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【摘要】目的探讨分析经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）联合手术切除治疗肝细胞癌破裂出血的临床效果。方法对我院2003年2月——2013年2月收治的80例肝癌破裂出血患者的临床资料进行回顾性分析。其中TACE治疗58例，手术切除22例，TACE后再手术切除25例。结果80例肝癌劈裂出血患者中，58例患者经TACE治疗后，休克得到及时纠正，生命体征较快稳定，复查CT结果显示肿瘤缩小。其中25例TACE治疗1个月后，行二期肿瘤切除术，AFP均正常或下降，治疗效果较好。22例一期手术者，3例手术后死亡，13例发生腹腔肿瘤移植转移。结论TACE可减少肿瘤不可切除者的剖腹探查止血手术、有效治疗肝癌破裂出血、提高肿瘤的切除率。TACE联合手术切除可显著降低肿瘤的腹腔种植转移率（P<0.05）。
【关键词】经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）；肝切除术、肝细胞癌（HCC）；破裂出血；临床分析
肝癌破裂出血病情凶险，患者会很快发生失血性休克，使治疗十分棘手。现将2003年2月至2013年2月我院收治的80例肝癌破裂出血患者的临床资料和治疗效果进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1临床资料80例患者中，男71例，女9例，年龄30-64岁，平均46.4岁。有乙肝病史者71例，乙丙两型肝炎重叠感染3例。全组均为急诊入院，患者全身湿冷、面色苍白、腹胀、腹痛、腹肌紧张、腹穿抽出不凝血、压痛反跳痛。血压在40-90mmHg（1mmHg=0.133kPa）间波动。血红单边5.6-9g/L，红细胞2.15-3.02×1012/L。
1.2方法①22例患者纠正休克后行急症一期手术切除。3例患者行肝Ⅳ段切除，13例行肝左外叶切除，6例行肝Ⅵ段切除。②58例患者因病情危急、肿瘤巨大急诊或肝内肿瘤多发行TACE治疗。采用改良Seldinger法穿刺右侧的股动脉，行肝动脉、腹腔动脉干超选造影，了解肝内肿瘤及肝脏血供情况。部分出血量大额病例，发现造影剂外溢。全部采用超微导管超选至肿瘤的供血血管，采用化疗药物的乳化剂和碘甘油栓塞肿瘤。化疗药物主要为阿奇霉素类、奥沙利铂、氟尿嘧啶及丝裂霉素等。主要瘤体化疗栓塞完毕后，行经微导管超选造影，若显示破裂口无造影剂外溢及瘤体无血供，则结束主要瘤体治疗。若有血供，则可采用明胶还秒颗粒进行追加栓塞，部分患者需用弹簧栓闭塞相应的肝动脉分支。重复造影，确认破裂口无造影剂外溢及瘤体无血供。栓塞肝内转移灶，余肝飘洒少量的栓塞剂，便于复查CT时，发现小的转移灶。③58例TACE治疗者有25例术后3-4周复查达到肿瘤切除标准，TACE手术后1个月，行二期手术切除。其中9例行右半肝切除术，3例行左半肝联合尾状叶切除、门静脉主干癌栓取出，3例行左半肝切除联合Ⅷ段肝癌射频消融，9例行肝左外叶切除。所有二期手术切除患者均于手术后1个月行预防性或巩固性TACE治疗。尚未达到肿瘤切除标准的病例认为AFP定量和肿瘤是否存在血供情况不定期的反复行TACE治疗。
1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件。临床资料采用Fisher及卡方检验。P<0.05，则认为差异具有统计学意义。
2结果
2.158例经TACE治疗后休克得到及时纠正，生命体征很快得到稳定。栓塞止血成功率为100%，无死亡病例。58例复查CT，肿瘤均缩小，有25例达到肿瘤切除标准。33例患者不能手术切除，反复行TACE治疗，其中TACE治疗2次33例，3次22例，4次15例，5次9例，6次3例，存活最长这至今已118个月。
2.222例一期手术切除患者中，3例手术后死于、心跳骤停、循环功能衰竭。22例中手术后3个月内，13例患者发生腹腔肿瘤种植转移。TACE手术后3个月内，行二期手术切除者25例，其中有3例发生腹腔肿瘤种植转移，无手术死亡。肝癌破裂出血二期手术切除术后，腹腔肿瘤种植率（12.00%）显著低于仪器手术切除率（68.42%）（P<0.05）。
2.322例一期手术切除标本与25例二期手术切除标本术后，两者病理诊断均为肝细胞癌伴出血坏死。
3讨论
肝癌破裂出血的出血量大、发病突然、患者迅速出现休克，是一种死亡率高的急腹症。肝癌破裂出血发生率约3-15%，预后差，死亡率达50-80%。由于病情凶险，需临床医师能迅速作出判断。合理治疗方法的选择，不仅可挽救患者的生命，而且可达到治疗的目的。传统的治疗方法是纠正休克后，立即剖腹探查，若肿瘤可切除，则切除肿瘤，若肿瘤不能切除，则填塞止血或修补，或行肝动脉结扎手术等。随着放射介入医学的迅速发展，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗肝癌破裂出血的临床价值已得到广泛的认可[1]。陈孝平等[2]认为，手术前估计不能达到根治肝癌，应先选择TACE治疗。TACE不仅可迅速的控制出血，而且还可阻断肿瘤供血管，从而抑制肝癌的生长，同时还可发现有无癌灶中心或有无其他转移，为进一步的治疗提供诊断依据。一些急诊来院时病情危重经急诊TACE治疗后全身情况明显好转者和巨大肿瘤经TACE治疗后体积明显缩小者，有望达到可切除标准，二期手术切除率较急诊手术切除率高。急诊TACE较急诊手术明显具有优势，其止血效果好，术后肝功能恢复快、输血量少和平均住院天数短[3-8]。对于病危患者及术前确定切除困难的患者，首先应开率TACE治疗，可避免盲目开腹探查手术。不仅对于病情危急的患者及手术前确定困难的病例，对于所有此类的患者，均应首选TACE治疗，待病情稳定，检查资料详尽后，再决定下一步的治疗措施。
参考文献
[1]Kadalayil L，Benini R，Pallan L，et al.A simple prognostic scoring system for patients receiving transarterial embolisation for hepatocellular cancer[J].Ann Oncol，2013.
[2]陈孝平，张万广.进一步提高中晚期肝癌的治疗效果[J].临床外科杂志，2008，16（9）：577-578.
[3]李军，余小舫，鲍世韵，等.肝癌破裂出血三种治疗方式疗效的比较[J].临床外科杂志，2002，10（3）：174-175.
[4]梁文钊，靳仓正.急诊肝动脉栓塞治疗中、晚期肝癌破裂出血的疗效分析[J].当代医学，2011（30）：43-45.
[5]张德胜，于长鹿，何以一，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[Z].中国北京，2009.2.
[6]辜斌，魏小英，况圣佳，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[J].介入放射学杂志，2007（07）：489-490.
[7]赵英，谢晓东，王朝华，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[J].放射学实践，2006（07）：726-728.
[8]李健，代云龙，朱洪连，等.急症肝动脉栓塞在抢救肝癌破裂出血时的临床应用[J].临床医学，2004（01）：23-24.
【关键词】经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）；肝切除术、肝细胞癌（HCC）；破裂出血；临床分析
肝癌破裂出血病情凶险，患者会很快发生失血性休克，使治疗十分棘手。现将2003年2月至2013年2月我院收治的80例肝癌破裂出血患者的临床资料和治疗效果进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1临床资料80例患者中，男71例，女9例，年龄30-64岁，平均46.4岁。有乙肝病史者71例，乙丙两型肝炎重叠感染3例。全组均为急诊入院，患者全身湿冷、面色苍白、腹胀、腹痛、腹肌紧张、腹穿抽出不凝血、压痛反跳痛。血压在40-90mmHg（1mmHg=0.133kPa）间波动。血红单边5.6-9g/L，红细胞2.15-3.02×1012/L。
1.2方法①22例患者纠正休克后行急症一期手术切除。3例患者行肝Ⅳ段切除，13例行肝左外叶切除，6例行肝Ⅵ段切除。②58例患者因病情危急、肿瘤巨大急诊或肝内肿瘤多发行TACE治疗。采用改良Seldinger法穿刺右侧的股动脉，行肝动脉、腹腔动脉干超选造影，了解肝内肿瘤及肝脏血供情况。部分出血量大额病例，发现造影剂外溢。全部采用超微导管超选至肿瘤的供血血管，采用化疗药物的乳化剂和碘甘油栓塞肿瘤。化疗药物主要为阿奇霉素类、奥沙利铂、氟尿嘧啶及丝裂霉素等。主要瘤体化疗栓塞完毕后，行经微导管超选造影，若显示破裂口无造影剂外溢及瘤体无血供，则结束主要瘤体治疗。若有血供，则可采用明胶还秒颗粒进行追加栓塞，部分患者需用弹簧栓闭塞相应的肝动脉分支。重复造影，确认破裂口无造影剂外溢及瘤体无血供。栓塞肝内转移灶，余肝飘洒少量的栓塞剂，便于复查CT时，发现小的转移灶。③58例TACE治疗者有25例术后3-4周复查达到肿瘤切除标准，TACE手术后1个月，行二期手术切除。其中9例行右半肝切除术，3例行左半肝联合尾状叶切除、门静脉主干癌栓取出，3例行左半肝切除联合Ⅷ段肝癌射频消融，9例行肝左外叶切除。所有二期手术切除患者均于手术后1个月行预防性或巩固性TACE治疗。尚未达到肿瘤切除标准的病例认为AFP定量和肿瘤是否存在血供情况不定期的反复行TACE治疗。
1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件。临床资料采用Fisher及卡方检验。P<0.05，则认为差异具有统计学意义。
2结果
2.158例经TACE治疗后休克得到及时纠正，生命体征很快得到稳定。栓塞止血成功率为100%，无死亡病例。58例复查CT，肿瘤均缩小，有25例达到肿瘤切除标准。33例患者不能手术切除，反复行TACE治疗，其中TACE治疗2次33例，3次22例，4次15例，5次9例，6次3例，存活最长这至今已118个月。
2.222例一期手术切除患者中，3例手术后死于、心跳骤停、循环功能衰竭。22例中手术后3个月内，13例患者发生腹腔肿瘤种植转移。TACE手术后3个月内，行二期手术切除者25例，其中有3例发生腹腔肿瘤种植转移，无手术死亡。肝癌破裂出血二期手术切除术后，腹腔肿瘤种植率（12.00%）显著低于仪器手术切除率（68.42%）（P<0.05）。
2.322例一期手术切除标本与25例二期手术切除标本术后，两者病理诊断均为肝细胞癌伴出血坏死。
3讨论
肝癌破裂出血的出血量大、发病突然、患者迅速出现休克，是一种死亡率高的急腹症。肝癌破裂出血发生率约3-15%，预后差，死亡率达50-80%。由于病情凶险，需临床医师能迅速作出判断。合理治疗方法的选择，不仅可挽救患者的生命，而且可达到治疗的目的。传统的治疗方法是纠正休克后，立即剖腹探查，若肿瘤可切除，则切除肿瘤，若肿瘤不能切除，则填塞止血或修补，或行肝动脉结扎手术等。随着放射介入医学的迅速发展，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗肝癌破裂出血的临床价值已得到广泛的认可[1]。陈孝平等[2]认为，手术前估计不能达到根治肝癌，应先选择TACE治疗。TACE不仅可迅速的控制出血，而且还可阻断肿瘤供血管，从而抑制肝癌的生长，同时还可发现有无癌灶中心或有无其他转移，为进一步的治疗提供诊断依据。一些急诊来院时病情危重经急诊TACE治疗后全身情况明显好转者和巨大肿瘤经TACE治疗后体积明显缩小者，有望达到可切除标准，二期手术切除率较急诊手术切除率高。急诊TACE较急诊手术明显具有优势，其止血效果好，术后肝功能恢复快、输血量少和平均住院天数短[3-8]。对于病危患者及术前确定切除困难的患者，首先应开率TACE治疗，可避免盲目开腹探查手术。不仅对于病情危急的患者及手术前确定困难的病例，对于所有此类的患者，均应首选TACE治疗，待病情稳定，检查资料详尽后，再决定下一步的治疗措施。
参考文献
[1]Kadalayil L，Benini R，Pallan L，et al.A simple prognostic scoring system for patients receiving transarterial embolisation for hepatocellular cancer[J].Ann Oncol，2013.
[2]陈孝平，张万广.进一步提高中晚期肝癌的治疗效果[J].临床外科杂志，2008，16（9）：577-578.
[3]李军，余小舫，鲍世韵，等.肝癌破裂出血三种治疗方式疗效的比较[J].临床外科杂志，2002，10（3）：174-175.
[4]梁文钊，靳仓正.急诊肝动脉栓塞治疗中、晚期肝癌破裂出血的疗效分析[J].当代医学，2011（30）：43-45.
[5]张德胜，于长鹿，何以一，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[Z].中国北京，2009.2.
[6]辜斌，魏小英，况圣佳，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[J].介入放射学杂志，2007（07）：489-490.
[7]赵英，谢晓东，王朝华，等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血[J].放射学实践，2006（07）：726-728.
[8]李健，代云龙，朱洪连，等.急症肝动脉栓塞在抢救肝癌破裂出血时的临床应用[J].临床医学，2004（01）：23-24.