噻嗪12.5～25 mg，qd，必要时联合美托洛尔25～50 mg，bid，疗程为3月。
观察组在对照组基上，给予口服自拟降压方：柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，钩藤10 g（后下），天麻10 g，怀牛膝10 g，夏枯草10 g，吴茱萸10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，牡蛎30 g（先煎），远志10 g。上方加清水800 mL，煎煮至200 mL，口服，1剂/日；余药渣加水3000 mL，煎煮30 min后，去渣倒入足浴盆，待水温降至37-40℃时，双足浸泡在药液中30 min，每晚睡前治疗1次，疗程为3月。
1.4 观察指标 治疗前后的血压，并统计血压达标率（血压<140/90mmHg为达标，达标率=达标例数/n×100%）。完成焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、SPIEGEL睡眠量表评分（将6个维度：入睡时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、总睡眠时间、醒后感觉，按0、1、3、5、7五个等级评分，各项累计得分为SPIEGEL总分，分数越高，睡眠质量越差），检测血Hcy、AngⅡ的水平。
1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，进行数据统计分析。计数资料（以率表示），进行卡方检验；等级资料，进行秩和检验；计量资料（以均数±标准差表示），进行t检验；当P<0.05示为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者血压情况比较（表1） 2组患者的收缩压及舒张压均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，观察组的血压下降更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的血压达标率为81.82%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者焦虑、抑郁及睡眠情况比较（表2） 2组患者治疗后SAS、SDS及SPIEGEL评分均出现了下降，差异有统计学意义，均P<0.05，但下降程度观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 2组Hcy、AngⅡ水平比较 2组患者的Hcy平均较前下降，观察组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者的AngⅡ平均较前下降，差异有统计学意义（P<0.05），但改善程度观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
顽固性高血压多以“头晕、目眩、头痛、步伐不稳、乏力、耳鸣”等为主要表现，当属于中医“头痛”、“眩晕”病范畴。基于《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”的病机理论。结合临床表现特点，顽固性高血压与肝风密切相关，治疗应从肝论治。《素问-阴阳应象大论》曰：“肝在志为怒”、“怒伤肝”，情志失调及过极可导致肝气郁滞，气郁化火，肝火内扰，心神不宁，甚则肝风内动而出现头晕、目眩、步伐不稳等表现。故本研究组针对本病机特点，自拟具有疏肝解郁、清肝熄风，安神定志的降压方治疗顽固性高血压。方中柴胡、白芍合用，以补养肝血，条达肝气，白芍可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。钩藤甘寒，清热平肝，熄风止痉；天麻柔润，平肝熄风，通络止痛，二药伍用，相得益彰，清热平肝熄风，通络止痛。怀牛膝、夏枯草、吴茱萸合用降气疏肝，引血下行，下火降逆。酸枣仁、柏子仁合用养心阴，益肝血，清肝胆虚热而宁心安神；牡蛎性寒而重，敛阴清热，潜阳镇惊，远志散郁化痰，宁心安神。全方共凑疏肝解郁、清肝熄风，安神定志之功。临床研究表明：以四逆散为基础的疏肝解郁法及以天麻钩藤饮为基础的平肝熄风法均具有较好的降压效果[5-6]。现代药理研究发现：柴胡及其复方制剂可通过调节单胺类等神经递质、大脑海马细胞活性、脑源性神经营养因子及其信号通路及内分泌功能等机制达到抗抑郁的作用[7]。钩藤提取物钩藤碱能促进高血压大鼠中叶素的表达及与RAMPs、CRLR受体的结合，扩张血压，降低血压[8]。天麻提取物天麻多糖可调节血管内皮功能，抑制AngⅡ等缩血管物质的表达；同时能减少多巴胺的分泌，具有抗焦虑，降低血压的作用[9]。本研究观察组的血压下降程度及血压达标率均显著优于对照组，差异有统计学意义，与上述研究结果基本相符。 足部是足三陰、三阳经交会的地方，足踝以下有60余个穴位，与脏腑功能及气血运行有着密切关系。其中足底涌泉穴，为足少阴肾经之井穴，刺激涌泉穴具有“引火下行，熄风潜阳、镇静安神”的作用。临床研究表明刺激涌泉穴能通过调节人体神经内分泌系统，改善睡眠治疗，改善血压[10]。足浴通过水温、药液局部刺激及经皮吸收，能调节脏腑气血阴阳平衡。现代临床表明：足浴能缓解肌肉及血管痉挛，扩张血管，改善血液循环；通过神经内分泌调节以及阻断RASS系统的过度激活等机制达到降压效果[11]。
顽固性高血压患者，随着病程的延长，症状的持续，药物的增多，费用的增加，很容易发生焦虑、抑郁。本研究2组患者的SAS及SDS评分均异常升高，根据根据精神疾病评定标准：SAS评分>50分为重度焦虑，SDS评分50-59分为轻度抑郁评定[12]。2组患者均存在重度焦虑、轻度抑郁症。研究表明：高血压与焦虑、抑郁等不良情绪密切相关。高血压可导致焦虑抑郁的发生，焦虑抑郁情绪可诱发及加重高血压，两者互为因果，形成恶性循环[1]。Hamer等发现：焦虑抑郁程度与收缩压SBP存在弱线性关系[13]。其中焦虑、抑郁情绪影响顽固性高血压可能与以下机制有关：一、研究表明：焦虑、抑郁的程度与同型半胱氨酸（Hcy）水平呈正相关。同型半胱氨酸水平的升高可能为焦虑抑郁影响高血压的重要中间过程。同型半胱氨酸是甲硫氨酸循环蛋氨酸代谢的重要中间产物，目前已作为心血管疾病的独立危险因素。其可引起血管内皮的损伤，纤维组织积聚，弹性纤维的破坏、紊乱，间质纤维的增加而导致血管壁僵硬，此改变与高血压血管病变特点相符[14]。二、焦虑抑郁等不良情绪可过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致AngⅡ异常升高及顽固性高血压。临床研究证实：降压药物联合抗焦虑抑郁药物及心理干预治疗能更好的控制血压，减少降压药物的用量[15]。本研究结果显示：观察组SAS、SDS评价及Hcy、AngⅡ水平的改善程度均优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。
综上所述，通过口服自拟降压方联合降压方足浴治疗顽固性高血压，能改善焦虑、抑郁情绪及睡眠质量，降低Hcy及AngⅡ的水平，有效控制顽固性高血压，提高临床疗效。
参考文献：
[1]李婷，段书.焦虑抑郁与高血压研究进展[J].医学与哲学，2012，33（5）：47-49.
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[6]郭威，郭炜，刘颖.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型原发性高血压随机对照试验的系统评价[J].山东中医杂志，2013，32（11），794-796.
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[8]汪江涛，丁伯平，柏松，陈莉，黄帧桧.钩藤碱对肾性高血压大鼠心肌中叶素及其受体表达的影响[J].中成药，2013，33（5）：623-624.
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[15]Greeuage M.Kulaksizoglu B，Cilingiroglu M.et a1.The role of anxiety and Emotional stress as a risk factor in treatment-resistant hepertension[J].Curr Atheroscler Rep，2011，13（2）：129-131.
关键词：疏肝熄风；顽固性高血压；焦虑；抑郁
中图分类号：R544.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）02-0033-03
Clinical Curative Effect 0f Self-made Antihypertensive Prescription on Treatment
of Refractory Hypertension and its Effect on Hcy and AngⅡ
HE Zhi-liang， GAO Jiang-bao， SUN Wu， CHEN Guan-zi
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【Abstract】Objective： To study the clinical effect of self-made antihypertensive prescription on the treatment of refractory hypertension. Methods： 64 patients were divided into an observation group （n=33） and a control group （n=31） according to random number table. The control group was given western medicine of standard treatment. The observation group， on the basis of western medicine of the control group， was given oral self-made antihypertensive decoction combined with foot bath treatment. The course was 3 months. Results： The systolic and diastolic blood pressures of the two groups decreased and the difference was significant （P<0.05）， but the degree of decline and blood pressure compliance rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The mean AngⅡof the patients in the two groups was lower than before and the difference was statistically significant（P<0.05）， but the degree of improvement in the observation group was superior to that in the control group， with a significant difference （P<0.05）. The mean Hcy of the two groups decreased than before. The comparison of pre-and-post treatment of the observation group showed the difference was statistically significant （P<0.05）， The comparison of pre-and-post treatment of the control group showed the difference was not statistically significant （P>0.05）. The scores of SAS， SDS and SPIEGEL in the two groups improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）， but the improvement in the observation group was better than that in the control group and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Self-made hypotension prescription can improve anxiety and depression， reduce the levels of Hcy and AngⅡand achieve the goal of controlling hypertension and improving clinical effectiveness. 【Key words】soothing liver to relieve dizziness， refractory hypertension， anxiety， depression
顽固性高血压具有血压水平高，心、脑、肾等靶器官损害严重，心脑血管事件率高，药物疗效差等特點，为目前高血压治疗亟待等解决的难题。研究表明：顽固性高血压患者容易出现不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪；然而不良情绪可诱发加重顽固性高血压，形成恶性循环[1]。本研究组自拟具有疏肝解郁、清肝熄风，安神定志功效的降压方，治疗顽固性高血压，取得较好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入组标准：①符合原发性高血压的诊断标准[2]；②符合顽固性高血压的诊断标准：使用合理搭配的三种或三种以上降压药（其中一种为利尿剂），经足量治疗后，血压仍未控制在140/90mmHg以下的高血压患者[3]；③年龄30-60岁的患者；④中医证候诊断符合：《中药新药临床研究指导原则》中肝郁化火、肝风内动的证候标准[4]。排除标准：①继发性高血压患者；②严重心、肝、肾功能衰竭；③有明确精神分裂病史的患者；④使用本治疗方案<20次/月的患者；⑤使用抗焦虑、抑郁药物及其他中医药疗法，影响疗效观察的患者。
1.2 临床资料 收集我院内一科住院部及门诊自2016年1月—2017年9月顽固性高血压的患者64例为研究对象。按随机数字表法分为观察组33例，对照组31例。其中观察组：男20例，女13例；年龄（46.31±5.03）岁；ALT（20.33±2.69）U/L；ALB（38.87±4.12）g/L；CRE（78.19±8.03）umol/L；LDL-C（2.18±0.36）mmol/L；PRO-BNP（203.97±34.12）pg/mL。对照组：男19例，女12例；年龄（47.15±6.44）岁；ALT（18.23±2.57）U/L；ALB（39.17±5.05）g/L；CRE（76.34±9.11）umol/L；LDL-C（2.04±0.33）mol/L；PRO-BNP（187.17±30.76）pg/mL。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法 对照组给予西医规范治疗：根据血压情况，口服硝苯地平控释片（拜新同）30～60 mg，qd，贝那普利（洛丁新）10～20 mg，qd，氢氯噻嗪12.5～25 mg，qd，必要时联合美托洛尔25～50 mg，bid，疗程为3月。
观察组在对照组基上，给予口服自拟降压方：柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，钩藤10 g（后下），天麻10 g，怀牛膝10 g，夏枯草10 g，吴茱萸10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，牡蛎30 g（先煎），远志10 g。上方加清水800 mL，煎煮至200 mL，口服，1剂/日；余药渣加水3000 mL，煎煮30 min后，去渣倒入足浴盆，待水温降至37-40℃时，双足浸泡在药液中30 min，每晚睡前治疗1次，疗程为3月。
1.4 观察指标 治疗前后的血压，并统计血压达标率（血压<140/90mmHg为达标，达标率=达标例数/n×100%）。完成焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、SPIEGEL睡眠量表评分（将6个维度：入睡时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、总睡眠时间、醒后感觉，按0、1、3、5、7五个等级评分，各项累计得分为SPIEGEL总分，分数越高，睡眠质量越差），检测血Hcy、AngⅡ的水平。
1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，进行数据统计分析。计数资料（以率表示），进行卡方检验；等级资料，进行秩和检验；计量资料（以均数±标准差表示），进行t检验；当P<0.05示为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者血压情况比较（表1） 2组患者的收缩压及舒张压均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，观察组的血压下降更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的血压达标率为81.82%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 2组患者焦虑、抑郁及睡眠情况比较（表2） 2组患者治疗后SAS、SDS及SPIEGEL评分均出现了下降，差异有统计学意义，均P<0.05，但下降程度观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 2组Hcy、AngⅡ水平比较 2组患者的Hcy平均较前下降，观察组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者的AngⅡ平均较前下降，差异有统计学意义（P<0.05），但改善程度观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
顽固性高血压多以“头晕、目眩、头痛、步伐不稳、乏力、耳鸣”等为主要表现，当属于中医“头痛”、“眩晕”病范畴。基于《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”的病机理论。结合临床表现特点，顽固性高血压与肝风密切相关，治疗应从肝论治。《素问-阴阳应象大论》曰：“肝在志为怒”、“怒伤肝”，情志失调及过极可导致肝气郁滞，气郁化火，肝火内扰，心神不宁，甚则肝风内动而出现头晕、目眩、步伐不稳等表现。故本研究组针对本病机特点，自拟具有疏肝解郁、清肝熄风，安神定志的降压方治疗顽固性高血压。方中柴胡、白芍合用，以补养肝血，条达肝气，白芍可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。钩藤甘寒，清热平肝，熄风止痉；天麻柔润，平肝熄风，通络止痛，二药伍用，相得益彰，清热平肝熄风，通络止痛。怀牛膝、夏枯草、吴茱萸合用降气疏肝，引血下行，下火降逆。酸枣仁、柏子仁合用养心阴，益肝血，清肝胆虚热而宁心安神；牡蛎性寒而重，敛阴清热，潜阳镇惊，远志散郁化痰，宁心安神。全方共凑疏肝解郁、清肝熄风，安神定志之功。临床研究表明：以四逆散为基础的疏肝解郁法及以天麻钩藤饮为基础的平肝熄风法均具有较好的降压效果[5-6]。现代药理研究发现：柴胡及其复方制剂可通过调节单胺类等神经递质、大脑海马细胞活性、脑源性神经营养因子及其信号通路及内分泌功能等机制达到抗抑郁的作用[7]。钩藤提取物钩藤碱能促进高血压大鼠中叶素的表达及与RAMPs、CRLR受体的结合，扩张血压，降低血压[8]。天麻提取物天麻多糖可调节血管内皮功能，抑制AngⅡ等缩血管物质的表达；同时能减少多巴胺的分泌，具有抗焦虑，降低血压的作用[9]。本研究观察组的血压下降程度及血压达标率均显著优于对照组，差异有统计学意义，与上述研究结果基本相符。 足部是足三陰、三阳经交会的地方，足踝以下有60余个穴位，与脏腑功能及气血运行有着密切关系。其中足底涌泉穴，为足少阴肾经之井穴，刺激涌泉穴具有“引火下行，熄风潜阳、镇静安神”的作用。临床研究表明刺激涌泉穴能通过调节人体神经内分泌系统，改善睡眠治疗，改善血压[10]。足浴通过水温、药液局部刺激及经皮吸收，能调节脏腑气血阴阳平衡。现代临床表明：足浴能缓解肌肉及血管痉挛，扩张血管，改善血液循环；通过神经内分泌调节以及阻断RASS系统的过度激活等机制达到降压效果[11]。
顽固性高血压患者，随着病程的延长，症状的持续，药物的增多，费用的增加，很容易发生焦虑、抑郁。本研究2组患者的SAS及SDS评分均异常升高，根据根据精神疾病评定标准：SAS评分>50分为重度焦虑，SDS评分50-59分为轻度抑郁评定[12]。2组患者均存在重度焦虑、轻度抑郁症。研究表明：高血压与焦虑、抑郁等不良情绪密切相关。高血压可导致焦虑抑郁的发生，焦虑抑郁情绪可诱发及加重高血压，两者互为因果，形成恶性循环[1]。Hamer等发现：焦虑抑郁程度与收缩压SBP存在弱线性关系[13]。其中焦虑、抑郁情绪影响顽固性高血压可能与以下机制有关：一、研究表明：焦虑、抑郁的程度与同型半胱氨酸（Hcy）水平呈正相关。同型半胱氨酸水平的升高可能为焦虑抑郁影响高血压的重要中间过程。同型半胱氨酸是甲硫氨酸循环蛋氨酸代谢的重要中间产物，目前已作为心血管疾病的独立危险因素。其可引起血管内皮的损伤，纤维组织积聚，弹性纤维的破坏、紊乱，间质纤维的增加而导致血管壁僵硬，此改变与高血压血管病变特点相符[14]。二、焦虑抑郁等不良情绪可过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致AngⅡ异常升高及顽固性高血压。临床研究证实：降压药物联合抗焦虑抑郁药物及心理干预治疗能更好的控制血压，减少降压药物的用量[15]。本研究结果显示：观察组SAS、SDS评价及Hcy、AngⅡ水平的改善程度均优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。
综上所述，通过口服自拟降压方联合降压方足浴治疗顽固性高血压，能改善焦虑、抑郁情绪及睡眠质量，降低Hcy及AngⅡ的水平，有效控制顽固性高血压，提高临床疗效。
参考文献：
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